倪澤敏， 曾云， 李燦， 劉淑運(yùn)， 肖啟旺， 王齊

鉛的用途非常廣泛，但排放在環(huán)境中的鉛不易降解，構(gòu)成了人體的眾多鉛暴露機(jī)會(huì)。絕大部分(90%以上)被人體攝入和吸收的鉛儲(chǔ)存于骨骼，其清除速率慢，半衰期可達(dá)數(shù)十年。女性妊娠可刺激骨骼鉛重吸收速率加快，可能導(dǎo)致孕婦血鉛升高，對(duì)胎兒及孕婦均有潛在的健康威脅。從5 μg/dL開始，血鉛每升高5 μg/dL，孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)提高0.9倍[1]。大量研究證實(shí)，胎兒先天鉛暴露對(duì)兒童后天認(rèn)知行為和智力發(fā)育也具有不良影響，可能造成嬰幼兒發(fā)育遲緩、智商下降和行為問題。目前，美國(guó)一些州衛(wèi)生署和美國(guó)CDC制定和發(fā)布了女性妊娠期血鉛篩查工作指南，以指導(dǎo)婦幼保健機(jī)構(gòu)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以及其他公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員開展孕婦血鉛篩查和后續(xù)管理干預(yù)。而在中國(guó)，孕婦鉛暴露十分頻繁，卻尚缺乏契合我國(guó)國(guó)情的女性妊娠期血鉛篩查指導(dǎo)原則和技術(shù)應(yīng)用方案?；诖?，本研究選取武漢市妊娠期女性作為調(diào)查對(duì)象，了解女性妊娠期血鉛篩查需求情況，為科學(xué)地制定血鉛篩查計(jì)劃和方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為2015年5-10月到江岸區(qū)婦幼保健院或武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的953名孕婦。發(fā)放調(diào)查表953份，回收929份，回收率為97.5%。所有調(diào)查對(duì)象在武漢市居住至少1年以上，孕期不限。

1.2 調(diào)查方法

自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①一般情況(包括姓名、住址、聯(lián)系方式、年齡、職業(yè)、孕產(chǎn)史、月經(jīng)情況、身體健康狀況、胎兒情況、丈夫的基本情況等信息)；②孕期營(yíng)養(yǎng)飲食習(xí)慣(包括是否補(bǔ)充葉酸、鈣、鐵、鋅或其他營(yíng)養(yǎng)素及其具體補(bǔ)充情況，是否食用皮蛋、膨化食品等信息)；③生活習(xí)慣及既往史(包括其夫妻雙方是否接觸鉛作業(yè)，被動(dòng)吸煙情況，居住狀況，出行方式等信息)；④血鉛檢查需求及可接受情況(包括血鉛篩查情況，血鉛篩查意愿，對(duì)血鉛篩查的認(rèn)識(shí)情況，以及血鉛篩查的可接受方式及其不接受原因等信息)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)收集的問卷進(jìn)行編號(hào)，用Epidata 3.1進(jìn)行問卷雙錄入，用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布資料，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；不符合正態(tài)分布資料，采用中位數(shù)描述；計(jì)數(shù)資料主要以頻率和中位數(shù)描述。采用二元Logistic回歸分析法(逐步法)分析調(diào)查對(duì)象血鉛篩查需求的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

大部分調(diào)查對(duì)象(96.2%)為漢族。調(diào)查對(duì)象年齡范圍為19～40歲，平均年齡28.6±3.52歲；調(diào)查對(duì)象配偶年齡范圍為21～49歲，平均年齡為30.8±4.50歲。79.3%的調(diào)查對(duì)象文化程度為大專及以上，69.7%的調(diào)查對(duì)象職業(yè)為非自由職業(yè)，99.5%的調(diào)查對(duì)象婚姻狀況為已婚，大部分調(diào)查對(duì)象為初次生產(chǎn)(79.6%)，孕周平均(中位數(shù))為25周，絕大部分調(diào)查對(duì)象無(wú)妊娠高血壓(99.7%)、無(wú)妊娠糖尿病(98.2%)，調(diào)查對(duì)象在武漢市居住年限平均(中位數(shù))為26年。孕婦配偶文化程度大部分(81.3%)為大專及以上，職業(yè)以經(jīng)商和事業(yè)單位為主(81.3%)。超過一半的調(diào)查對(duì)象(53.5%)家庭人均月收入在5 000元以上。

