龔秀全 周 薇

華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院 上海 200237

1 問題的提出

我國醫(yī)療服務(wù)體系存在多而散弱、競爭而無序、分層卻斷裂等一系列“非整合性”和服務(wù)“碎片化”問題[1]，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系是新醫(yī)改的必經(jīng)之路[2]。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，我國要構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動健康服務(wù)從規(guī)模擴張的粗放型發(fā)展轉(zhuǎn)變到質(zhì)量效益提升的綠色集約式發(fā)展。當(dāng)前我國醫(yī)療資源整合效果并不理想。毫無疑問，醫(yī)療資源的整合是利益重新調(diào)整的過程，只有平衡好各方利益，才能實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效整合。但是，當(dāng)前對如何發(fā)揮政府和市場功能，構(gòu)建有效的整合機制以協(xié)調(diào)各方利益缺乏深入研究。

在國際上，各國為提升醫(yī)療資源利用效率，也紛紛進行改革，在注重發(fā)揮市場作用的同時通過政府的管理與引導(dǎo)，促進醫(yī)療服務(wù)提供者的整合。2010年，美國出臺的《患者保護與平價醫(yī)療法案》是自1965年美國老年醫(yī)療保險和醫(yī)療救助法案建立以來對醫(yī)療保健系統(tǒng)做的最重要的改變。在這一法案中，責(zé)任制醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACOs)扮演著核心作用，如今是美國最熱門的醫(yī)療模式。[3]截至2016年1月，50個州和華盛頓哥倫比亞特區(qū)均建立了ACOs，共計838個，覆蓋受益人數(shù)達2 830萬。同時，ACOs有效降低了醫(yī)療成本，并提升了醫(yī)療質(zhì)量。[4]

本文旨在對Medicare合同ACOs*美國除了Medicare合同ACOs以外，還有各種類型的商業(yè)醫(yī)療保險ACOs。本文主要分析Medicare合同ACOs。的組建與運行中，美國政府和醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Center for Medicare and Medicaid Services，CMS)如何完善功能定位以平衡各方利益進行研究，為我國構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系提供經(jīng)驗借鑒。

2 ACOs建立的背景與特點

2.1 ACOs的建立背景

根據(jù)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Service, CMS)的定義，ACOs是由醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健提供者組成的團體，他們自愿為其所服務(wù)的Medicare患者提供整合的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。通過整合醫(yī)療，確?；颊咛貏e是慢性病患者在正確的時間得到正確的醫(yī)治，避免不必要的重復(fù)服務(wù)和預(yù)防醫(yī)療錯誤。當(dāng)ACOs成功地提供高質(zhì)量的醫(yī)療和更明智支出醫(yī)療費用時，它將分享其實現(xiàn)的醫(yī)療保險計劃的節(jié)余。ACOs力圖實現(xiàn)三個目標(biāo)，即為病人群體提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，促進人口健康和降低醫(yī)療費用。

美國發(fā)展ACOs，主要是基于以下3個方面的原因。

首先，基于對碎片化醫(yī)療服務(wù)體系和按項目付費存在問題的認識。美國幾乎三分之一的醫(yī)生是個體從業(yè)或兩人合伙從業(yè)，3～5人合伙從業(yè)占15%，6～50名醫(yī)生組成的團隊占19%。[5]這種“家庭作坊”式的醫(yī)療服務(wù)體系不利于進行有效的醫(yī)療管理，并且通常太小，無法支持使用電子信息技術(shù)和建立多學(xué)科醫(yī)療團隊。[6]在付費方面，美國Medicare主要采取按服務(wù)項目付費。這種付費設(shè)計以服務(wù)為基礎(chǔ)，提供基本無上限的補貼，導(dǎo)致醫(yī)療保健支出的快速擴張，激勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供額外的服務(wù)以增加其醫(yī)療收入。按服務(wù)項目付費不利于醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)調(diào)性提供醫(yī)療服務(wù)，更不利于慢性病的管理。[7]國家衛(wèi)生改革立法一致認為這種醫(yī)療保健支付系統(tǒng)既不有效也不可持續(xù)。

其次，吸取了過去管理式醫(yī)療改革的經(jīng)驗后謀求新的變革。美國管理式醫(yī)療在20世紀(jì)70年代和80年代得以快速發(fā)展。90年代中后期，因醫(yī)療成本快速上升，保險公司通過按人頭付費的方式強化了對醫(yī)療支出的控制。管理式醫(yī)療(主要是HMOs)要求患者在醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)獲得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險公司在把許多醫(yī)生排除在網(wǎng)絡(luò)外的同時和網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生討價還價，并授權(quán)初級保健醫(yī)生作為看門人，對醫(yī)生需要提供的許多檢查和治療需要事先授權(quán)。雖然管理式醫(yī)療節(jié)約了醫(yī)療費用支出，但是，節(jié)約的醫(yī)療費用并不是由于對醫(yī)療服務(wù)的管理而形成，而是由于降低了醫(yī)生服務(wù)價格和床位數(shù)。醫(yī)生反過來詆毀管理式醫(yī)療，經(jīng)常指責(zé)管理式醫(yī)療保險公司禁止他們提供必要的服務(wù)，醫(yī)生和患者均對管理式醫(yī)療持反對態(tài)度。[8]時至今日，大多數(shù)管理式醫(yī)療組織消失了，只有少數(shù)成功的仍在堅持。

