孫長青王 博 連祎曉 毛相杰 付先知 裴青燕 周靈靈

1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450001 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

哈佛大學(xué)衛(wèi)生政策專家Michael Reich認為，在制定衛(wèi)生政策的過程中，除了要對關(guān)鍵的技術(shù)進行分析，更重要的是進行政治分析。[1]利益相關(guān)者分析法即是一種對衛(wèi)生政策進行政治分析的方法，其可全面、客觀的了解該衛(wèi)生政策利益相關(guān)者的權(quán)力、立場和認知等方面的信息，在此基礎(chǔ)上制定出的衛(wèi)生政策，在實施過程中遇到的阻力更小，政治可行性更高。

現(xiàn)階段，我國適用《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定處理醫(yī)療損害，患方需證明醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中存在過錯，才可獲得賠償?！肚謾?quán)責(zé)任法》解決了此前醫(yī)療損害賠償法律適用混亂和賠償標(biāo)準(zhǔn)不一的問題，但目前仍存在訴訟成本高、訴訟周期長、患方缺乏專業(yè)知識而難以擔(dān)負舉證責(zé)任等問題。[2]針對當(dāng)前醫(yī)療損害賠償制度體系的不足，多位學(xué)者提出借鑒域外改革經(jīng)驗，構(gòu)建適用于我國的醫(yī)療損害無過錯補償制度的設(shè)想。[3-5]無過錯補償制度的目的在于對受害患者進行及時的救助，其不以醫(yī)療行為存在過錯作為補償患者的必要條件，只要該損害并非由于醫(yī)師或患者故意導(dǎo)致，并達到補償規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，均可獲得相應(yīng)補償。無過錯補償制度對于緩解醫(yī)患矛盾、補充當(dāng)前醫(yī)療損害賠償體系具有重要作用。[4]

本文通過現(xiàn)場調(diào)研，分析無過錯補償制度構(gòu)建過程中涉及的利益團體，明確其角色定位、主要訴求、動用資源強度以及受影響的程度等，總結(jié)和歸納無過錯補償制度構(gòu)建過程中存在的問題，為構(gòu)建適用于我國的醫(yī)療損害無過錯補償制度提供理論分析基礎(chǔ)和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究首先采用文獻薈萃法，對國內(nèi)醫(yī)療損害無過錯補償制度構(gòu)建涉及的利益相關(guān)者進行梳理、歸納，通過詞頻分析初步確定利益相關(guān)者的范圍，再進行專題小組討論，最終確定的利益相關(guān)者有政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、醫(yī)生、護士、醫(yī)療產(chǎn)品相關(guān)企業(yè)、患者、司法人員、律師、保險行業(yè)。在此基礎(chǔ)上設(shè)計專家咨詢問卷，向醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等不同領(lǐng)域30名專家進行問卷咨詢和定性訪談，問卷內(nèi)容主要包括四個方面：專家基本信息，利益相關(guān)者重要程度與受影響度評價，制度要素重要性與可行性評價，以及專家權(quán)威程度量化表；訪談內(nèi)容主要包括各利益主體的訴求、立場、權(quán)力和角色，以及制度構(gòu)建與運行中可能存在的問題。專家中正高級、副高級職稱人員共占66.7%，從業(yè)年限在10～30年之間的占83.3%。

1.2 分析方法

根據(jù)專家咨詢問卷結(jié)果和定性訪談結(jié)果，采用主題歸納法對收集到的內(nèi)容提煉整理，由兩個分析員分別提取關(guān)鍵詞并形成主題，最終進行匯總和修整，達成一致后形成意見總結(jié)。

2 結(jié)果和分析

根據(jù)專家評價及修改意見，對無過錯補償制度的利益相關(guān)者進行了調(diào)整。對主要利益相關(guān)者在醫(yī)療損害無過錯補償制度中的主要訴求、立場、權(quán)力、主要角色及受影響度進行分析(表1)。

表1 醫(yī)療損害無過錯補償制度利益相關(guān)者分析

2.1 政府包括衛(wèi)生行政部門是政策的具體構(gòu)建者和重要出資方

侵權(quán)責(zé)任體制下，政府功能發(fā)揮不足。政府是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素，目前我國存在的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制和醫(yī)患糾紛處理機制不完善的問題，政府責(zé)任缺失是主要因素之一。[6]有研究對中國裁判文書網(wǎng)2013年1月—2015年3月5 012例關(guān)于醫(yī)療損害賠償案件的分析結(jié)果顯示，目前醫(yī)療糾紛高發(fā)且賠償金額高，進而導(dǎo)致防御性醫(yī)療的盛行，對醫(yī)患關(guān)系造成不良影響。[7]而文獻研究表明[3-5]，無過錯補償制度對于醫(yī)療糾紛的高效處理、和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建具有良好效果。由于政府包括衛(wèi)生行政部門掌握的公共權(quán)力，“有責(zé)任心”的政府必須承擔(dān)起完善醫(yī)療損害補償制度的責(zé)任[8]，做好無過錯補償制度的頂層設(shè)計。政府包括衛(wèi)生行政部門是無過錯補償制度的具體構(gòu)建者和重要主導(dǎo)者，在無過錯賠償制度構(gòu)建中，政府擔(dān)負著籌集資金、處理賠償申請、設(shè)立相關(guān)機構(gòu)等重要責(zé)任。

