羅 玲,王 春

扁桃體、腺樣體切除術(shù)是小兒慢性扁桃體炎、腺樣體肥大的主要治療方式之一[1]。手術(shù)患兒由于年齡小、體重輕，身體自身功能發(fā)育不成熟，各種代償功能低下等因素，其手術(shù)耐受力較弱，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)的麻醉具有一定的特殊性[2]。因此，如何運(yùn)用合適的麻醉方法和麻醉藥物來調(diào)控小兒圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)已成為當(dāng)前臨床亟待解決的熱點(diǎn)問題[3-4]。鹽酸右美托咪定是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)與依托咪酯相似的咪唑類衍生物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感的作用[5-6]。雖然目前國內(nèi)未明確指出可應(yīng)用于手術(shù)患兒，但國外有大量研究指出，其對(duì)圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)有一定影響，具體作用機(jī)制并未闡明[7-8]。本研究對(duì)扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒全麻期間應(yīng)用鹽酸右美托咪定，旨在探討其對(duì)手術(shù)患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年9月—2016年3月于上海市兒童醫(yī)院擇期行扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)技檢查明確診斷，均符合手術(shù)適應(yīng)證；②患兒家屬均了解研究內(nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險(xiǎn)，自愿簽署知情同意書，且經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并心臟、腦、肝臟等重要器官功能障礙及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病；③近期有上呼吸道感染者；④發(fā)育異?；蛴兄橇φ系K者；⑤不能配合本次研究完成評(píng)估結(jié)果者。根據(jù)治療方式分為研究組與對(duì)照組，每組36例。研究組男19例，女17例，年齡2～10(5.79±1.63)歲，體重12.8～25.8(18.6±2.5)kg；其中腺樣體切除術(shù)16例，扁桃體切除術(shù)20例。對(duì)照組男20例，女16例，年齡3～11(5.62±1.71)歲，體重13.1～26.3(18.8±2.3)kg；其中腺樣體切除術(shù)17例，扁桃體切除術(shù)19例。2組性別、年齡、體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所選患兒術(shù)前均禁食、禁飲6～8 h，手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381)5 mg/kg，阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166)0.01 mg/kg。入手術(shù)室后，在局麻下快速建立靜脈通路，并留置靜脈針，靜脈注射丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023)2 mg/kg+咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.1 mg/kg，待患兒安靜入睡后，連接心電監(jiān)護(hù)儀和腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，打開靜脈微量注射泵。研究組麻醉誘導(dǎo)前10 min泵入鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)負(fù)荷劑量(2 μg/kg)，隨后持續(xù)泵入0.5 μg/(kg·h)；對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前10 min給予等量的生理鹽水溶液持續(xù)泵入。2組均采用相同藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)給予靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)0.5 μg/kg，3 min后在可視喉鏡下完成氣管插管，接Ohmeda麻醉機(jī)容量控制模式通氣，潮氣量10 ml/kg，維持PETCO2于35～40 mm Hg。麻醉維持：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；對(duì)照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄2組麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)，氣管插管即刻(T1)，上開口器(T2)，手術(shù)結(jié)束即刻(T3)，拔管即刻(T4)這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的臨床指標(biāo)(包括心率、MAP)和血清應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物[包括血清白介素-6(IL-6)、血糖(GLU)、血清腎上腺素(E)和皮質(zhì)醇(COR)]。所選患兒均于5個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別抽取動(dòng)脈血2 ml，置于抗凝管中，在4℃條件中以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標(biāo)記，置-80℃冰箱冷凍保存，待測(cè)。GLU采用快速血糖儀進(jìn)行測(cè)定，血清IL-6、E和COR均采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的UniCel DxI 800全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均由北京福瑞生物工程公司提供，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒使用說明進(jìn)行。并觀察記錄2組患兒呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1不同時(shí)點(diǎn)心率、MAP比較 2組內(nèi)T0、T1、T3、T4時(shí)心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組T1～T4時(shí)點(diǎn)心率和MAP均低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組T1～T4時(shí)點(diǎn)的心率和MAP均明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。研究組T1和T4時(shí)點(diǎn)心率、MAP高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05),T2和T3時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平 研究組不同時(shí)點(diǎn)GLU水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組T1、T2、T4時(shí)點(diǎn)GLU水平低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組T1、T2、T4時(shí)點(diǎn)GLU水平高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。研究組T1、T3、T4時(shí)點(diǎn)E、IL-6和COR水平均高于T0時(shí)點(diǎn)和對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組T1、T3、T4時(shí)點(diǎn)E、IL-6和COR水平均明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。見表2。