2.2 調(diào)查對(duì)象鉛暴露及血鉛篩查需求

絕大部分被調(diào)查對(duì)象(97.8%)及配偶(97.7%)既往無(wú)職業(yè)鉛接觸史。調(diào)查對(duì)象孕前和孕期具有一定比例的含鉛食品(如皮蛋、膨化食品)攝入。6.9%的調(diào)查對(duì)象孕前每周攝入皮蛋1個(gè)及以上，孕期每周攝入皮蛋1個(gè)及以上者為4.0%，孕前攝入膨化食品每周1次及以上者為32.4%，孕期攝入膨化食品每周1次及以上者為15.6%。44.1%的調(diào)查對(duì)象一年至少染發(fā)一次，其中2.9%的調(diào)查對(duì)象一年至少染發(fā)兩次；調(diào)查對(duì)象配偶每年染發(fā)至少一次者為8.2%。調(diào)查對(duì)象孕期被動(dòng)吸煙的比例為25.2%。

分別有32.1%和1.5%的調(diào)查對(duì)象曾在孕前和孕期檢測(cè)過血鉛，但大部分(95.1%)檢測(cè)的是手指血鉛。自愿、孕期例行檢查血鉛的調(diào)查對(duì)象比例分別為28.6%和40.3%；17.2%的調(diào)查對(duì)象愿意在孕早、中、晚期各檢測(cè)一次血鉛，36.9%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為孕期檢測(cè)一次血鉛即可；認(rèn)為孕前、孕期、哺乳期有必要檢測(cè)血鉛的調(diào)查對(duì)象比例分別為20.7%、30.2%和12.8%；15.1%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為沒必要檢測(cè)血鉛；將近一半(44.4%)的調(diào)查對(duì)象傾向于孕期免費(fèi)檢測(cè)血鉛。

2.3 調(diào)查對(duì)象血鉛篩查需求相關(guān)因素

分別以調(diào)查對(duì)象對(duì)孕前、孕期、哺乳期檢測(cè)血鉛的必要性(是=1，否=0)為因變量，年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、孕前平均每周皮蛋攝入量、孕期平均每周皮蛋攝入量、孕前平均每周膨化食品攝入量、孕期平均每周膨化食品攝入量、平均每年染發(fā)次數(shù)、孕期二手煙暴露等為自變量，分析影響調(diào)查對(duì)象血鉛篩查需求的相關(guān)因素。自變量賦值見表1。

表1 血鉛篩查必要性多因素分析自變量賦值情況

文化程度為大專及以上、年齡26歲及以上和孕期二手煙暴露者傾向于認(rèn)為孕前有必要檢測(cè)血鉛，比值比(OR值)及其95%可信區(qū)間(CI)分為為3.375(1.686～6.755)，1.945(1.008～3.752)和1.648(1.028～2.759)；年齡26歲及以上和基本不染發(fā)者傾向于認(rèn)為孕期有必要篩查血鉛，對(duì)應(yīng)的OR及95%CI分別為1.875(1.131～3.107)和1.319(1.104～1.575)；文化程度大專及以上者傾向于認(rèn)為哺乳期有必要篩查血鉛，其OR及95%CI為2.272(1.100～4.694)。見表2。

表2 孕前、孕期及哺乳期血鉛篩查必要性影響因素

3 討論

含鉛食物(如含鉛皮蛋、膨化食品等)、染發(fā)以及被動(dòng)吸煙是妊娠期婦女的鉛攝入主要來(lái)源[2-3]。而在妊娠期及哺乳期，由于骨吸收速率增加，骨骼鉛可重吸收進(jìn)入血液，導(dǎo)致骨骼鉛儲(chǔ)備是潛在的內(nèi)源性鉛來(lái)源[4-8]，特別是對(duì)既往存在職業(yè)鉛暴露或其他情況的鉛大量攝入導(dǎo)致骨鉛儲(chǔ)備較高的人群[9-10]。根據(jù)本次的調(diào)查，武漢市城區(qū)妊娠女性對(duì)于皮蛋的攝入量較低，而膨化食品的攝入比例稍高。調(diào)查對(duì)象染發(fā)的情況比較嚴(yán)重，而染發(fā)劑中含鉛，可知調(diào)查對(duì)象通過染發(fā)而造成的鉛暴露比較嚴(yán)重。被動(dòng)吸煙會(huì)增加妊娠期婦女鉛暴露情況[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次調(diào)查中被動(dòng)吸煙情況占25.2%，約1/4的妊娠期婦女都暴露在吸煙的環(huán)境下，不利于胎兒健康。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，武漢市妊娠期女性血鉛篩查的可接受性一般，自愿或孕期例行檢查血鉛比例較低，且接受過血鉛篩查的調(diào)查對(duì)象大部分檢測(cè)的是手指血鉛。由于手指血容易受到外源性污染，會(huì)影響其結(jié)果的準(zhǔn)確性[11]。只有很少一部分人認(rèn)為孕前、孕期和哺乳期有必要檢測(cè)血鉛，大部分調(diào)查對(duì)象對(duì)妊娠和哺乳造成的骨骼鉛加速重吸收進(jìn)入血液可能造成血鉛升高，對(duì)孕婦及胎兒存在的潛在健康損害認(rèn)識(shí)不足?？梢?，武漢市城區(qū)妊娠女性目前血鉛檢查的比例不高，對(duì)血鉛檢查的必要性認(rèn)識(shí)不足，特別是低年齡(25歲及以下)、文化程度高中及以下、使用染發(fā)劑人群，對(duì)血鉛檢查不太重視，妊娠期及產(chǎn)后血鉛檢測(cè)需求率比較低。

