劉洪鋒

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外三科，河南 南陽(yáng) 473000)

內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)目前廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的治療，在膽胰疾病的微創(chuàng)治療中占有重要的地位，其有效性已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致肯定。但EST破壞了Oddi括約肌，存在著結(jié)石復(fù)發(fā)、穿孔、誘發(fā)急性胰腺炎及逆行性膽道感染等并發(fā)癥。如何減少EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)日益受到專(zhuān)家學(xué)者的重視[1]。本研究探討膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)高危因素，針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取積極的預(yù)防措施，最大限度降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2013年1月至2015年1月收治的140例膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者均采用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。隨訪18個(gè)月，將其中20例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)患者作為復(fù)發(fā)組，其中男8例，女12例，年齡45～85歲，平均年齡(68.3±6.2)歲；平均病程(6.2±1.1)月；膽總管結(jié)石家族史7例，有肝炎病史6例；將其中120例未復(fù)發(fā)患者作為未復(fù)發(fā)組，其中男51例，女69例，年齡48～82歲，平均年齡(69.7±5.1)歲；平均病程(5.6±1.5)月；膽總管結(jié)石家族史21例，有肝炎病史23例；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI或磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)檢查明確診斷；(2)既往無(wú)腹部手術(shù)史；(3)肝外膽管最大結(jié)石直徑<20 mm；(4)排除膽囊急性發(fā)作、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者、膽道腫瘤、Mirrizi綜合征及合并妊娠等；(5)心肺肝腎凝血功能?chē)?yán)重不全者；(6)無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽訂手術(shù)治療知情同意書(shū)。隨訪截止日期為2016年6月。

1.2 方法

手術(shù)分兩步，首先進(jìn)行十二指腸鏡進(jìn)行取石，術(shù)前準(zhǔn)備包括禁食6～8 h，術(shù)前談話簽字、碘過(guò)敏試驗(yàn)、建立靜脈通路；術(shù)前15 min常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，采用局部咽喉部麻醉，并給予肌肉注射哌替啶注射液50 mg。靜脈推注地西泮注射液10 mg、654-2注射液10 mg。操作在放射科透視下完成，事先將器械設(shè)備準(zhǔn)備到位(包括電子十二指腸內(nèi)窺鏡及主機(jī)、醫(yī)學(xué)影像圖文管理系統(tǒng)及高頻電燒裝置等)；患者取俯臥位，面部朝向術(shù)者，十二指腸鏡自口腔進(jìn)入，依次觀察食管胃十二指腸有無(wú)潰瘍及占位病變，于十二指腸第二部觀察十二指腸乳頭情況，自十二指腸鏡的工作通道置入十二指腸乳頭切開(kāi)刀，透視下進(jìn)行乳突插管，提示插管成功后進(jìn)行造影，觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，根據(jù)具體情況采用不同治理措施。如肝外膽管結(jié)石直徑在10 mm以下，自工作通道伸入乳頭柱狀氣囊導(dǎo)管進(jìn)行充分乳頭擴(kuò)張，用取石網(wǎng)藍(lán)進(jìn)行取石。通常取石遵循先小后大、先下后上的原則；如肝外膽管結(jié)石直徑在10 mm以上，需要進(jìn)行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)(EST)取石；在十二指腸乳頭11～12點(diǎn)方向，沿膽管軸線方向“拉鏈?zhǔn)健笨焖偾虚_(kāi)。切口的長(zhǎng)度參照乳頭切開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)《ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用》指南，需要根據(jù)膽管壺腹段的長(zhǎng)短及結(jié)石大小決定，一般切開(kāi)8～10 mm；釆用氣囊取石、網(wǎng)籃取石及碎石網(wǎng)籃碎石等方法進(jìn)行取石操作。取石完成后常規(guī)進(jìn)行球囊封堵造影證實(shí)已取凈結(jié)石。術(shù)畢常規(guī)放置鼻膽管引流。術(shù)后1～3 d動(dòng)態(tài)觀察血尿淀粉酶，若淀粉酶正常，鼻膽管可以考慮拔除。ERCP術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組按性別、年齡、膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管結(jié)石家族史、膽總管直徑、肝炎病史、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、十二指腸乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)后鼻膽管留置時(shí)間、是否碎石、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后膽道積氣、膽總管結(jié)石直徑、病程等指標(biāo)進(jìn)行比較，其中膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后膽道積氣、膽總管結(jié)石直徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、高膽固醇血癥、乳頭旁憩室、合并膽管炎、體重指數(shù)、術(shù)后膽道積氣、膽總管結(jié)石直徑等指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件的logistic回歸分析，結(jié)果顯示膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、乳頭旁憩室、合并膽管炎及術(shù)后膽道積氣是術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討論

膽石病是普外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石。近年來(lái)，隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。對(duì)于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療主要有兩種方法，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)治療不需要特殊的器械，在基層醫(yī)院展開(kāi)比較廣泛。但隨著技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)鏡器械設(shè)備的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)治療膽石病優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn)，也得到患者的認(rèn)可[2-3]。目前常用微創(chuàng)治療方法包括腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石、十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合取石及十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡“三鏡”聯(lián)合取石。每種治療方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，需要結(jié)合患者不同病情選擇最佳方案。