最后，示范項目的成功。2005—2009年，CMS贊助醫(yī)生群體通過競標(biāo)建立了10個ACOs示范項目。在這5年的項目示范中，這10個ACOs實現(xiàn)了事先設(shè)定的大部分醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)，并且通過管理控制慢性病實現(xiàn)了3 870萬美元的節(jié)余。[9]

2.2 ACOs的特點

雖然ACOs和管理式醫(yī)療均力圖激勵醫(yī)療服務(wù)提供者減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療成本，但兩者之間存在顯著差異。(1)目標(biāo)不同。管理式醫(yī)療的主要目標(biāo)是降低醫(yī)療成本，通過減少付款強迫醫(yī)生和醫(yī)院改變醫(yī)療模式，但對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重視不夠。ACOs則是集約醫(yī)療資源利用促進人們健康，強化對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，如果要獲得共享節(jié)余必須達到質(zhì)量要求，在提升質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低成本。(2)組織方式不同。管理式醫(yī)療一般由保險公司發(fā)起，醫(yī)療服務(wù)提供者與管理式醫(yī)療組織是合同關(guān)系，醫(yī)生在管理決策中是局外人。ACOs則主要是由醫(yī)療服務(wù)提供者組織建立，至少75%的管理人員是醫(yī)療服務(wù)提供者，并且還包括受益人代表。[10](3)服務(wù)方式不同。管理式醫(yī)療往往采取拒絕醫(yī)生提供某些醫(yī)療服務(wù)的方式來節(jié)約醫(yī)療資源。因10%的慢性病患者使用了三分之二的醫(yī)療資源，ACOs傾向于主動為長期慢性病患者提供門診服務(wù)，以降低他們的急診醫(yī)療服務(wù)，減少住院率和?？品?wù)。[11](4)就醫(yī)選擇不同。管理式醫(yī)療屬于封閉型網(wǎng)絡(luò)，患者只能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)。而ACOs患者可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者，ACOs只有通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才能留住患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，更容易被患者所接受。(5)資源整合關(guān)系不同。管理式醫(yī)療不同服務(wù)提供者之間缺乏對患者信息的共享，也沒有形成正式的組織關(guān)系，難以建立有效的合作。ACOs建立了正式的組織關(guān)系，能全面分享患者的健康和治療信息，整體共享醫(yī)療資源節(jié)余收益和承擔(dān)風(fēng)險，因而醫(yī)療服務(wù)提供者之間能有效地加強合作，建立緊密型的資源整合關(guān)系。

3 ACOs在組建和運行中的利益協(xié)調(diào)

3.1 對組建ACOs的激勵約束

由于不同醫(yī)療服務(wù)提供者所處市場環(huán)境、自身的條件和實力存在差異，CMS針對醫(yī)療服務(wù)提供者在資源整合方面所處階段不同，試點初期設(shè)計了三種類型的ACOs項目：Medicare共享節(jié)余項目(Medicare Shared Savings Program，MSSP)、預(yù)付款A(yù)COs(Advanced Payment ACO Model)以及先鋒ACOs(Pioneer ACO Model)，并分別制定了不同的激勵約束措施。

MSSP旨在幫助Medicare的按服務(wù)收費(Fee-for-service)項目的醫(yī)療服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)锳COs。符合相應(yīng)條件的醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)提供者可以通過建立或者參與ACOs加入MSSP。預(yù)付款A(yù)CO是對于MSSP中特定參與者的補充性激勵項目，其主要是為那些沒有資金來發(fā)展整合醫(yī)療所需的基礎(chǔ)設(shè)施和員工的醫(yī)療服務(wù)提供者而設(shè)立。先鋒ACO則是專門為已經(jīng)有整合醫(yī)療經(jīng)驗的健康護理組織和提供者而設(shè)計的項目。這三種不同類型ACOs項目的特點比較如表1所示。

表1 三種不同類型Medicare ACOs項目的特點比較

Medicare共享節(jié)余項目是“平價醫(yī)療法案”中的醫(yī)療服務(wù)體系改革舉措的關(guān)鍵組成部分。符合下列條件的醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)提供者均可以通過建立或者參與ACOs加入共享節(jié)余項目：(1)醫(yī)療執(zhí)業(yè)團體；(2)個體執(zhí)業(yè)網(wǎng)絡(luò)；(3)醫(yī)院/專業(yè)合作伙伴；(4)醫(yī)院雇傭的ACOs專家；(5)偏遠地區(qū)醫(yī)院；(6)聯(lián)邦合格的健康中心；(7)農(nóng)村健康診所。與此同時，政府對建立MSSP提出了明確要求，必須滿足以下條件：(1)三年的參與合同；(2)正式的法人結(jié)構(gòu)；(3)包括初級保健醫(yī)生和至少5 000名Medicare按服務(wù)項目收費的病人；(4)向CMS提供的初級保健醫(yī)生和專科醫(yī)生的名單；(5)與ACO組織外的專科醫(yī)生團隊簽訂的合同；(6)聯(lián)合決策的管理和領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)；(7)日常的自我評定、監(jiān)督、定期進行服務(wù)報告流程，提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和促進醫(yī)療協(xié)調(diào)的明確措施。

