陶然， 蔣艷， 程薇

衛(wèi)生總費(fèi)用作為國際通行指標(biāo)，被認(rèn)為是了解一個國家衛(wèi)生狀況的有效途徑之一[1]。但衛(wèi)生總費(fèi)用在反映衛(wèi)生狀況時(shí)有一個突出的問題——時(shí)間上的滯后性，每年的衛(wèi)生總費(fèi)用情況要到第二年底或第三年年初才能發(fā)布，這就嚴(yán)重影響了政府衛(wèi)生決策的及時(shí)有效性，對政府衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)意義降低[2]。本研究通過分析北京市2000—2014年衛(wèi)生總費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，采用簡便可行的方法對2015—2020年衛(wèi)生總費(fèi)用情況進(jìn)行預(yù)測，并根據(jù)預(yù)測結(jié)果對北京市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進(jìn)行指導(dǎo)，有效避免了衛(wèi)生總費(fèi)用信息發(fā)布滯后性對政府決策的影響，為促進(jìn)本區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)良好發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于北京市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站以及北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒發(fā)布的北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源和機(jī)構(gòu)流向數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1年平均增長速度預(yù)測法目前用于總費(fèi)用預(yù)測的方法主要有灰色GM(1，1)模型、ARIMA模型、VAR模型、主成分神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型等，這些方法在應(yīng)用時(shí)存在的問題主要是預(yù)測預(yù)報(bào)精度不高以及技術(shù)復(fù)雜、不能經(jīng)常重復(fù)使用等[3]。本研究選擇年平均增長速度方法對衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測，該預(yù)測方法簡單易操作，不需要套用復(fù)雜模型，可進(jìn)行重復(fù)預(yù)測，能有效避免復(fù)雜模型應(yīng)用時(shí)造成的誤差。以2000—2010年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為歷史數(shù)據(jù)，其年平均增長速度為15.85%，預(yù)測2011—2015年全國衛(wèi)生總費(fèi)用值情況(表1)，將預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，年平均增長速度預(yù)測的偏差率在5%以下，具有較高精度。由此可見，年平均預(yù)測方法簡便易行、預(yù)測精度高，因此，選用年均增速法對北京市衛(wèi)生總費(fèi)用情況進(jìn)行預(yù)測。

表1 2011—2015年衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測結(jié)果

1.2.2來源法衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源法是根據(jù)衛(wèi)生資金的籌集渠道與籌集方式，收集衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)，核算全社會衛(wèi)生總費(fèi)用。它反映一個國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)，為開展衛(wèi)生服務(wù)活動從全社會籌集的衛(wèi)生資金總額，以及衛(wèi)生籌資模式的主要特征和衛(wèi)生籌資的公平合理性。

1.2.3機(jī)構(gòu)法機(jī)構(gòu)法是從機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，核算一個國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)，從全社會籌集到的衛(wèi)生資金在各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分配，用以分析和評價(jià)衛(wèi)生資源配置的合理性[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 來源法預(yù)測結(jié)果

2.1.1北京市衛(wèi)生總費(fèi)用總體情況預(yù)測結(jié)果由2000—2014年歷史數(shù)據(jù)分析可得，14年來，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資總額、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年平均增長速度分別為17.50%、18.96%、21.00%、11.18%，用來預(yù)測2015—2020年的北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)。見表2。

由表2預(yù)測結(jié)果可得，2015—2020年，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)中，社會衛(wèi)生支出占比仍舊最高，2019年將超過2 000億元，且占比有繼續(xù)升高趨勢，在2020年將高達(dá)66.58%，社會衛(wèi)生支出會成為北京市衛(wèi)生總費(fèi)用最大籌資來源。同時(shí)，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出將持續(xù)占比最低，且呈下降趨勢，2020年占比將低于15%。

表2 2015—2020年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用總體情況預(yù)測結(jié)果 億元，%