綜上所述，武漢市城區(qū)妊娠期女性對(duì)血鉛篩查的可接受性一般，可能源于大家關(guān)于鉛對(duì)妊娠期女性，特別是對(duì)胎兒的危害不夠了解；大部分接受過血鉛檢測(cè)的妊娠女性是在醫(yī)生建議下才行檢測(cè)的，而其中大部分檢測(cè)的是手指血，而非靜脈血鉛，存在檢測(cè)不規(guī)范的情況。根據(jù)既往武漢市妊娠期女性血鉛調(diào)查研究[12]及本次的檢測(cè)結(jié)果來(lái)看(血鉛幾何均值為17 μg/L，僅有1例血鉛濃度超過100 μg/L)，武漢市妊娠女性血鉛濃度處于較低水平。但這僅是環(huán)境鉛暴露人群水平，既往有過職業(yè)鉛暴露的人群需要引起醫(yī)務(wù)工作者的特別警惕。尤其我國(guó)目前還缺乏對(duì)妊娠期女性鉛暴露水平監(jiān)測(cè)的臨床指南，這對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在的鉛高暴露孕婦及胎兒非常不利。

[1] Borja-Aburto VH，Hertz-Picciotto I，Rojas Lopez M，et al.Blood lead levels measured prospectively and risk of spontaneous abortion[J].Am J Epidemiol，1999，150(6)：590-597.

[2] 姜楠，姜英雁.鉛對(duì)孕產(chǎn)婦及嬰幼兒的影響[J].世界元素醫(yī)學(xué)，2011，18(1-2)：4.

[3] 王暢，王聲湧，董曉梅.孕婦被動(dòng)吸煙對(duì)妊娠結(jié)局及后代健康的危害[J].中華疾病控制雜志，2010，14(11)：1142-1145.

[4] Barry PS，Mossman DB.Lead concentrations in human tissues[J].Br J Ind Med，1970，27(4)：339-351.

[5] Black AJ，Topping J，Durham B，et al.A detailed assessment of alterationsin bone turnover，calcium homeostasis，and bone density in normal pregnancy[J].J Bone Miner Res，2000，15(3)：557-563.

[6] Cross NA，Hillman LS，Allen SH，et al.Calcium homeostasis and bone metabolismduring pregnancy，lactation，and postweaning：a longitudinal study[J].Am J Clin Nutr，1995，61(3)：514-523.

[7] Yamaga A，Taga M，Minaguchi H.Changes in urinary excretions of C-telopeptide and crosslinked N-telopeptide of type I collagen during pregnancy and puerperium[J].Endocr J，1997，44(5)，：733-738.

[8] Yamaga A，Taga M，Minaguchi H，et al.Changes in bone mass as determined by ultrasoundand biochemical markers of bone turnover during pregnancy and puerperium：a longitudinal study[J].J Clin Endocrinol Metab，1996，81(2)：752-756.

[9] Tellez-Rojo MM，Hernandez-Avila M，Lamadrid-Figu-eroa H，et al.Impact of bone lead and bone resorption on plasma and whole blood lead levels during pregnancy[J].Am J Epidemiol，2004，160(7)：668-678.

[10] Hytten F.Blood volume changes in normal pregnancy[J].Clin Haematol，1985，14(4)：601-612.

[11] 周宇華，海日姑·加帕.不同采血方法對(duì)血鉛檢測(cè)結(jié)果的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015(15)：194-195.

[12] 汪春紅，黃玲，徐剛，等.湖北三個(gè)不同空氣污染地區(qū)孕婦血鉛、乳鉛的動(dòng)態(tài)觀察[J].衛(wèi)生研究，2000，29(3)：149-150，153.