對于農(nóng)村和那些沒有資金來進行基礎(chǔ)設(shè)施投資和培訓(xùn)員工的較小醫(yī)療服務(wù)提供者，CMS則支持發(fā)展預(yù)付款A(yù)COs。預(yù)付款A(yù)COs針對的主要是MSSP中的兩類組織：(1)沒有任何住院設(shè)施以及年度總收入低于5 000萬美元的ACOs。(2)唯一的住院設(shè)施是偏遠地區(qū)醫(yī)院或者Medicare病人數(shù)比較少的鄉(xiāng)村醫(yī)院，以及年度總收入低于8 000萬美元的ACOs。在申請預(yù)付款A(yù)COs之前，ACOs必須首先申請MSSP。滿足上述條件之后，ACOs會根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進行評分，同時也會根據(jù)他們?nèi)绾问褂眠@些預(yù)付款的支出計劃進行評分。通過預(yù)付款A(yù)COs，選定的參與者可以提前收到他們預(yù)計會產(chǎn)生的節(jié)余，參與的ACOs會收到三種類型的預(yù)付款：(1)預(yù)先的、固定的付款；(2)根據(jù)ACOs涵蓋的受益人數(shù)不同而有所差異的付款；(3)每月支付的根據(jù)ACOs涵蓋的受益人數(shù)不同而有所差異的付款。CMS會通過抵消ACOs產(chǎn)生的節(jié)余來回收預(yù)付款。如果ACOs在第一次共享節(jié)余項目中沒有產(chǎn)生足夠的節(jié)余來抵消預(yù)付款，那么CMS會在之后兩年中繼續(xù)對于節(jié)余進行抵消。如果ACOs沒有完成共享節(jié)余項目或者是費用使用不符合規(guī)定，那么ACOs會回收所有的預(yù)付款。預(yù)付款A(yù)COs需要定期提交資金使用報告，以便CMS對其進行監(jiān)督。

對已經(jīng)有為患者提供整合醫(yī)療經(jīng)驗的健康醫(yī)療組織和提供者，CMS支持發(fā)展先鋒ACOs。發(fā)展先鋒ACOs的目的是：(1)分析如何對ACO進行支付安排才能最好地改善醫(yī)療保健質(zhì)量和為醫(yī)療保險產(chǎn)生節(jié)余；(2)測試替代項目設(shè)計，為未來的MSSP制定規(guī)則。先鋒ACOs項目與MSSP的區(qū)別主要有三點：一是在前兩年按照MSSP模型對先鋒ACOs進行支付，但共享節(jié)余和共擔(dān)損失水平比MSSP要高。二是在三年計劃中，前兩年符合規(guī)定的先鋒ACOs可以轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀丝跒榛A(chǔ)的支付模型?；谌丝跒榛A(chǔ)的支付是按每個受益人每月支付的金額付款，旨在用預(yù)期的每月付款取代ACOs的部分或全部按項目支付方式。三是對先鋒ACOs服務(wù)人口數(shù)量的要求更高，至少需要服務(wù)15 000個受益人(農(nóng)村為5 000人)。

經(jīng)過幾年的試點，一些ACOs的發(fā)展日趨成熟。CMS創(chuàng)新中心于2016年推出了下一代ACOs項目。下一代ACOs屬于雙邊模型，具有以下特點：(1)允許參與者承擔(dān)更多的財務(wù)風(fēng)險和共享節(jié)余。(2)提供了更多的付費機制，包括按服務(wù)項目付費，每個受益人每月支付的服務(wù)費、以人口為基礎(chǔ)的付費和按人頭付費。(3)受益人將有更多機會獲得家庭訪問醫(yī)療服務(wù)，遠程醫(yī)療服務(wù)和熟練的護理設(shè)施服務(wù)。(4)患者仍可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者，無需與ACOs簽約，但允許受益人與ACOs提供者確認醫(yī)療提供關(guān)系，對在ACOs和某些特定的附屬提供者獲得服務(wù)的受益人提供財政獎勵，降低ACOs服務(wù)患者的波動。(5)CMS和ACOs之間有更大的合作，以改善與受益人關(guān)于ACOs的醫(yī)療特征和潛在好處方面的溝通。