本研究采用十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合取石治療膽囊結(jié)石和肝外膽管結(jié)石獲得滿意療效，其優(yōu)勢(shì)在于不需要放置T管，病人易于接受；術(shù)后恢復(fù)快；對(duì)腹腔內(nèi)臟器官干擾小；切口感染液化概率小；但存在膽囊結(jié)石脫落入膽總管的危險(xiǎn)。本研究隨訪18月，其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率約14%，與相關(guān)報(bào)道一致[4-5]。

影響膽總管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素很多。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為[6-7]，EST術(shù)后十二指腸與膽道屏障作用被打破，膽總管的內(nèi)壓也隨之下降，當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高時(shí)，腸內(nèi)的氣體及消化液進(jìn)入膽道，進(jìn)入膽道的氣體可以影響到膽汁的排泄，腸道菌群很容易在膽道內(nèi)定植，被認(rèn)為是引起結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素。合并十二指腸乳頭周?chē)一颊咭彩侵匾绊懸蛩豙8]。憩室內(nèi)食物殘?jiān)锶菀卒罅?導(dǎo)致細(xì)菌滋生。而憩室及其周?chē)M織炎癥刺激不僅影響膽汁的正常排泄，而且不同程度影響乳頭括約肌的正常功能，使得膽汁在膽管內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng),膽汁濃縮，從而誘發(fā)結(jié)石的形成。另外，膽管結(jié)石術(shù)后膽管往往處于病理性擴(kuò)張狀態(tài)，擴(kuò)張的膽管增加了膽汁在膽管內(nèi)的潴留促使結(jié)石復(fù)發(fā)。還有研究者認(rèn)為，術(shù)前肝外膽管結(jié)石的數(shù)量越多越容易引起結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)石數(shù)量越多預(yù)示著患者膽汁代謝異常，當(dāng)膽汁中某些成分達(dá)到“過(guò)飽和”時(shí)，膽汁析出大量的膽石微粒，這些微粒沉積后即形成結(jié)石[9]。

本研究結(jié)果顯示，膽總管結(jié)石的數(shù)量、膽總管直徑、乳頭旁憩室、合并膽管炎及術(shù)后膽道積氣是術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與相關(guān)研究結(jié)果[7]一致。根據(jù)本研究結(jié)果并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果[10-11]，以下措施可預(yù)防或減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)，我們的體會(huì)是：首先，為避免膽囊結(jié)石脫落至膽總管，十二指腸鏡后盡早實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，我們通常在1周內(nèi)實(shí)施。其次，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管并進(jìn)行鼻膽管沖洗，不僅可以避免膽汁淤積、膽道感染的發(fā)生，而且也可避免膽泥樣結(jié)石和微小結(jié)石的殘留。再次，針對(duì)高危因素患者，術(shù)后密切隨訪，有助于早發(fā)現(xiàn)早治療。最后，術(shù)后患者常規(guī)給予口服利膽藥物(如膽寧片)，對(duì)預(yù)防結(jié)石的形成可能有一定的作用。

總之，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。探討術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取積極有效的預(yù)防措施，最大限度降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率。對(duì)于存在以上危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后需要定期復(fù)查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，有助于降低治療難度及避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 兩鏡聯(lián)合治療后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素非條件logistic回歸分析

[1] MU H，GAO J，KONG Q，et al.Prognostic factors and postoperative recurrence of calculus following small-incision sphincterotomy with papillary balloon dilation for the treatment of intractable choledocholithiasis：A 72-month follow-up study[J].Dig Dis Sci，2015，60(7)：2144-2149.

[2] 皮勇，尚紅玲，王宏博.比較EST與開(kāi)腹取石對(duì)膽總管結(jié)石患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(2)：300-303.

[3] 李仁寶，尹志強(qiáng).經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)對(duì)膽胰疾病的診治效果研究[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(3)：545-547.

[4] LANGERTH A，SANDBLOM G，KARLSON BM.Long-term risk for acute pancreatitis，cholangitis，and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy:a population-based study[J].Endoscopy，2015，47(12):1132-1136.

[5] 賴(lài)曉偉.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[D].上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)，2015.

[6] 王子愷，楊云生，孫剛.應(yīng)重視膽總管結(jié)石EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014(40)：3124-3126.

[7] UCHIDA N，HAMAYA S，TATSUTA M，et al.Extracorporeal abdominal massage may help prevent recurrent bile duct stones after endoscopic sphincterotomy[J].Endosc Int Open，2016，4(8)：E870-E873.

[8] OLIVEIRA-CUNHA M，DENNISON AR，GARCEA G.Late complications after endoscopic sphincterotomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26(1)：1-5.

[9] 孟環(huán).ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].肝膽外科雜志，2015，23(3)：203-206.

[10] ERSOZ G，TURAN I，TEKIN F，et al.Nonradiation ERCP with endoscopic biliary sphincterotomy plus papillary balloon dilation for the treatment of choledocholithiasis during pregnancy[J].Surg Endosc，2016，30(1)：222-228.

[11] NAVANEETHAN U，KONJETI R，LOURDUSAMY V，et al.Precut sphincterotomy：efficacy for ductal access and the risk of adverse events[J].Gastrointest Endosc，2015，81(4)：924-931.