劉雪嬌 張星星 馮 秒 孫 奕

華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 湖北武漢 430030

防御性醫(yī)療(Defensive Medicine)，是指醫(yī)生在診療過程中為規(guī)避醫(yī)療風險或醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施[1]，具體包括過度的檢查、治療及回避高危病人等。防御性醫(yī)療不僅造成稀缺醫(yī)療資源的大量浪費，給國家及個人帶來巨大的經濟負擔，消極防御性醫(yī)療還會影響衛(wèi)生服務的可及性，阻礙醫(yī)學技術的進步，加劇醫(yī)患之間的矛盾[2-3]，進一步增加防御性醫(yī)療行為，形成惡性循環(huán)。

近年來，國內關于防御性醫(yī)療的研究逐年增多，但對防御性醫(yī)療行為成因意見不一。有研究顯示醫(yī)療糾紛是防御性醫(yī)療的獨立危險因素[4]；有學者認為由于醫(yī)療過失判定的不確定性及巨大的責任風險，醫(yī)生作為“經濟人”會根據行為的預期價值指導醫(yī)療決策而采取有利于自身利益和醫(yī)院利益的防御性醫(yī)療行為[5]；還有學者的研究結果顯示，防御性醫(yī)療與過度醫(yī)療的表現形式盡管相同，但二者的驅動力不同，防御性醫(yī)療是過度醫(yī)療的助力[6]。有效區(qū)分防御性醫(yī)療與過度醫(yī)療行為，探討防御性醫(yī)療的行為動因及尋求控制防御性醫(yī)療行為對策顯得十分迫切。

風險認知是指個體對存在于外界的各種客觀風險的認識和體驗,強調直覺判斷和主觀感受。[7-8]國外已開始從風險認知的角度對防御性醫(yī)療進行研究，但國內關于防御性醫(yī)療與風險認知的研究仍鮮見報道。鑒于當前中國醫(yī)生職業(yè)的高風險性，有必要從醫(yī)生職業(yè)風險認知的角度來探討防御性醫(yī)療行為。本研究通過訪談收集醫(yī)生在工作中感知到哪些職業(yè)風險，對醫(yī)生工作、心理和行為會產生哪些影響，以及醫(yī)生會采取哪些應對措施等資料，探討醫(yī)生職業(yè)風險認知對防御性醫(yī)療行為的影響及他們之間的相互關系，為后期定量研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的調查對象是在職臨床醫(yī)生，納入標準是：(1)有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，(2)工作3年以上，(3)自愿參與訪談。采用便利抽樣的方法，從臨床的各個科室抽取研究對象。由于工作、敏感性問題等原因訪談被中止，或由于訪談記錄不全等質量問題，剔除51份訪談資料。根據理論飽和原則， 71位研究對象被納入本次研究。

1.2 資料來源

本研究于2015年6—9月分別在武漢、上海、深圳、隨州、襄陽、荊州、十堰、黃岡和孝感9個不同城市抽取了17家不同級別醫(yī)療機構。訪談提綱由5個開放式問題組成：(1)您認為目前醫(yī)生這一職業(yè)存在有哪些風險？(2)導致風險的原因是什么？(3)您經歷過那些讓你記憶深刻的風險事件，能給我們講一些實例嗎？(4)您認為以上風險對您個人及醫(yī)療工作造成了哪些影響？(5)為了規(guī)避風險，您會采取哪些應對措施？調查員由3名公共衛(wèi)生學院碩士和6名八年制臨床學生組成。訪談地點主要安排在醫(yī)生值班室或會議室等較為安靜的地方。調查員事先以當面協(xié)商、電話或短信等方式與被訪者約定具體訪談的時間和地點，調查員征得被訪者知情同意后，進行錄音并做好現場筆錄，每次訪談持續(xù)約30分鐘。為了保證訪談質量，采取以下措施：首先關于醫(yī)生職業(yè)風險和防御性醫(yī)療進行了大量的文獻研究；其次對訪談員進行了關于面對面訪談知識和技能的統(tǒng)一培訓，并制定了訪談記錄表，記錄被訪者基本信息、面部表情、肢體語言及訪談連貫性等信息；最后通過對5名醫(yī)生進行預訪談優(yōu)化了訪談提綱及訪談細節(jié)。

