陳書德，紀(jì)文斌，羅 英，梁 斌，許聲江

解放軍總醫(yī)院海南分院肝膽外科，海南 三亞 572000

加速康復(fù)外科理念[1]（ERAS）是通過采用一系列已被循證醫(yī)學(xué)證實有效且對機(jī)體影響相對較小的圍手術(shù)期及術(shù)中處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)。ERAS理念已應(yīng)用于骨科、泌尿外科、普通外科、婦產(chǎn)科等多個外科鄰域[2-3]，但是目前腹腔鏡膽囊切除在老年患者的ERAS研究國內(nèi)報道較少。本研究將加速康復(fù)組和傳統(tǒng)方法組比較，探討ERAS理念對老年患者腹腔鏡膽囊切除的優(yōu)勢及安全性應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選擇2013年6月～2016年6月在解放軍總院海南分院肝膽外科住院接受腹腔鏡膽囊切除的老年患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）明確診斷為膽囊結(jié)石，不合并急性胰腺炎；（3）均為擇期手術(shù)患者；（4）無嚴(yán)重重要臟器功能障礙，心臟病、糖尿病控制良好；（5）患者及家屬同意接受ERAS治療。通過完全隨機(jī)法將研究對象分為ERAS組及對照組，每組40例。ERAS組年齡69.8±7.5歲，對照組年齡67.8±6.5歲。ERAS組中男28例，女12例，對照組中男32例，女8例，兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

所有患者通過病史、查體、實驗室及輔助檢查明確診斷，并評估一般狀況。實驗組采用加速康復(fù)圍手術(shù)期處理方案，對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方案，具體措施見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后排氣、進(jìn)食、下床活動時間、住院時間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況

與對照組相比，ERAS組的首次進(jìn)食時間、排氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間縮短，住院費(fèi)用降低，組間各指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組圍手術(shù)期處理方案

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（n=40，Mean±SD）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組均無腹腔出血及膽漏。與對照組相比，ERAS組切口無明顯疼痛，嘔吐發(fā)生率低，幾乎無肺部感染及泌尿系感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n=40，Mean±SD）

3 討論

ERAS是指應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理措施，控制圍手術(shù)期病理生理學(xué)反應(yīng)，促進(jìn)各臟器的功能修復(fù)，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。外科手術(shù)不可避免地會引起創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)等變化，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致器官功能改變，引起術(shù)后并發(fā)癥，甚至造成病人死亡。2001年提出ERAS理念并予以實施[2-3]，最初應(yīng)用于心臟外科，取得了很多成功的經(jīng)驗，其優(yōu)越性逐漸被其他學(xué)科所重視和接受，現(xiàn)已拓展至骨科、泌尿外科、普通外科、婦產(chǎn)科等多個外科鄰域。我國對ERAS研究較早的是黎介壽院士團(tuán)隊，他們將ERAS理論應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，優(yōu)化了系列的圍手術(shù)期處理措施，取得了很大的成功[4]。ERAS其最為重要的圍手術(shù)期措施包括：（1）個體化、多模式地止痛，避免或減少阿片類止痛劑的使用；（2）術(shù)后早期拔除各種管道；（3）術(shù)后早期下床活動、早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食水；（4）術(shù)中、術(shù)后限制性靜脈輸液等。

老年人由于基礎(chǔ)疾病較多，對各種有創(chuàng)手術(shù)耐受性較差，這就增加了腹腔鏡膽囊切除的風(fēng)險。ERAS理念的核心是減少圍手術(shù)期應(yīng)激，術(shù)前向患者告知康復(fù)計劃，可以幫助患者樹立信心、消除焦慮，降低患者分解代謝，有利于老年患者承受手術(shù)應(yīng)激[5]。通過減少術(shù)前禁食時間、術(shù)前2 h服用糖水，可以減少應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[6]，降低了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)麻醉前2 h進(jìn)流食都是安全的[7-8]。術(shù)前常規(guī)灌腸可能導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，特別是老年患者，術(shù)前不灌腸，減少了術(shù)中結(jié)腸脹氣，避免了對腸道的干擾，術(shù)后排氣提前，有研究證實術(shù)前是否行腸道準(zhǔn)備在手術(shù)中無明顯差異[9]。研究表明術(shù)前不下胃管，術(shù)中也不會發(fā)生誤吸[10]。由于下胃管，增加了患者的痛苦，術(shù)后胃管刺激咽喉部，惡心、嘔吐發(fā)生率高。本研究結(jié)果顯示，ERAS組惡心、嘔吐并發(fā)癥明顯減少，縮短患者住院時間，減少了住院費(fèi)用。

老年人心肺功能較差，控制患者術(shù)中及術(shù)后的液體及鈉鹽的輸入量[11-12]，將減少心肺負(fù)荷，加快術(shù)后康復(fù)。留置腹腔引流管會明顯阻礙術(shù)后早期活動，放置腹腔引流并不減少腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。在大部分手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效減少感染的發(fā)生[15]，應(yīng)使用足量的廣譜抗生素，其抗菌譜要包括需氧及厭氧菌，在皮膚切開前30 min前給予。術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容，多模式、個體化的鎮(zhèn)痛及NSAIDs藥物的使用[16]，能有效的鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)患者活動的積極性，同時避免了腸蠕動受抑制的副作用，加速患者的康復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)食能改善腸道粘膜功能受損，促進(jìn)腸道早期蠕動[17-18]，早期下床活動增強(qiáng)了肺功能及組織氧供，降低了發(fā)生血栓的風(fēng)險，使患者能加速康復(fù)[19-21]。ERAS圍手術(shù)期處理措施都是互相聯(lián)系、互相促進(jìn)的，其最終目的是使老年患者減少各種應(yīng)激，使各器官功能盡快恢復(fù)，達(dá)到加速康復(fù)的效果。本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年患者的腹腔鏡膽囊切除，在臨床上顯示出了優(yōu)勢，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了術(shù)后住院時間，減少了住院費(fèi)用，是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的圍手術(shù)期處理方案。

本研究認(rèn)為加速康復(fù)外科理念沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時間，降低了住院費(fèi)用，最大限度地利用了有限的醫(yī)院資源，為制定適于我國圍手術(shù)期的處理方案提供依據(jù)，必將成為外科的發(fā)展趨勢。

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