安先勇，肖柏春

2型糖尿病并腦梗死多由糖尿病進(jìn)展而來，表現(xiàn)為語言不利、半身不遂、口眼斜等，在糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病并腦血管意外發(fā)病率較高，有研究顯示，2型糖尿病腦梗死發(fā)病率約為非糖尿病人群的4倍[1]。目前尚未完全闡明糖尿病并腦梗死的發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為與年齡、生活方式、體質(zhì)及遺傳等因素有關(guān)[2]。目前臨床對(duì)糖尿病并腦梗死的治療以西醫(yī)為主，主要治療腦梗死、控制血糖及其相關(guān)并發(fā)癥，但療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高[3]。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病并腦梗死主要病機(jī)為絡(luò)脈瘀阻、氣陰兩虛、脾虛痰阻，在治療方面需重視通脈化瘀、益氣運(yùn)脾、化痰降糖。本研究探討通脈降糖膠囊在2型糖尿病合并腦梗死恢復(fù)期患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對(duì)2012年9月—2015年10月南充市身心醫(yī)院收治的2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期82例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且處于恢復(fù)期;②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)通過的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有多尿、多飲、煩渴癥狀，伴不明原因體重降低，隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，空腹血糖(FBG)>7.0 mmol/L;③符合中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)準(zhǔn)則中風(fēng)病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合糖尿病并腦梗死瘀血阻絡(luò)、脾虛痰阻分型，脾虛痰阻：疲乏、乏力，氣短懶言，胸悶，心悸，腹脹，舌質(zhì)淡，脈滑或濡；瘀血阻絡(luò)：肢體麻木，半身不遂，口眼斜，眩暈耳鳴，自汗盜汗，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或弦澀;④年齡40～76歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；合并周圍神經(jīng)病變者；合并重度感染者；合并糖尿病酮癥酸中毒者；有出血傾向或合并嚴(yán)重出血性疾病者；合并腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦栓塞者；腦梗死急性期或有后遺癥者；對(duì)本研究用藥過敏者。按治療方法分為觀察組和對(duì)照組，每組41例。觀察組男26例，女15例；年齡44～76(60.7±5.8)歲；糖尿病病程(7.7±3.1)年；腦梗死病程(3.0±1.4)個(gè)月；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)20例，額顳葉11例，頂葉7例，丘腦3例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡45～75(60.6±5.5)歲；糖尿病病程(7.5±3.5)年；腦梗死病程(2.9±1.5)個(gè)月；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)19例，額顳葉12例，頂葉6例，丘腦4例。2組性別、年齡、病程、腦梗死部位方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥處理(口服降糖藥、保護(hù)胃黏膜、降壓、氧支持、抗血小板、抗凝、維持水電解質(zhì)平衡)及飲食療法(低鹽、低脂飲食)，并根據(jù)每例患者實(shí)際情況進(jìn)行功能鍛煉。觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈降糖膠囊(青海大地藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20100607，規(guī)格：0.35 g/粒)0.7 g口服，3/d。均治療12周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1中醫(yī)癥候積分：分別于治療前、治療12周觀察患者氣短懶言、神疲乏力、胸痛胸悶、頭身困重、心悸等主要癥狀積分的改善情況，每項(xiàng)均作4級(jí)評(píng)分：0分(正常)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)，評(píng)分越低表示患者中醫(yī)癥候改善越明顯。

1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈為臨床癥狀及體征消失，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低90%～100%，病殘程度0級(jí)；顯效為臨床癥狀及體征改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；好轉(zhuǎn)為臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低18%～45%；無效：臨床癥狀及體征無任何改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分無變化[7]?？傆行?(臨床痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：治療前、治療12周均采患者空腹外周靜脈血6 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立7170型)測(cè)定FBG、餐后2 h血糖(2 h PG)，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×空腹胰島素/22.5。同時(shí)測(cè)定患者血脂水平，包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；并采用硝酸還原酶比色法測(cè)定患者血清一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法測(cè)定患者血清內(nèi)皮素(ET-1)水平，試劑均購自深圳晶美生物工程公司。

1.3.4不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.5神經(jīng)功能評(píng)定：采用神經(jīng)缺損功能量表(NIHSS)評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況。包括意識(shí)水平、凝視、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等方面，總分45分，評(píng)分越高，表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[8]。