1.3 數據整理與分析

調查員將錄音與訪談筆錄等訪談內容轉錄為word文本文件供資料分析用。應用扎根理論方法對資料進行分析，對原始訪談資料進行逐字逐句閱讀，拆分原文，尋找分析的最小單位進行編碼。通過不斷比較將相似的代碼進行合并、概念化，將相似的概念歸類形成范疇，共得到11個范疇。再通過反復的比較分析將資料中的各范疇有機的聯(lián)系起來，將資料重新整合并歸納出2個主范疇：醫(yī)生職業(yè)風險認知的影響和醫(yī)生職業(yè)風險認知的應對。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況

被訪對象年齡段為29～69歲,平均年齡為35.4歲；男性占77.5%；有博士學位的占67.6%；主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師分別占47.8%和31.0%； 46.5%的調查對象工作了3～9年，29.6%的人工作了10～19年?？傮w來說，以高學歷的中青年男醫(yī)生居多(表1)。

表1 訪談對象的基本信息

2.2 醫(yī)生職業(yè)風險認知理論框架

根據前期關于醫(yī)生職業(yè)風險認知理論框架的構建結果顯示，醫(yī)生職業(yè)風險認知框架是以“醫(yī)生職業(yè)風險認知”為核心范疇，職業(yè)暴露、工作負荷、個人發(fā)展、患者安全、醫(yī)療糾紛與沖突及社會轉嫁風險等為主范疇，其下包括33個亞范疇的三級結構。醫(yī)生職業(yè)風險認知的6個風險維度中，職業(yè)暴露、患者安全及醫(yī)患糾紛與沖突可歸為職業(yè)相關風險，工作負荷與個人發(fā)展歸為社會心理風險，社會轉嫁風險為社會系統(tǒng)風險。社會系統(tǒng)風險通過間接作用于其他5個風險維度最終轉嫁給醫(yī)生；社會心理風險會影響醫(yī)生情感反應，情緒調控及工作狀態(tài)，最終以患者安全為紐帶導致醫(yī)患糾紛與沖突；醫(yī)患糾紛與沖突具有社會放大效應，引起媒體、輿論不良導向，醫(yī)患互不信任，防御醫(yī)療等一系列的間接影響，從而使醫(yī)生職業(yè)風險陷入惡性循環(huán)之中。

2.3 醫(yī)生職業(yè)風險認知對醫(yī)生心理及工作的影響

醫(yī)生對職業(yè)風險的感知會給醫(yī)生心理及工作帶來以下影響：(1)阻礙醫(yī)學技術探索和傳承，如醫(yī)生22所說：“現在醫(yī)患關系如此緊張，如果沒有太大把握，有的醫(yī)療方法嘗試一下就不敢了，如果放在以前我可能還敢嘗試一下”。醫(yī)生63：“帶學生時，為了規(guī)避風險，很多醫(yī)療活動都基本不敢讓學生參與”。(2)職業(yè)認同感降低，如醫(yī)生30：“現在醫(yī)生職業(yè)風險越來越大，越來越多的人都不愿當醫(yī)生了，我也有過辭職、轉行及出國的想法”。醫(yī)生27：“現在醫(yī)療糾紛與沖突不斷對學生也會有影響，減弱他們當醫(yī)生的熱情，子女們也不愿當醫(yī)生”。(3)增加工作出錯的概率，如醫(yī)生01：“在手術過程中，我們會比較緊張，擔心病人出現不好的情況，會影響工作的情緒和判斷力”。醫(yī)生18：“現在醫(yī)生的工作強度太大了，會診時間極為有限，這樣會導致出現差錯的可能性增加”。(4)壓力大、焦慮及抑郁，如醫(yī)生09：“做完手術后，我們會很焦慮，擔心患者能不能過手術關，會不會出現手術并發(fā)癥”。醫(yī)生17：“碰到嚴重的醫(yī)療糾紛會整夜失眠，心理壓力很大，焦慮甚至有厭世情緒”。(5)打擊工作積極性，如醫(yī)生25：“我們工作辛苦，又得不到尊重，有的時候覺得工作沒意思，接收病人或做手術會挑肥揀瘦”。醫(yī)生56：“過高的職業(yè)風險還會導致懶惰，畢竟做多錯多，錯多后果嚴重，甚至危及生命”。