2.2 醫(yī)方、患者及其家屬是政策的直接受益者

醫(yī)方和患者及其家屬是無過錯補償制度最緊密的利益相關(guān)者，受影響程度最大。當(dāng)前適用《侵權(quán)責(zé)任法》處理醫(yī)療損害事件時，將醫(yī)患雙方置于相互對立的位置，患者只有在醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯時才可獲得賠償；且由于訴訟成本高、周期漫長，患者及其家屬往往不能及時得到賠償，迫于經(jīng)濟壓力甚至?xí)扇∑さ乃髻r方式，進而給醫(yī)方造成傷害，使醫(yī)患關(guān)系不斷惡化。無過錯賠償制度重點在于快速、合理地補償受害患者，而非懲罰過失方，將醫(yī)患雙方從訴訟的壓力中解放出來，改變醫(yī)療糾紛中雙方對抗的矛盾局面，緩和了醫(yī)患關(guān)系，滿足醫(yī)患雙方的利益訴求。[3]

2.3 司法鑒定機構(gòu)和專家團體是政策實施的重要保障方

司法鑒定機構(gòu)和專家團體的主要訴求在于適當(dāng)?shù)馁Y金支持或報酬，職責(zé)是對需要進行鑒定的醫(yī)療損害提供客觀、準(zhǔn)確的鑒定意見，對案件的判定具有關(guān)鍵影響。我國在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療損害鑒定仍然有司法鑒定和醫(yī)學(xué)會鑒定兩種方式。醫(yī)療鑒定雙軌制易產(chǎn)生多方鑒定、重新鑒定、鑒定沖突等問題，資源浪費嚴(yán)重，且影響醫(yī)療損害案件的處理，使司法審判無可適從。[9]對于無過錯補償制度，司法鑒定機構(gòu)和專家團體對政策的順利推行具有重要的保障作用：對醫(yī)療損害進行鑒定的目的在于判斷損害是否屬于補償范圍；同時，也便于保險公司根據(jù)情況對醫(yī)師參保費率進行調(diào)整，從而對醫(yī)師行為具有約束作用。[10]

2.4 保險行業(yè)是政策實施的重要推進者

保險機構(gòu)的主要訴求是獲取最大利潤，提高自身正面的知名度。在醫(yī)療損害賠償中，醫(yī)療責(zé)任保險的作用十分重要，其可分擔(dān)患者承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險，同時也給醫(yī)務(wù)人員提供了賠償保障，緩解了醫(yī)患之間直接對抗的矛盾；但現(xiàn)行的過錯責(zé)任制度對醫(yī)療責(zé)任保險的推行十分不利，醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋有限且多為限額支付，降低了醫(yī)療機構(gòu)參與保險的意愿；另一方面，醫(yī)療糾紛的高發(fā)以及賠償金額高等因素在對醫(yī)院經(jīng)濟產(chǎn)生不良影響的同時，也影響到保險公司提供服務(wù)的積極性。[11]

2.5 新聞媒體對政策實施具有重要影響

新聞媒體以其具有的信息傳播功能，也是政策實施的利益相關(guān)者之一，其對政策的構(gòu)建和推行具有重要影響。新聞媒體的主要利益訴求是提高自身知名度，吸引公眾關(guān)注。在這樣的利益導(dǎo)向下，許多媒體在報道醫(yī)療糾紛時難以保持客觀中立的態(tài)度，而片面或失實的報道往往使已經(jīng)緊張的醫(yī)患關(guān)系更加惡化[12]，并且嚴(yán)重傷害患者通過正當(dāng)司法途徑解決糾紛的積極性，不利于衛(wèi)生法制的建設(shè)。

3 結(jié)論和建議

3.1 由政府主導(dǎo)構(gòu)建無過錯補償制度并試點運行

醫(yī)療損害無過錯補償制度的構(gòu)建應(yīng)由政府主導(dǎo)，借鑒其他國家無過錯制度的運行經(jīng)驗，并咨詢我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娺M行設(shè)計。根據(jù)文獻研究和專家咨詢訪談結(jié)果[3-5，13]，無過錯補償制度應(yīng)包括科學(xué)的管理體制、健全可持續(xù)的籌資機制、客觀準(zhǔn)確的一元化鑒定機制、合理便捷的補償機制以及作為兜底的上訴機制，其具體要素的設(shè)計，仍需進行多輪專家咨詢篩選確定。