1.3.6預(yù)后評(píng)定：采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)定2組治療3個(gè)月短期預(yù)后效果。量表為0～6分。0分：正常，無任何癥狀；1分：有癥狀，但無殘疾，患者可正常從事日?；顒?dòng)；2分：輕度殘疾，無法獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，需協(xié)助，但可正常處理個(gè)人生活，無需監(jiān)督；3分：中度殘疾，可自主行走，但日常生活需協(xié)助；4分：重度殘疾，無法獨(dú)立行走，生活需協(xié)助；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床不起，需持續(xù)照料與看護(hù)；6分：死亡。預(yù)后良好：0～1分；預(yù)后不良：2～6分[9]。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)癥候積分 治療前，2組中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組氣短懶言、神疲乏力、胸痛胸悶、頭身困重、心悸評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期治療前后中醫(yī)癥候積分比較分)

注：2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥處理及飲食療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈降糖膠囊；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.2臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.555，P<0.05)。見表2。

2.3血糖指標(biāo) 2組治療前糖代謝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組FBG、2 h PG、HOMA-IR均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.4血脂指標(biāo) 2組治療前后LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療前后TG、TC、HDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后TG、TC較治療前和對(duì)照組降低，HDL-C較治療前和對(duì)照組升高(P<0.05)。見表4。

表2 2組2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期臨床療效比較 [例(%)]

注：2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥處理及飲食療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈降糖膠囊；與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3 2組2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期治療前后血糖指標(biāo)比較

注：FBG為空腹血糖，2 h PG為餐后2 h血糖，HOMA-IR為胰島素抵抗指數(shù)；2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥處理及飲食療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈降糖膠囊；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

表4 2組2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期治療前后血脂變化情況

注：TG為甘油三酯，TC為膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥處理及飲食療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈降糖膠囊；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.5炎癥指標(biāo) 治療前，2組NO、ET-1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組NO較治療前上升，ET-1較治療前降低(P<0.05)；治療后，觀察組NO高于對(duì)照組，ET-1低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.6NIHSS及mRS預(yù)后評(píng)分 治療前，2組NIHSS量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組NIHSS評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后mRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期治療前后炎癥指標(biāo)比較

注：2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥處理及飲食療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈降糖膠囊；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

表6 2組2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期治療前后NIHSS

注：2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)對(duì)癥處理及飲食療法，觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈降糖膠囊；NIHSS為神經(jīng)功能缺損量表，mRS為改良Rankin量表；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.7不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組發(fā)生不良反應(yīng)2例(4.88%)，其中惡心、嘔吐和頭暈各1例；對(duì)照組發(fā)生6例(14.63%)，其中惡心、嘔吐和頭暈各2例，口干和皮疹各1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦梗死為糖尿病嚴(yán)重血管并發(fā)癥，2型糖尿病并腦梗死患者其神經(jīng)功能缺損程度一般高于單純腦梗死患者，且其預(yù)后通常較差，致殘率、復(fù)發(fā)率及病死率均較高[10]。糖尿病并腦梗死患者與非糖尿病并腦梗死梗死類型有顯著差異，合并糖尿病者以多發(fā)性梗死多見，更易合并電解質(zhì)平衡紊亂、缺血性心臟病、感染、酮癥酸中毒等，且血管性癡呆發(fā)病率高，更易引起患者肢體、認(rèn)知、語言功能損害，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[11]。糖尿病為腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，患者機(jī)體較長時(shí)間處于高血糖病理狀態(tài)，血糖異常波動(dòng)可加重機(jī)體氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，加重血管內(nèi)皮損傷，更易引起腦血管廣泛性病變，且高血糖時(shí)患者缺氧、缺血腦組織無氧糖酵解增加，血管通透性提升，再灌注損傷加重，腦組織損傷嚴(yán)重。同時(shí)高血糖狀態(tài)下，葡萄糖可進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，促使山梨醇果糖堆積，引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓變化，造成神經(jīng)電生理活動(dòng)異常，引起神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷。此外，糖尿病患者多合并脂代謝紊亂，長期脂蛋白增高可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，造成紅細(xì)胞變形，導(dǎo)致全血黏度降低，血流速度減緩，引起血液瘀阻，促進(jìn)梗死灶形成[12]。另外，高血糖可上調(diào)相關(guān)炎性因子表達(dá)水平，增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此必須重視2型糖尿病并腦梗死患者的血糖監(jiān)測(cè)，積極控制血糖水平，以改善患者預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)尚無糖尿病并腦梗死確切病名，根據(jù)患者癥狀及表現(xiàn)一般可將其歸于“消渴”合并“中風(fēng)”范疇，且二者有共同的發(fā)病機(jī)制?！端貑枴吩唬骸胺仓蜗?、偏枯、痰厥、仆擊、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人者為高粱之疾患也?！逼浔砻髌荨⑾拾l(fā)病均與飲食及體質(zhì)有關(guān)。消渴起病初期燥熱過盛，耗損臟腑陰津，陰液虧虛，波及下焦，遂至腎陰虧虛?！兜づ_(tái)玉案》指出：“腎水虧虛，無以制火，煎熬肝臟，火因水竭而烈，水因火烈而干，三消之患始劇也?！蹦I臟為人體先天之本，消渴傷及腎臟，久病者傷及腎陰，患者后期以陰虛為特點(diǎn)。且氣陰兩虛不僅與消渴發(fā)病有關(guān)，同樣為中風(fēng)的關(guān)鍵病機(jī)[14]?！毒霸廊珪吩疲骸胺仓酗L(fēng)者，多以七情內(nèi)傷，或素不能慎，或酒色過度，傷及五臟真陰，此為病之本也?！逼湔J(rèn)為中風(fēng)病機(jī)與真陰不足有關(guān)，即氣血失和，氣陰不足[15]。而瘀血?jiǎng)t為消渴主要病理產(chǎn)物，消渴病患者氣血虧虛導(dǎo)致營衛(wèi)不固、氣血不暢、經(jīng)絡(luò)瘀阻。同樣瘀血阻滯亦為中風(fēng)病主要病因，中風(fēng)病手足不用，日久不愈，氣虛死血痰飲是為該病之根源。氣血不和，瘀血阻滯脈絡(luò)，則胸痛；阻滯腦絡(luò)，則偏枯[16]。因此認(rèn)為瘀血阻滯、氣陰兩虛為糖尿病并腦梗死的基本病機(jī)，在治療方面需遵循活血通絡(luò)、益氣降糖的原則。