2.1.2城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)預(yù)測結(jié)果由歷史數(shù)據(jù)分析可得，14年來，北京市人均城鎮(zhèn)個人衛(wèi)生支出和人均農(nóng)村個人衛(wèi)生支出的年平均增長速度分別為7.90%和11.63%。因此，以7.90%和11.63%的增速來預(yù)測2015—2020年的北京市城鄉(xiāng)居民個人衛(wèi)生支出。見表3。

由預(yù)測結(jié)果分析，2015—2017年人均農(nóng)村個人衛(wèi)生支出低于人均城市個人衛(wèi)生支出，說明前幾年農(nóng)村就醫(yī)支出低于城市，對農(nóng)村投入已見成效。但由于人均農(nóng)村個人衛(wèi)生支出增速高于城鎮(zhèn)，導(dǎo)致2018—2020年人均農(nóng)村個人衛(wèi)生支出高于人均城市個人衛(wèi)生支出。由此可見，雖然目前農(nóng)村人均個人衛(wèi)生支出較城市居民更少，并不代表對農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用投入可以松懈。由國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)可得，2015年，北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入52 859元，同比增長8.9%；農(nóng)村居民人均可支配收入20 569元，同比增長9.0%。從2015年的預(yù)測結(jié)果來看，城鎮(zhèn)居民個人衛(wèi)生支出占可支配收入的3.0%，農(nóng)村居民個人衛(wèi)生支出占可支配收入的7.0%，農(nóng)村居民的就醫(yī)壓力仍舊高于城鎮(zhèn)居民。

2.2 機(jī)構(gòu)法預(yù)測結(jié)果

2.2.1衛(wèi)生總費(fèi)用整體流向預(yù)測結(jié)果由歷史數(shù)據(jù)分析可得，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用流向醫(yī)院費(fèi)用、門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用、藥品及其他醫(yī)用品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用、衛(wèi)生行政費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用、其他衛(wèi)生費(fèi)用2000—2014年的年平均增長速度分別為18.50%、18.17%、6.43%、22.25%、17.01%、29.36%、18.88%，以此分別預(yù)測流向各機(jī)構(gòu)的費(fèi)用可得表4及表5。

表3 2015—2020年北京市城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)預(yù)測結(jié)果 元

對各機(jī)構(gòu)流向進(jìn)行預(yù)測可得，醫(yī)院仍將是衛(wèi)生總費(fèi)用的最大流向，但流向醫(yī)院衛(wèi)生總費(fèi)用占比呈下降趨勢，2018年將降到70%以下。而門診機(jī)構(gòu)和公衛(wèi)機(jī)構(gòu)分得的衛(wèi)生總費(fèi)用較小，且占比呈下降趨勢。同時(shí)流向藥品零售機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生總費(fèi)用占比呈上升趨勢。

表4 2015—2020年北京市各機(jī)構(gòu)衛(wèi)生總費(fèi)用流向預(yù)測結(jié)果 億元

表5 2015—2020年北京市各機(jī)構(gòu)衛(wèi)生總費(fèi)用流向占比預(yù)測結(jié)果 %

2.2.2醫(yī)院費(fèi)用流向預(yù)測結(jié)果由歷史數(shù)據(jù)分析，北京市醫(yī)院費(fèi)用流向醫(yī)院總費(fèi)用、城市醫(yī)院、縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、其他醫(yī)院費(fèi)用2000—2014年的年平均增長速度分別為18.17%、17.45%、19.96%、31.08%、-27.25%，預(yù)測醫(yī)院流向可得表6。