目前全面施行無過錯補償制度具有較大難度，我國可借鑒美國弗吉尼亞州和佛羅里達州的經(jīng)驗，在部分具備一定條件的地區(qū)和部分執(zhí)業(yè)風(fēng)險較高的科室(例如產(chǎn)科)施行該制度，并采用過錯賠償與無過錯補償相結(jié)合的方式，使無過錯補償致力于解決多數(shù)醫(yī)療糾紛而非全部，不屬于無過錯制度補償范圍的醫(yī)療糾紛，可通過訴訟方式劃分相關(guān)機構(gòu)或人員的責(zé)任，實現(xiàn)多元化風(fēng)險分擔(dān)；同時亦可通過實踐積累一定經(jīng)驗，對制度的不合理之處進行調(diào)整，使該制度更適合我國國情。

3.2 多元化的籌資渠道和合理的補償范圍與水平

域外設(shè)立醫(yī)療損害無過錯補償制度的國家和地區(qū)，如新西蘭、瑞典等，籌資渠道普遍多元化，以保證資金的充裕和籌資的可持續(xù)性。[10]考慮到我國國情，應(yīng)該建立起政府、保險行業(yè)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)、患者共同參與的籌資體系，由全社會共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，并由政府主導(dǎo)，對各方利益群體的籌資比例進行科學(xué)地界定。多數(shù)建立無過錯賠償制度的國家，該制度下補償水平基本與過錯責(zé)任制度下的賠付水平相當(dāng)。受限于我國的社會福利水平和當(dāng)前普遍較高的賠償金額[7]，我國應(yīng)設(shè)置合理的補償范圍，同時針對補償標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置一定的起付線和封頂線，對于索賠數(shù)額較大的醫(yī)療損害糾紛，仍可選擇訴訟方式對相關(guān)人員及機構(gòu)進行歸責(zé)，使無過錯補償制度在解決多數(shù)糾紛的同時兼顧效率，如此亦可約束醫(yī)方行為，避免其因無過錯補償制度的實施而放松謹慎義務(wù)。

3.3 統(tǒng)一鑒定制度，引入專家團體

多數(shù)建立無過錯賠償體制的國家或地區(qū)對于索賠申請的資格進行鑒定時，鑒定機構(gòu)都涵蓋了來自不同領(lǐng)域如醫(yī)學(xué)、法律、保險行業(yè)等的專家，鑒定機構(gòu)之外的獨立的醫(yī)學(xué)專家也可就該申請的資格提出建議。[10,13]有學(xué)者對我國醫(yī)療損害鑒定方式一元化進行了實證研究或案例分析，認為應(yīng)當(dāng)重新整合相關(guān)資源，統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)，成立唯一的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)。[14，15]此外，還應(yīng)考慮引入專家團體評價機制，充分參考各領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娺M行判斷。在無過錯補償制度的構(gòu)建中，需統(tǒng)一鑒定機制和補償標(biāo)準(zhǔn)，對經(jīng)鑒定符合標(biāo)準(zhǔn)的索賠，方可進行補償。

3.4 提高保險行業(yè)的參與程度

醫(yī)療保險對于醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)具有重要作用。在確立無過錯制度的國家和地區(qū)，保險公司均參與其中。保險公司的利益訴求與患者、醫(yī)方等利益相關(guān)者的訴求存在一定沖突，因此需重點協(xié)調(diào)保險行業(yè)與患者、醫(yī)方等利益相關(guān)者之間的矛盾。醫(yī)療風(fēng)險保險具備準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特性，應(yīng)以“保本薄利”為原則，使醫(yī)療風(fēng)險保險作為無過錯補償制度的配套措施，發(fā)揮其在醫(yī)療糾紛中的風(fēng)險預(yù)防、分擔(dān)等作用；同時可參考其他國家的經(jīng)驗，采取擴大籌資途徑、設(shè)立合理的補償門檻和補償上限等方式提高保險行業(yè)參與意愿。[16]

3.5 重視新聞媒體對政策構(gòu)建的正面引導(dǎo)作用

在醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下，新聞媒體作為政策的引導(dǎo)者和群眾獲取信息的重要途徑，應(yīng)主動肩負起輔助構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任。新聞媒體應(yīng)加強對群眾的重點宣傳教育，促使其充分理解無過錯補償制度的優(yōu)勢，從而提高患者一方對無過錯補償制度的了解和接納程度；同時應(yīng)發(fā)揮其引導(dǎo)作用，實事求是地報道出群眾對無過錯補償制度的意見與反饋，促使無過錯補償制度的順利構(gòu)建和推行。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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