李 濤，史占軍，吳宣平，陳 昊，傅麗蘭

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院1關(guān)節(jié)與骨病外科,2PET中心，廣東 廣州 510515

PBL是以問題為基礎(chǔ)的學習教學模式，由加拿大麥克馬斯特大學神經(jīng)病學教授Barrows[1-2]首次提出。有別于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的醫(yī)學教育模式（LBL），PBL教學模式以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以小組討論的形式，在指導老師的參與下，圍繞臨床的具體病例或醫(yī)學某一專題等進行研究學習[3-5]。近30年來，世界各國陸續(xù)在醫(yī)學教育改革中引進并實踐了PBL教學模式并取得了顯著的成果[6-7]。在我國，也有不少醫(yī)學院校在某些醫(yī)學課程的教學中應(yīng)用和實踐PBL教學方式，包括臨床見習教學、院前急救教學、普通外科教學、藥理學教學、影像醫(yī)學教學等多方面，不斷地進行探索和改進[8-13]。目前國內(nèi)關(guān)于PBL教學模式在骨科教學中的實踐運用的相關(guān)研究甚少。鑒于此，我們對在我院骨科進行臨床實習的學生進行了以PBL教學模式為基礎(chǔ)的教學探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院（八年制）在南方醫(yī)院骨科（包含創(chuàng)傷骨科、脊柱骨科及關(guān)節(jié)與骨病外科）的實習學生80名。這些學生已經(jīng)通過傳統(tǒng)教學方法系統(tǒng)學習了相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學課程（如系統(tǒng)解剖學、生理學、病理學、藥理學、病理生理學等）、部分臨床醫(yī)學課程（如臨床診斷學、實驗診斷學等）及一些應(yīng)用課程（醫(yī)學文獻信息檢索、臨床流行病學等）。

1.2 研究方法

1.2.1 PBL教學模式的教學內(nèi)容 多名副主任醫(yī)師及其以上職稱的教師根據(jù)實習醫(yī)生的骨科教學大綱要求，在骨科病房內(nèi)尋找相對典型、合適病種的患者進行PBL教學。PBL教學病例的討論流程：（1）以主訴為切入點，進行病史采集和重點查體的討論，在此基礎(chǔ)上進行可能疾病的思考；（2）提出所需要的輔助檢查（如血常規(guī)、感染指標等相關(guān)檢驗，X片、磁共振等相關(guān)檢查），結(jié)合臨床癥狀、重要體征及檢查結(jié)果，提出診斷及鑒別診斷；（3）針對診斷，進行治療原則及手術(shù)指證的討論（若條件允許，進行手術(shù)的觀摩）；（4）系統(tǒng)總結(jié)病例疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則。

1.2.2 PBL教學模式的具體實施 10名學生組成1個討論小組。每次課程輪流由1名學生負責主持，主要包括準備病例，提前將準備討論的內(nèi)容和問題發(fā)給組內(nèi)成員。每名同學在相應(yīng)課程開始前根據(jù)即將討論的內(nèi)容和問題進行預習，并查閱相關(guān)書籍和搜索相關(guān)文獻，提出自己的思考和回答。在課程討論過程中，以學生為主體，組內(nèi)成員踴躍發(fā)言，在討論中加深對課程所涉及的知識點的理解和掌握。PBL教學模式中的教師在整個過程中要充分發(fā)揮自身的引導作用：在課程準備方面，挑選合適的教學案例，提出相應(yīng)的討論主題及問題，同時隨時跟進學生的準備情況；在課程實施過程中，充分發(fā)揮學生的主體地位，鼓勵每名學生踴躍發(fā)言，對于學生解讀不明確的知識點進行引導和講解，并對每名學生的表現(xiàn)進行評分。

1.2.3 PBL教學模式的反饋及評價 80名實習學生在結(jié)束PBL教學模式為主導的骨科課程后，參與無記名的問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

參與PBL教學模式為主導的骨科實習課程的學生共80名，回收有效問卷76份，回收合格率為95%。針對PBL教學模式的必要性評價結(jié)果詳見表1。在骨科實習中引入PBL教學模式受到了大多數(shù)學生的一致好評。絕大多數(shù)學生認為PBL教學模式是必要的（94.7%），吸引性強（93.4%），并認為PBL教學模式是有效的（90.7%）。與傳統(tǒng)教學模式相比，PBL教學模式為基礎(chǔ)的骨科教學更受學生歡迎和接受。

表1 PBL教學模式的優(yōu)勢評價

針對PBL教學模式的優(yōu)勢評價結(jié)果詳見表1。參與以PBL教學模式為主的骨科實習學生，普遍認為PBL教學模式具有多方面的優(yōu)勢。首先，在課程準備過程中，主動預習、翻閱相關(guān)知識及查閱相關(guān)文獻，自身主動學習和獨立思考的能力得到了很大的鍛煉和提升，同時對骨科的學習興趣也隨之提高了。其次，在以具體病例為主線的討論過程中，更好地鞏固和擴展了理論知識（尤其是相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、診斷依據(jù)和鑒別診斷思路、治療原則和手術(shù)方式等），極大地提高了臨床思維能力以及疾病的分析、診斷和解決能力。最后，PBL教學模式是以學生為主體，充分發(fā)揮學生主觀能動性的教學模式，鼓勵并引導學生在討論中收獲和學習。因此，學生在溝通和表達能力、團隊合作能力的培養(yǎng)，創(chuàng)新性思維的啟發(fā)等方面得到了提升和鍛煉。