3.2 對ACOs運行中醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵

3.2.1 組織整體評估

ACOs是一個對患者承擔(dān)治療責(zé)任的集體組織，其目的是激勵醫(yī)療服務(wù)提供者考慮患者應(yīng)該接受的所有醫(yī)療服務(wù)，相互協(xié)調(diào)提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。[12]為激勵醫(yī)療服務(wù)提供者更緊密地合作，CMS會對ACOs作為整體為特定群體提供醫(yī)療服務(wù)的成本、利用率和質(zhì)量指標(biāo)進行評估，并據(jù)此獲得獎勵支付。

3.2.2 按項目付費基礎(chǔ)上的風(fēng)險分擔(dān)

在支付方面，CMS還是對ACOs按項目付費。但不同的是，CMS設(shè)立了一個基準(zhǔn)價來評定ACOs在一個績效年中為醫(yī)療保險是節(jié)約了資金還是損失了資金，對于控制患者(特別是慢性病患者)的整體醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量改善較好的ACOs會給予相當(dāng)大的經(jīng)濟激勵。在初始三年合同期，基準(zhǔn)價格設(shè)置為Medicare對ACOs患者前三年基準(zhǔn)期內(nèi)的平均支付水平，再根據(jù)基準(zhǔn)年開始時每個合同年份全國Medicare按項目付費支出增長率而調(diào)整。因在后續(xù)合同期，這一基準(zhǔn)價的設(shè)立不利于對ACOs降低支出的激勵，最近CMS建議把基準(zhǔn)價確定為風(fēng)險調(diào)整后的ACOs服務(wù)區(qū)域內(nèi)的Medicare未在ACOs就診的患者按項目付費的支付水平。在初始合同期后，基準(zhǔn)價將根據(jù)歷史平均支付水平和該地區(qū)經(jīng)過風(fēng)險調(diào)整后的按項目付費的平均支付水平共同確定，并在連續(xù)的合同期內(nèi)，逐步增加區(qū)域支付水平的權(quán)重(第二期為35%，第三期則為70%)。因為區(qū)域支付水平是由所有醫(yī)療服務(wù)提供者共同決定的，該規(guī)則弱化了ACOs的基準(zhǔn)定價和先前節(jié)約的聯(lián)系，強化了對醫(yī)療服務(wù)提供者的節(jié)約激勵。[13]

3.2.3 自主選擇性風(fēng)險激勵

CMS還建立了最低節(jié)余率和最低損失率，它們都是基準(zhǔn)的百分比。如果支付水平在最低損失率和最低節(jié)余率之間，則ACOs既不共享節(jié)余也不共擔(dān)損失。如果支付水平超過最低損失率或最低節(jié)余率，ACOs就需要共擔(dān)損失或共享節(jié)余。同時根據(jù)ACOs的醫(yī)療實踐經(jīng)驗的層次不同以及共擔(dān)損失的意愿度高低，有兩個模型和三條路徑可供ACOs選擇。在單邊模型中(路徑1)中，ACOs只共享節(jié)余，而不需要共擔(dān)損失。而在雙邊模型(路徑2、路徑3)中，ACOs需要共享節(jié)余和共擔(dān)損失。如果ACOs達到或者超過最低節(jié)余率，并且達到了質(zhì)量績效標(biāo)準(zhǔn)，就可以共享節(jié)余。ACOs可以共享所有的節(jié)余，而不僅僅是超過最低節(jié)余率的部分，但是有一個上限，這個上限根據(jù)ACOs選擇的模型和路徑的不同而有所差異。路徑1 ACOs最多獲得50%的節(jié)余，路徑2 ACOs最多獲得60%的節(jié)余，而路徑3 ACOs最多獲得70%的節(jié)余。而雙邊模型中，一旦達到或者超過最低損失率，那么ACOs需要共擔(dān)損失。路徑2的共擔(dān)損失比例為60%，路徑3的共擔(dān)損失比例為75%。在所有的路徑中，最終實際的共享節(jié)余或共擔(dān)損失的比例是根據(jù)質(zhì)量評估的得分來決定的。

由于在試點中，大多數(shù)MSSP都是選擇路徑一支付模型，為鼓勵更快速地進展到基于風(fēng)險績效的支付模型，2016年， CMS創(chuàng)新中心宣布了一個新的支付模型，即Medicare ACO 路徑1+模型，主要是降低路徑2和路徑3的下行風(fēng)險(表2)。

表2 ACOs選擇性風(fēng)險激勵的路徑比較

3.3 ACOs發(fā)展中的患者保護

3.3.1 醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)同主動服務(wù)獲得共享節(jié)余