2.4 醫(yī)生為應對感知到的職業(yè)風險所采取的措施

醫(yī)生為了保護自己，降低醫(yī)生職業(yè)風險，會采取以下應對措施：(1)改善服務態(tài)度，如醫(yī)生09：“要與患者及家屬反復的溝通，把病情及可能出現的各種并發(fā)癥向他們解釋清楚”。醫(yī)生12：“我們兒科醫(yī)生對患者的態(tài)度要好，盡量減輕患兒的病痛，理解家長的心情”。(2)多開檢查、治療項目及會診，如醫(yī)生09：“不能患者一來就給他們做手術，我們一般會讓患者在科室住上一個星期，讓他們多看看其他患者的情況，心理才具備一定的承受能力”。如醫(yī)生67：“風險越大會增加越多的檢查，以免漏診、漏療，盡管會增加患者的經濟負擔，我們也沒辦法，完全是出于自?！?。醫(yī)生65：“現在很多醫(yī)院濫用抗生素是很大的問題”。(3)選擇性的收治病人，如醫(yī)生40：“收治病人時會考慮費用報銷及患者的支付能力?！贬t(yī)生49：“不收治嚴重病人，特別是晚上，醫(yī)生少，害怕?lián)尵炔患皶r，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛”。(4)加強溝通技巧，如醫(yī)生15：“談話時把病情往重里說，對看上去不友好的病人會主動示弱，向其推薦更高級別的醫(yī)院”。醫(yī)生70：“談話時注意用詞，不講絕對的話，選擇治療方案時會把各種情況都說明，把選擇權交給患者”。(5)提高專業(yè)技能，如醫(yī)生17：“要努力提高自己的醫(yī)療技術水平，減少在工作中的失誤”。醫(yī)生34：“加強自身職業(yè)素養(yǎng)，讓自己成為優(yōu)秀的醫(yī)生”。(6)更加謹慎小心，如醫(yī)生07：“更加謹慎小心吧，凡事多請示上級”。醫(yī)生17：“工作時盡量謹慎小心一些，多看看病人，多檢查醫(yī)囑，避免出現差錯”。

2.5 職業(yè)風險認知對醫(yī)生心理行為的影響及采取的應對措施

從表2 數據可以看出，有66.2%的醫(yī)生由于感知到各種職業(yè)風險會導致出現緊張、焦慮及抑郁心理問題，28.2%的人有職業(yè)認同感降低情況；49.3%的醫(yī)生反映在醫(yī)療工作中會出現不敢冒險與創(chuàng)新，21.1%的人覺得工作積極性被打擊，11.3%的人提及工作出錯的概率增加等情況。為應對職業(yè)風險，54.9%的醫(yī)生為自保會采取多開檢查治療項目及會診，25.4%的人會選擇性收治病人，18.3%的人會通過醫(yī)療知情同意以推卸責任，這些均為不利的防御醫(yī)療行為；另一方面感知到職業(yè)風險也會促使醫(yī)生改善服務態(tài)度，更加謹慎小心，通過提升專業(yè)技能等有利防御來降低職業(yè)風險。

表2 醫(yī)生職業(yè)風險認知的影響及

2.6 防御性醫(yī)療行為與職業(yè)風險認知的關系

資料分析顯示，醫(yī)生感知到職業(yè)風險過大，首先會引起醫(yī)生的情感反應如緊張、焦慮等，進一步導致醫(yī)生工作積極性不高，增加工作出錯概率，如果醫(yī)生職業(yè)風險沒有得到有效的疏解和管理，最終導致職業(yè)認同感降低，阻礙醫(yī)學技術探索和創(chuàng)新，這也是防御性醫(yī)療行為決策的動機和先決條件。防御性醫(yī)療決策機制有三，第一趨避危險的本能；第二風險決策的前瞻性，作為“社會人”和“經濟人”的醫(yī)生會采用先驗思維去指導行為；第三，憎惡、復仇等反社會心理，近年來惡性傷醫(yī)殺醫(yī)事件不斷，醫(yī)患沖突日益升級，醫(yī)生會以自我為中心，不會考慮減少風險的成本問題。然而，防御性醫(yī)療有利有弊，不利防御如多開檢查、治療項目，選擇性收治病人等會進一步加劇醫(yī)生職業(yè)風險；有利防御如改善服務態(tài)度，提高專業(yè)技能等會降低醫(yī)生職業(yè)風險。因此，醫(yī)生職業(yè)風險認知在醫(yī)療決策中可能起著平衡杠桿的調控作用(圖1)。