對醫(yī)院費(fèi)用流向進(jìn)行預(yù)測分析，城市醫(yī)院仍將是衛(wèi)生總費(fèi)用最大流向，仍將承擔(dān)較大的醫(yī)療責(zé)任，由目前北京市實(shí)行的三級診療方案來看，醫(yī)院承擔(dān)主要醫(yī)療任務(wù)以及疑難雜癥的治療，應(yīng)該分得較多的衛(wèi)生總費(fèi)用，但為緩解醫(yī)院就醫(yī)壓力，現(xiàn)采取分診措施，如果不加大對基層機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)的投入，很難達(dá)到分診目的。城市醫(yī)院衛(wèi)生費(fèi)用占比持續(xù)下降，而縣醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比呈上升趨勢，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上升速度較快，說明未來分級診療將進(jìn)一步完善。

表6 2015—2020年北京市醫(yī)院費(fèi)用流向預(yù)測結(jié)果 億元，%

3 討論與建議

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，是在一個特定范圍內(nèi)，根據(jù)本地區(qū)發(fā)展情況來確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展方向、模式與目標(biāo)，合理配置衛(wèi)生資源、布局衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，維持供需平衡，促進(jìn)區(qū)域發(fā)展[6-8]。北京市作為我國首都，在擁有豐富衛(wèi)生資源的同時(shí)，承擔(dān)著本地區(qū)乃至全國的就醫(yī)需求，因此對于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求更高。根據(jù)北京市衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測結(jié)果在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)注意以下問題。

3.1 北京市衛(wèi)生籌資總額增長較快，存在一定籌資壓力

由預(yù)測結(jié)果可得，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用總額在2018年將超過3億元，是2012年的3倍，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長應(yīng)與社會經(jīng)濟(jì)水平協(xié)調(diào)發(fā)展。按照目前衛(wèi)生總費(fèi)用發(fā)展水平來看，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為2.69，即北京地區(qū)生產(chǎn)總值每增長1%，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用就增長2.69%，衛(wèi)生總費(fèi)用增長較快，遠(yuǎn)超過了北京市GDP 6.5%左右的增速。而國內(nèi)外比較一致的看法是衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)在1.1～1.3之間是比較合理的增長，但北京市衛(wèi)生總費(fèi)用的增速都是GDP的兩倍以上。由此看來，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用增長過快，全社會衛(wèi)生籌資存在相當(dāng)大的壓力。

對此一方面應(yīng)控制衛(wèi)生總費(fèi)用的過快增長，拓寬籌資渠道，多方籌資；另一方面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)良好發(fā)展，增加城鄉(xiāng)居民可支配收入。同時(shí)在北京市衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資總額、籌資結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)配置均已達(dá)到較為合理水平情況下，若要達(dá)到“全民覆蓋”的要求，在保持現(xiàn)有投入水平的基礎(chǔ)上，應(yīng)提高衛(wèi)生資金的利用效率和公平性，以降低衛(wèi)生的籌資風(fēng)險(xiǎn)，使衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2 北京市籌資結(jié)構(gòu)有所改善，但仍需加大政府投入力度

世界衛(wèi)生組織提出，只有當(dāng)個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降到衛(wèi)生總費(fèi)用的15%～20%時(shí)，經(jīng)濟(jì)困難和貧窮發(fā)生的機(jī)會才能降低到可以忽略的水平，由預(yù)測結(jié)果可以得出，北京市個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比2015年以后降到20%以下，籌資結(jié)構(gòu)趨于良好。分析個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比下降的原因，除籌資結(jié)構(gòu)趨于良好外還可能：第一是替代性下降，即由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的增加，社會保險(xiǎn)增長替代了個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的增長，報(bào)銷比例的增長導(dǎo)致個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例的下降；第二是分母的增大，導(dǎo)致了占比的下降，即衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長速度(17.50%)，高于個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的增長速度(11.18%)，總費(fèi)用與個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的彈性系數(shù)為1.57，即個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出每增長1%，衛(wèi)生總費(fèi)用的總額增長1.57%，衛(wèi)生總費(fèi)用總額的快速增長降低了個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比。同時(shí)值得注意的是，2015—2020年，政府衛(wèi)生支出占比雖也呈上升趨勢，但增長較為緩慢，目前北京市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資機(jī)構(gòu)的優(yōu)化主要得益于社會衛(wèi)生支出占比的增加，但受就業(yè)人口數(shù)量變化的影響，北京市衛(wèi)生籌資中社會支出部分的增長空間和持續(xù)穩(wěn)定性均有限。