ACOs組織主要從兩方面來改善醫(yī)療服務(wù)的提供。一方面，ACOs建立了正式的組織關(guān)系，幾乎100%使用電子病歷，醫(yī)療服務(wù)提供者通過全面分享患者的健康和治療信息，實現(xiàn)智能預(yù)測和監(jiān)測，并主動限制不必要或低價值的醫(yī)療服務(wù)，以確保提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。[11]另一方面，ACOs積極主動、系統(tǒng)地為患者提供服務(wù)，強化疾病預(yù)防和慢性病的管理。ACOs傾向于主動為長期慢性病患者提供門診服務(wù)，以降低他們的急診醫(yī)療服務(wù)，減少住院率和?？品?wù)。參與ACOs的醫(yī)院和醫(yī)生會主動識別患者應(yīng)該享受的醫(yī)療服務(wù)(即使這些患者不主動尋求醫(yī)療服務(wù))，不僅為他們提供面對面的訪問服務(wù)，而且通過電話或電子郵件為其提供服務(wù)，并有經(jīng)過專門培訓(xùn)以幫助慢性病人的護士、管理人員與他們聯(lián)系提供服務(wù)。[14]同時，ACOs中，至少75%的管理人員是醫(yī)療服務(wù)提供者，并且還包括受益人代表，以充分保障醫(yī)生的自主權(quán)和患者權(quán)益。

3.3.2 ACOs的質(zhì)量監(jiān)管

ACOs是集約醫(yī)療資源利用促進居民健康，強化對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控。如果要獲得共享節(jié)余必須達到質(zhì)量要求，在提升質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低成本。目前CMS有34項指標(biāo)，從4個方面來評定ACOs的質(zhì)量：患者的醫(yī)療體驗、醫(yī)療協(xié)調(diào)/病人安全、預(yù)防保健、高危人群。CMS對ACOs基于醫(yī)療質(zhì)量水平的支付分為兩個層次：基于質(zhì)量匯報的支付和績效評估支付。在合同期限內(nèi)，每年ACOs均要完整和準(zhǔn)確地向CMS匯報所有的質(zhì)量指標(biāo)。但在第一個合同期的第一年，ACOs只要匯報了質(zhì)量指標(biāo)，CMS就會認定其達到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；在第二年，CMS還會對部分指標(biāo)的績效進行評估；第三年在第二年基礎(chǔ)上，進一步把部分只需匯報的指標(biāo)轉(zhuǎn)為需要評估的指標(biāo)。CMS根據(jù)全國按服務(wù)付費患者的數(shù)據(jù)或績效指標(biāo)的統(tǒng)一百分比的情況建立了質(zhì)量績效基準(zhǔn)。ACOs要獲得基于質(zhì)量的績效支付，績效最低等級水平應(yīng)達到績效基準(zhǔn)的30%或第30百分位數(shù)。當(dāng)一個指標(biāo)的績效達到或者超過最低等級水平后，將根據(jù)績效情況獲得相應(yīng)的浮動分數(shù)；績效達到或超過績效基準(zhǔn)的90%或第90百分位數(shù)，將獲得績效指標(biāo)的最高分數(shù)。這些績效指標(biāo)除了用于評定ACOs共享節(jié)余資格的質(zhì)量績效標(biāo)準(zhǔn)外，CMS還使用某些指標(biāo)進行監(jiān)控，以確保ACOs不會排斥處于危險中的患者或者過度使用、不足使用或濫用醫(yī)療服務(wù)。

3.3.3 患者就醫(yī)自主權(quán)的保障

出于對醫(yī)療成本控制的需要，ACOs可能不愿意把患者轉(zhuǎn)介給昂貴的專科醫(yī)生，特別是ACOs網(wǎng)絡(luò)里沒有這一類型的專家。為了有效保護患者獲得?？漆t(yī)生的權(quán)利，CMS禁止ACOs要求患者只能被轉(zhuǎn)介給ACOs的提供者或轉(zhuǎn)介到達不到應(yīng)有水平的專家那里，也不允許推遲轉(zhuǎn)介。CMS通過一個CG-CAHPS調(diào)查模塊要求ACOs報告患者獲得專家醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，以加強監(jiān)控。同時，CMS允許患者自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者，不管這個醫(yī)療服務(wù)提供者是否參與了ACOs。

患者自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者有利于加強對患者的保護，ACOs只有通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才能留住患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，使患者更容易接受。但是，當(dāng)患者可以自由去看ACOs以外的醫(yī)生時，醫(yī)療資源的整合協(xié)調(diào)變得困難。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，患者已經(jīng)習(xí)慣于只要他們提出轉(zhuǎn)介就能得到轉(zhuǎn)介的狀態(tài)。每年，Medicare按項目付費的受益人平均在4個醫(yī)療場所看2名初級保健醫(yī)生和5名?？漆t(yī)生。[15]對于患有多種慢性病的患者，則會看更多的醫(yī)生，并且更不愿意看其指定的初級保健醫(yī)生。而對于擁有Medicare以外的補充保險的老人，在低自付比例下則更傾向于選擇昂貴的醫(yī)療服務(wù)提供者。[16]如果一個初級保健醫(yī)生延遲了轉(zhuǎn)介流程，那么患者極有可能會尋求ACOs之外的初級保健醫(yī)生來獲得轉(zhuǎn)介。這對于ACOs的發(fā)展構(gòu)成了巨大的挑戰(zhàn)。因此，在發(fā)展下一代ACOs時，CMS對留在網(wǎng)絡(luò)中就醫(yī)的Medicare受益人將給予財政獎勵。