3 討論

PBL教學模式已在我國醫(yī)學教育的多個課程中進行實踐和應(yīng)用，并且取得了良好的效果[8-13]。本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)學生認為PBL教學模式是非常有必要和迫切的。與傳統(tǒng)教學模式相比，PBL教學模式具有多方面的優(yōu)勢以提高教學效果。 對于PBL教學模式持中立或否定立場的學生，進一步調(diào)查其原因主要集中在如下幾個方面：課前準備耗時較長，所涉及的學科較多，相關(guān)的理論知識較薄弱（較難適應(yīng)PBL教學模式的要求）等等。

3.1 PBL教學模式的優(yōu)勢

3.1.1 提高學習興趣和自主學習能力 PBL教學模式是以問題為基礎(chǔ)，學生為主體的教學模式。在整個過程中，要求學生自主學習，通過教材、錄像、模型、視頻、文獻檢索、網(wǎng)絡(luò)、圖書館等多種形式進行相關(guān)知識的學習和相關(guān)問題的探索[14-15]。傳統(tǒng)教學模式中，以教師為主體、以講課為中心，學生更多扮演的是被動學習的角色[3-5,16]。PBL教學過程中，學生通過自主學習及組內(nèi)討論來進行學習和解決問題，充分調(diào)動其積極性，提高了學習興趣。

3.1.2 提供臨床思維能力和綜合運用能力 傳統(tǒng)教學模式是按照解剖、生理、病理生理、病例、診斷、內(nèi)外科等臨床各個學科進行專題式的教學，學科界限分明，缺乏有機地整合和聯(lián)系；學生運用知識的能力相對較差。PBL教學模式是以一個具體問題為基礎(chǔ)，在本研究中以一個具體病例為基礎(chǔ)展開，將其涉及的臨床診斷學、解剖結(jié)構(gòu)、檢驗結(jié)果、影像學結(jié)果、藥理學、外科學等多個學科相關(guān)的知識點融會貫通，各個學科相互交叉滲透。PBL教學模式打破了學科的界限，有助于橫向和縱向地培養(yǎng)學生的臨床思維能力和綜合運用能力。在具體問題中進行知識的學習，同時也加深學生對相關(guān)知識的理解，印象更為深刻[17-18]。

3.1.3 提升溝通表達能力和團隊合作能力 PBL教學模式是以學生為主體，鼓勵并要求學生在小組討論過程中提出自己的思考，為學生溝通表達能力提供了一個很好的平臺[19]。同時，PBL教學模式是以6～10人為1個單位進行運轉(zhuǎn)的，那么學生之間需要團隊合作、互相討論才能更好地完成相應(yīng)課程的學習[20]。在相互切磋和學習過程中，如何更有效地將自己的意見明確表達出來，如何更好地分工合作、相互學習就顯得尤為重要。醫(yī)療并不是個人工作，它需要團隊的合作（醫(yī)生、護士、技師、藥師等）。那么PBL教學模式有助于學生建立團結(jié)-協(xié)作的集體觀念，這對于1名合格醫(yī)生的培養(yǎng)是非常重要的[21]。

3.1.4 對于畢業(yè)后的職業(yè)發(fā)展影響深遠 采用PBL教學模式的畢業(yè)生在職業(yè)技能、交流能力及團隊合作能力明顯優(yōu)于非PBL教學模式的畢業(yè)生[22]。有研究針對820名來自采用PBL教學模式的荷蘭馬斯特里赫特大學畢業(yè)生進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PBL教學模式培養(yǎng)出來的畢業(yè)生對與職業(yè)相關(guān)的技能（包括問題解決、獨立工作、交際能力等方面）更為滿意[23]。

3.2 PBL教學模式在國內(nèi)實踐的困境和局限性

PBL教學模式在我國醫(yī)學教育的進一步推廣仍然存在一些局限性。首先，PBL教學模式要求跨學科進行縱向地討論和學習，要求醫(yī)學生的相關(guān)理論知識儲備比較扎實，同時需要學生花費更多的時間去進行預習、準備和查閱相關(guān)的資料。這對于原本學習負擔相對繁重的醫(yī)學生來說，可能會導致其積極性受到影響。其次，PBL教學模式對于師資隊伍的要求比較高[24]。在傳統(tǒng)教學模式中教師更多地是將知識單向地傳授給學生。PBL教學模式對于教師提出了更高的要求，需要充分地適時去指導并鼓勵學生，充分挖掘每個學生的優(yōu)勢，同時并能很好地在PBL教學過程中讓學生很好地掌握相關(guān)知識和解決問題的能力。另外，目前關(guān)于PBL教學模式在醫(yī)學教育中的應(yīng)用并沒有全面展開，那么關(guān)于適用于PBL教學模式的教學大綱、考核方式等等并沒有比較一致的標準[25]。最后，PBL教學模式是需要學生自主地學習，那么學習的途徑是多樣化的。目前國內(nèi)的很多醫(yī)學院校網(wǎng)絡(luò)信息資源不夠完善，相關(guān)的數(shù)據(jù)庫及書目不全面。

綜上所述，為進一步推進PBL教學模式在我國醫(yī)學教育中的應(yīng)用和實踐，為爭取PBL教學模式更好的教學效果和教學效率，我們需要在學生素質(zhì)培養(yǎng)和觀念的扭轉(zhuǎn)、師資隊伍的建設(shè)、教學大綱和考核方式的規(guī)范化、學習資源設(shè)備的完善等方面進行加強和完善。

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