圖1 醫(yī)生職業(yè)風險認知與防御性醫(yī)療的邏輯關系

3 討論

3.1 醫(yī)生職業(yè)風險認知是防御性醫(yī)療行為的主要動因

根據風險認知理論，個體是能通過感官、思維及社會經驗對外界的風險進行判斷和評估。本研究結果顯示醫(yī)生不僅能感知到職業(yè)暴露、工作負荷、醫(yī)患糾紛與沖突及工資待遇不合理等職業(yè)風險，還能認知到醫(yī)療體制、法律及媒體輿論所致社會轉嫁風險。當醫(yī)生認知到職業(yè)風險超出他們的承受能力，職業(yè)風險認知會影響到醫(yī)生的醫(yī)療行為，一方面可能會導致出現醫(yī)療差錯的概率增加，另一方面醫(yī)生為了保護自己，醫(yī)療決策被扭曲而采取防御性醫(yī)療。這與I Reuveni等的調查研究結果是一致的，醫(yī)生自我認知到醫(yī)療過失訴訟風險會導致醫(yī)師焦慮、生氣、不安等，且焦慮和生氣的水平與防御性醫(yī)療行為呈正相關關系。[9]在風險認知理論中，風險事件如醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，可以給社會發(fā)送信號并存在社會放大效應，引起社會集體焦慮[10]，可能正是由于這種集體的焦慮，也有研究結果顯示醫(yī)生采取防御性醫(yī)療行為也與保險公司、醫(yī)院管理部門施加的外部壓力有關[11]。

3.2 從風險認知的角度研究防御性醫(yī)療，能更有效地區(qū)分防御性醫(yī)療與過度醫(yī)療行為

當前，大量的研究將防御性醫(yī)療與過度醫(yī)療混為一談，過度醫(yī)療是由于經濟利益驅使所致的醫(yī)療行為腐敗，而防御性醫(yī)療是為了規(guī)避醫(yī)療風險而偏離規(guī)范化的醫(yī)療行為。本研究從醫(yī)生感知到職業(yè)風險到采取措施來應對風險進而研究防御性醫(yī)療行為，從動機的源頭和方法上避開了過度醫(yī)療的干擾。但目前沒有技術手段可以將防御性醫(yī)療和過度醫(yī)療行為區(qū)分開，這也是研究防御性醫(yī)療的重大難題?；陲L險認知理論，今后的研究可將醫(yī)生職業(yè)風險量表納入防御性醫(yī)療的研究中，通過比較分析防御性醫(yī)療水平與醫(yī)生職業(yè)風險認知水平，區(qū)分防御性醫(yī)療與過度醫(yī)療。

3.3 醫(yī)生職業(yè)風險認知與防御性醫(yī)療行為互為因果關系

由于長期醫(yī)療糾紛的迫害和反索賠經驗教訓，為防患于未然，醫(yī)生會優(yōu)先選擇保護自己而采取防御性醫(yī)療行為。[12]然而，醫(yī)生采取撒網式全面檢查，開大處方，嚴重加重了患者的醫(yī)療費用，增加患者的不滿；醫(yī)生因懼怕風險，拒絕收治高?；颊?，患者可能會因為得不到積極救治而加重病情甚至死亡，進而導致一系列醫(yī)患糾紛；醫(yī)生為了減少醫(yī)療糾紛故意把患者的病情往重里談，甚至將治療方案選擇全權交給患者，雖可能會降低醫(yī)療糾紛事故，但也加劇醫(yī)患之間的不信任。這一系列的不利防御性醫(yī)療行為會阻礙醫(yī)患的有效溝通，進一步激化醫(yī)患之間的矛盾，加大醫(yī)生的職業(yè)風險[11]，于是，醫(yī)生職業(yè)風險認知與防御性醫(yī)療行為之間形成惡性循環(huán)。

防御性醫(yī)療有雙重作用，一方面醫(yī)生會在醫(yī)療風險的威懾下，耐心的解釋，仔細的記錄病例，加強對患者隨訪，促進醫(yī)療服務質量的提高；另一方面，防御性醫(yī)療會使醫(yī)生撒網式檢查，規(guī)避重病患者，導致醫(yī)療服務利用率降低，阻礙醫(yī)療保健創(chuàng)新。[13]很多國家均在嘗試通過改革侵權法來控制防御性醫(yī)療，大量的研究結果顯示，改革侵權法雖對防御性醫(yī)療有一定的改善作用，但也困難重重，收獲甚少。[12，14]如何科學評估和管理醫(yī)生職業(yè)風險認知，使防御性醫(yī)療處于最有利的平衡狀態(tài)，可能是解決防御性醫(yī)療問題的根本途徑。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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