3.4 壟斷與反壟斷

雖然促進醫(yī)療服務(wù)提供者的整合來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低成本符合反壟斷部門的意圖，但醫(yī)療服務(wù)提供者橫向和縱向一體化，有可能減少給定市場中競爭對手的數(shù)量，并為ACOs提供巨大的市場支配力，對消費者和服務(wù)購買者產(chǎn)生消極后果。醫(yī)療服務(wù)提供者的聯(lián)合提高了與私人保險公司談判籌碼并可能導(dǎo)致商業(yè)保險費率上漲。[17]以醫(yī)院為中心的ACOs可能壟斷市場，其不是以合理的成本提供更好的醫(yī)療服務(wù)，而是要求高價格獲得壟斷利潤，并使小醫(yī)院和其它醫(yī)療服務(wù)提供者邊緣化。[18]ACOs的發(fā)展可能導(dǎo)致反競爭行為[19]，主要表現(xiàn)為以下幾點：(1)具有較大市場份額的ACOs可以對患者的轉(zhuǎn)介進行控制，潛在地阻止付款人把患者轉(zhuǎn)介到特定的提供者；(2)一個大型的ACO可以通過捆綁合同，要求購買者與具有共同所有權(quán)的所有醫(yī)生團體簽訂合同，即使在同一共同所有權(quán)下只有一個醫(yī)生專科組參加了ACO；(3)大型ACOs也可能簽訂排他性合同，勸阻付款人與該ACO之外的提供者簽訂合同；(4)可能限制關(guān)于ACOs的成本和績效的信息傳播。

因此，監(jiān)管部門需要在鼓勵提供者的有效整合和防止形成反競爭壟斷或寡頭壟斷方面謀求平衡。聯(lián)邦貿(mào)易委員會與司法部門出臺了關(guān)于建立ACOs的反壟斷執(zhí)法[20]，以促進提供者的競爭，避免壟斷價格或低質(zhì)量的出現(xiàn)，保護患者權(quán)益。該指南給ACOs設(shè)置了一個安全區(qū)，除農(nóng)村地區(qū)外，在一定區(qū)域內(nèi)當(dāng)單獨服務(wù)的市場份額低于30%時，不太可能受到反壟斷調(diào)查。[21]即使一個ACO的市場份額超過了安全區(qū)，如果沒有損害競爭，也不會受到反壟斷調(diào)查。對于醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合，如果是赤裸裸的固定價格行為和在競爭性醫(yī)療服務(wù)提供者之間分配市場份額，則是非法的。但是，如果醫(yī)療服務(wù)提供者之間存在真正的臨床或財務(wù)整合，那么反壟斷部門會對競爭性醫(yī)療服務(wù)提供者之間的聯(lián)合價格協(xié)議根據(jù)理性規(guī)則進行評估，以激發(fā)競爭優(yōu)勢或效率，抵消反競爭的危害。

4 結(jié)論與啟示

4.1 結(jié)論

美國醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)具有碎片化特征，由多個醫(yī)療服務(wù)提供者提供的醫(yī)療服務(wù)很少或沒有協(xié)調(diào)，這在一定程度上導(dǎo)致了更多的看病難以及成本和質(zhì)量問題。[22]ACOs試圖建立以價值為基礎(chǔ)的支付模式，通過鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者從在單獨的機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過渡到整合型醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量并實現(xiàn)緩慢的支出增長。[23]

ACOs雖然主要由醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起，但美國政府和CMS發(fā)揮了主導(dǎo)作用，在競爭的基礎(chǔ)上促進醫(yī)療服務(wù)提供者的合作。首先，共享節(jié)余激勵醫(yī)療服務(wù)提供者自愿聯(lián)合提供醫(yī)療服務(wù)。ACOs主要有三大特點：聯(lián)合問責(zé)、對醫(yī)療支出和醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)、對病人的照護負責(zé)。[24]ACOs整體共享醫(yī)療資源節(jié)余收益和承擔(dān)風(fēng)險，建立緊密型的資源整合關(guān)系。其次，分類激勵約束促進ACOs的發(fā)展。CMS通過分類設(shè)計了不同類型不同風(fēng)險激勵的ACOs項目，滿足不同發(fā)展階段醫(yī)療服務(wù)提供者的需求，促進了ACOs的發(fā)展。再次，強化患者保護，在提升醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上來降低成本。給患者提供有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)比提供更多數(shù)量的服務(wù)更為重要。[25]ACOs是集約利用醫(yī)療資源促進人們健康，政府強化對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，并把醫(yī)療質(zhì)量放在首要位置，從而更有利于獲得患者的支持。最后，賦予了ACOs競爭壓力。ACOs競爭的壓力主要來自兩個方面，一是保障患者自由就醫(yī)權(quán)，ACOs只有通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才能留住患者在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)；二是開展反壟斷調(diào)查，避免醫(yī)療服務(wù)提供者的聯(lián)合或合并導(dǎo)致壟斷從而損害患者或者付費人的權(quán)益。