為避免個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比反彈，在未來的衛(wèi)生籌資中，一方面，醫(yī)療費(fèi)用控制是必須的，另一方面，政府仍需加大對衛(wèi)生的投入，保持政府衛(wèi)生支出增長快于財(cái)政整體支出水平的增長，減輕社會和個人籌資的壓力[9]。

3.3 農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)增長過快，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展

雖然目前農(nóng)村個人衛(wèi)生支出低于城鎮(zhèn)，但由于人均農(nóng)村個人衛(wèi)生支出增速高于城鎮(zhèn)，導(dǎo)致2018年以后人均農(nóng)村個人衛(wèi)生支出高于城市個人衛(wèi)生支出，同時(shí)由于農(nóng)村人均可支配收入低于城鎮(zhèn)，農(nóng)村個人衛(wèi)生支出占可支配收入比例高于城鎮(zhèn)，由預(yù)測結(jié)果得出，2015年城鄉(xiāng)個人衛(wèi)生支出占可支配收入的比例分別為3.0%和7.0%，農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍將高于城鎮(zhèn)。因此，未來關(guān)注的重點(diǎn)仍將放在農(nóng)村，注意控制人均農(nóng)村個人衛(wèi)生支出過快增長，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療，提高新農(nóng)合報(bào)銷比例，加大衛(wèi)生總費(fèi)用向農(nóng)村傾斜力度。

3.4 加大公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入，注意控制藥品零售機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)總費(fèi)用的過快增長

流向醫(yī)院的費(fèi)用所占比重最高，但增速較緩，所占比重呈下降趨勢；公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未來幾年總費(fèi)用占比仍較小，應(yīng)注意加大對公共衛(wèi)生的投入；流向藥品及其他醫(yī)用品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長較快，所占比重上升明顯；流向行政醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的費(fèi)用所占比重不高，但費(fèi)用增長明顯。

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)保健工作，對整個社會健康水平的提高起著源頭和基礎(chǔ)的作用，未來幾年總費(fèi)用占比仍較小，應(yīng)注意加大對公共衛(wèi)生的傾斜力度，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成，在北京市新一輪醫(yī)改中適當(dāng)加大對公共衛(wèi)生事業(yè)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重視力度。同時(shí)，流向藥品零售機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的總費(fèi)用增長較快，占比持續(xù)上升，這些機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用的增加會導(dǎo)致藥品費(fèi)增加和行政冗余形成，在進(jìn)行區(qū)域規(guī)劃時(shí)應(yīng)注意控制其過快增長。

3.5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入力度加大，有利于分級診療格局的形成

未來三級診療格局將進(jìn)一步完善，縣醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得的衛(wèi)生總費(fèi)用占比持續(xù)上升，意味著基層醫(yī)療體系逐步發(fā)展完善，機(jī)制逐步健全，將承擔(dān)更多的醫(yī)療責(zé)任，有利于緩解城市醫(yī)院就醫(yī)壓力，讓不同癥狀患者得到妥善治療[10]。在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)注意三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間衛(wèi)生費(fèi)用的合理劃分，既要保證城市醫(yī)院有足夠費(fèi)用完成對疑難雜癥的研究和治療，又要保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有充足資金改善就醫(yī)環(huán)境和診療水平，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，做到“大病去醫(yī)院，小病在社區(qū)”。

綜上，由北京市衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測結(jié)果可知，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用增長迅速，社會各界對健康較為重視，籌資結(jié)構(gòu)日趨合理。但在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)應(yīng)加大政府投入力度，降低城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)衛(wèi)生總費(fèi)用在機(jī)構(gòu)間合理分配，注重縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展。

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