目前西醫(yī)方面對(duì)2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期患者的藥物治療主要在控制血糖的基礎(chǔ)上，拮抗血小板聚集，改善患者微循環(huán)，并輔以降血脂、降血壓處理，旨在預(yù)防腦梗死再次發(fā)作，雖可改善患者血液循環(huán)，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，但無法阻止患者病情進(jìn)展，且停藥后復(fù)發(fā)率較高[17]。相對(duì)而言，中醫(yī)方面強(qiáng)調(diào)辨證論治，且藥性溫和，強(qiáng)調(diào)對(duì)癥處理，對(duì)改善糖尿病并腦梗死患者病情有積極的作用。通脈降糖膠囊主要成分為蒼術(shù)、山藥、太子參、黃連、玄參、葛根、黃芪、丹參、生地，其中蒼術(shù)祛風(fēng)散寒、健脾化濕，且藥理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)可抑菌、降血糖、抗缺氧；山藥則健脾養(yǎng)胃，生津益肺，同時(shí)可降血壓，調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[18]；太子參則可生津潤肺，益氣健脾，且富含有皂苷、糖類、氨基酸、微量元素，可抗病毒、增強(qiáng)物質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力；玄參則清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)，同時(shí)其富含苯丙素苷、哈帕苷、哈帕酯苷等成分，具備降血壓、抑制血小板聚集、改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕腦缺血損傷等作用，此外還具有抗氧化、保肝、增強(qiáng)免疫活性作用；葛根則生津止渴，升陽止瀉，解肌退熱，同時(shí)其富含天豆黃酮，可解痙攣、降血糖、增加冠狀動(dòng)脈血流量，有助于降低血管阻力，改善心肌缺血；黃芪、生地則益氣養(yǎng)陰，丹參活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，且黃芪可增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力，促進(jìn)代謝，改善心功能，同時(shí)可雙向調(diào)節(jié)血糖；生地的有效成分為醇苷，可保肝、補(bǔ)血、降血糖、抗炎、強(qiáng)心、調(diào)節(jié)免疫；丹參主要活性成分為丹參酮類，具有心肌保護(hù)作用，可降低心肌氧耗，縮小梗死面積，拮抗動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)組織修復(fù)再生。上述藥物配伍可燥濕化痰、活血通絡(luò)、益氣降糖，并減輕患者腦梗死程度，降低血糖水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組糖代謝、脂代謝及炎性因子表達(dá)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，且神經(jīng)功能缺損程度明顯降低，觀察組短期預(yù)后評(píng)分低于對(duì)照組，提示通脈降糖膠囊治療2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期效果較好。與何國珍等[19]報(bào)道相符。此外，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通脈降糖膠囊治療2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期安全性較高。

綜上所述，在2型糖尿病并腦梗死恢復(fù)期患者的臨床治療中，在西醫(yī)對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上加用中藥通脈降糖膠囊，可改善患者糖脂代謝，下調(diào)炎性因子表達(dá)水平，改善患者神經(jīng)功能及短期預(yù)后。

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