4.2 啟示

我國醫(yī)療機構(gòu)間的合作多以政府的行政命令為導(dǎo)向，往往流于形式，無法實現(xiàn)有效、可發(fā)展的整合。[26]有學(xué)者提出醫(yī)聯(lián)體應(yīng)以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實行人財物統(tǒng)一管理。[27]雖然這有利于建立緊密型的資源整合關(guān)系，但可能強化壟斷，導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲，醫(yī)療質(zhì)量難以保障。我國很多公立醫(yī)療機構(gòu)為追求經(jīng)濟利益，誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療現(xiàn)象比較普遍。醫(yī)療服務(wù)提供者整體處于強勢方，政府和社會醫(yī)療保險機構(gòu)并沒有建立相應(yīng)的有效約束機制?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療資源整合方面發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。但政府為實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性目標(biāo)，通過編制控制、收支兩條線和績效工資總額控制、醫(yī)療保險總額預(yù)算控制等措施，對基層醫(yī)療機構(gòu)(城市為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)進行約束性發(fā)展。在約束性發(fā)展下，基層醫(yī)療機構(gòu)面臨以下三大矛盾：一是基本保障與居民醫(yī)療衛(wèi)生需求不相適應(yīng)?；帪橹饕约搬t(yī)療服務(wù)功能的弱化，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)在人們心目中形成“低端”的印象，信任度低。二是被動服務(wù)與自由就醫(yī)的矛盾。當(dāng)前，基層醫(yī)療機構(gòu)幾乎是被動式提供服務(wù)，并且這種被動式的服務(wù)與居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求不相適應(yīng)，而居民具有醫(yī)療機構(gòu)的自由選擇權(quán)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)的功能難以得到有效發(fā)揮。三是公益性與逐利性的矛盾。基層醫(yī)療機構(gòu)公益性目標(biāo)的實現(xiàn)，需要二、三級醫(yī)療機構(gòu)的合作互補，整體協(xié)同。但是，當(dāng)前二、三級醫(yī)療機構(gòu)，都是逐利性的利益主體，醫(yī)療機構(gòu)之間的合作難以有效實現(xiàn)。

構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的核心目標(biāo)在于促進醫(yī)療機構(gòu)合作以集約醫(yī)療資源利用，以盡可能少的資源保障居民的健康。因此，在社會醫(yī)療保險按項目付費的方式下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不會有動力實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合。我國已經(jīng)建立了覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體系，衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)實現(xiàn)了轉(zhuǎn)型[28]，社會醫(yī)療保險在醫(yī)療服務(wù)購買中發(fā)揮了主導(dǎo)作用，在很大程度上，社會醫(yī)療保險承擔(dān)了對居民的健康責(zé)任和醫(yī)療費用支付責(zé)任。同時，醫(yī)療保險通過籌集資金和醫(yī)療費用償付，成為連接供需雙方的重要紐帶。[29]促進醫(yī)療資源的整合，應(yīng)有效發(fā)揮社會醫(yī)療保險的購買功能，通過激勵、引導(dǎo)、約束和監(jiān)督，平衡好各級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者的利益。

首先，發(fā)揮社會醫(yī)療保險部門在醫(yī)療資源整合中的主導(dǎo)功能。完善社會醫(yī)療保險的購買方式，激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自主組建各種類型的責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體，激勵其主動提供各項服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。責(zé)任制醫(yī)聯(lián)體在對居民的健康、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用負責(zé)的基礎(chǔ)上，分享資源整合的增值收益。其次，完善規(guī)制基礎(chǔ)上發(fā)揮市場在資源整合配置中的基礎(chǔ)性功能。改革基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展方式，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性，增強基層醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)療資源整合的能力和動力；對二、三級醫(yī)療機構(gòu)進行約束，降低誘導(dǎo)需求的能力，賦予醫(yī)療資源整合的壓力。同時，鼓勵民營資本進人醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中，通過民營的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)競爭促進服務(wù)供給。[30]在加強競爭的基礎(chǔ)上促進層級醫(yī)療機構(gòu)的合作。再次，發(fā)揮政府的監(jiān)督功能。政府完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，并防范因醫(yī)療資源的整合而可能造成的區(qū)域壟斷，避免損害患者和醫(yī)療保險基金的權(quán)益。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 蔡立輝. 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合機制研究[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版), 2010, 50(1): 119-130.

[2] 李玲, 徐揚, 陳秋霖. 整合醫(yī)療:中國醫(yī)改的戰(zhàn)略選擇[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(9): 10-16.

[3] Obama B. United States Health Care Reform Progress to Date and Next Steps[J]. JAMA, 2016, 316(5): 525.

[4] Nyweide D J, Lee W, Cuerdon T T, et al. Association of Pioneer Accountable Care Organizations vs Traditional Medicare Fee for Service with Spending, Utilization, and Patient Experience[J]. JAMA, 2015, 313(21): 2152.

[5] Boukus E,Cassil A， O’Malley A S, et al.A Snapshot of U.S. Physicians’ Key Findings from the 2008 Health Tracking Physician Survey[J]. Data Bulletin, 2009, 35(35): 1-11.

[6] Rittenhouse D R, Grumbach K， O’Neil E H, et al. Physician Organization and Care Management in California: from Cottage to Kaiser[J]. Health Affairs, 2004, 23(6): 51.

[7] Ginsburg P B. Achieving Health Care Cost Containment through Provider Payment Reform That Engages Patients and Providers[J]. Health Affairs, 2013, 32 (5): 929-934.

[8] Blendon R J, Brodie M， Benson J M, et al.,Understanding the Managed Care Backlash[J]. Health Affairs, 1998, 17(4): 80-94.

[9] O’Halloran K,Depalma A， Joseph V, et al. The role of accountable care organizations in delivering value[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2012, 5(4): 283.

[10] Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Shared savings program: accountable care organizations[J]. Fed Reg, 2011, 76(212): 67802.

[11] Emanuel E J. Why accountable care organizations are not 1990s managed care redux[J]. JAMA, 2012, 307(21): 2263-2264.

[12] Gold M, Accountable Care Organizations: Will They Deliver?[J]. Mathematica Policy Research Reports, 2010, 148(6): 39-49.

[13] Rose S, Zaslavsky A M， Mcwilliams J M, et al.Variation in Accountable Care Organization Spending and Sensitivity to Risk Adjustment: Implications for Benchmarking[J]. Health Affairs, 2016, 35(3): 440.

[14] Casalino L P, Erb N, Joshi M S, et al. Accountable Care Organizations and Population Health Organizations[J]. Journal of Health Politics, Policy and Law, 2015, 40(4): 821.

[15] Burns L R, Pauly M V. Accountable Care Organizations may Have Difficulty Avoiding the Failures of Integrated Delivery Networks of the 1990s[J].Health Affairs, 2012, 31(11): 2407-2416.

[16] Blackstone E A, Jr J P F. The Economics of Medicare Accountable Care Organizations[J]. American Health & Drug Benefits, 2016, 9(1): 11.

[17] Leibenluft R F. Antitrust and Provider Collaborations: Where we’ve Been and What Should Be Done Now[J]. Journal of Health Politics, Policy and Law, 2015, 40(4): 847-874.

[18] Casalino L P. Accountable Care Organizations - The Risk of Failure and the Risks of Success[J].New England Journal of Medicine, 2014, 371(18): 1750-1751.

[19] Kleiner S A, Ludwinski D， White W D, et al. Antitrust and Accountable Care Organizations: Observations for the Physician Market[J]. Medical Care Research & Review, 2017, 74(1): 97-108.

[20] Federal Trade Commission, Department of Justice, Statement of Antitrust Enforcement. Policy Regarding Accountable Care Organizations Participating in the Medicare Shared Savings Program[J]. Federal Register, 2011, 76(209): 67802.

[21] Scheffler R M, Shortell S M，Wilensky G R, et al. Accountable Care Organizations and Antitrust[J]. JAMA, 2012, 307(14): 1493-1494.

[22] Rice T, Rosenau P, Unruh L Y, et al. United States of America: Health System Review[J]. Health Systems in Transition, 2013, 15(3): 1-431.

[23] Fisher E S, Shortell S M, Kreindler S A, et al. A framework for evaluating the formation, implementation, and performance of accountable care organizations[J]. Health Affairs, 2012, 31 (11): 2368-2378.

[24] Song Z. Accountable Care Organizations in the U.S.Health Care System[J]. J Clin Outcomes Manag, 2014, 21(8): 364-371.

[25] Gold M, Felt-Lisk S. Using Physician Payment Reform to Enhance Health System Performance[R]. Mathematica Policy Research Reports, 2008.

[26] 郭鳳林, 顧昕. 激勵結(jié)構(gòu)與整合醫(yī)療的制度性條件:兼論中國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的政策思維模式[J]. 廣東行政學(xué)院學(xué)報, 2015(5): 12-18.

[27] 熊茂友, 李輝. 用市場配置資源建好醫(yī)聯(lián)體：如何破解當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體難題[J].中國財政， 2014(21): 54-56.

[28] 彭浩然, 鄭倩昀, 岳經(jīng)綸, 等. 中國衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的決定因素與健康績效[J]. 管理世界， 2016(6): 90-97.

[29] 申曙光. 新時期我國社會醫(yī)療保險體系的改革與發(fā)展[J]. 社會保障評論, 2017(2): 40-53.

[30] 仇雨臨, 黃國武. 醫(yī)療保障轉(zhuǎn)型中政府與市場的關(guān)系：以有管理的競爭理論為視角[J].湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報, 2015(4): 116-122.