表1 2組擇期行扁桃體、腺樣體切除術(shù)術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓比較

注：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；對(duì)照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與T0時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05

表2 2組擇期行扁桃體、腺樣體切除術(shù)術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)E、IL-6、GLU和COR水平比較

注：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；對(duì)照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；E為血清腎上腺素，IL-6為白介素6，GLU為血糖，COR為皮質(zhì)醇；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與T0時(shí)點(diǎn)比較，cP<0.05

2.3術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較 研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組擇期行扁桃體、腺樣體切除術(shù)術(shù)后蘇醒時(shí)間

注：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；對(duì)照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續(xù)泵入

2.4術(shù)后不良反應(yīng) 研究組有2例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%，對(duì)照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性扁桃體炎、腺樣體肥大是小兒鼾癥的主要病因，嚴(yán)重影響其通氣功能，長期不予治療可能會(huì)造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)、生理系統(tǒng)發(fā)育遲緩，甚至持續(xù)反復(fù)的上呼吸道感染會(huì)導(dǎo)致風(fēng)濕熱等免疫系統(tǒng)疾病[9-10]。目前，臨床對(duì)于小兒慢性扁桃體炎、腺樣體肥大的有效治療方式主要是扁桃體、腺樣體切除術(shù)，但由于咽喉部神經(jīng)支配豐富，加上小兒心理、生理和疼痛承受能力均較成人差，手術(shù)配合度低，容易在術(shù)中產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，易致嚴(yán)重不良反應(yīng)[11-12]。有研究表示，在小兒外科手術(shù)過程中，麻醉效果是決定手術(shù)能否繼續(xù)進(jìn)行和達(dá)到預(yù)期治療效果的關(guān)鍵[13]。

應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到外界刺激或內(nèi)部損傷而出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一種保護(hù)性代償反應(yīng)[14]。手術(shù)應(yīng)激是應(yīng)激現(xiàn)象中較特殊的一種，是許多外科患者主要應(yīng)激源[15]。應(yīng)激反應(yīng)在早期主要表現(xiàn)為腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺增加及交感神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的抑制、內(nèi)分泌和代謝的變化。適度應(yīng)激對(duì)機(jī)體是有保護(hù)性作用的，但長期或高強(qiáng)度的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有極大影響[16]。

COR是機(jī)體重要的糖皮質(zhì)激素，其水平的高低可以體現(xiàn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的程度，是臨床反映應(yīng)激反應(yīng)大小的重要敏感指標(biāo)。IL-6是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能系統(tǒng)中的一種重要介質(zhì)，同時(shí)也是機(jī)體創(chuàng)傷后早期應(yīng)激的關(guān)鍵因子，一般在手術(shù)后2 h其水平會(huì)明顯升高，在24 h后到達(dá)峰值，峰值的水平與創(chuàng)傷程度有關(guān)。應(yīng)激引起的血糖增高與內(nèi)分泌-代謝的變化、胰島素分泌相對(duì)性減少和胰島素抵抗(IR)等多方面因素有關(guān)。E主要作用于α受體和β受體，可導(dǎo)致胰島素分泌抑制而胰高血糖素分泌增加，同時(shí)可通過組織器官內(nèi)α1受體促進(jìn)機(jī)體的糖異生。鹽酸右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感作用，是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用主要是激動(dòng)了腦干藍(lán)斑區(qū)的α2受體，鎮(zhèn)痛作用主要是作用于脊髓和藍(lán)斑核，同時(shí)該藥可減弱機(jī)體對(duì)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，由于半衰期較短，對(duì)呼吸影響輕微，無明顯呼吸抑制的不良反應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組T1～T4時(shí)點(diǎn)心率和MAP均低于對(duì)照組，T1、T3、T4時(shí)點(diǎn)E、IL-6和COR水平均低于對(duì)照組，T1、T2、T4時(shí)點(diǎn)GLU水平均低于對(duì)照組。提示鹽酸右美托咪定能更有效抑制麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激激素的分泌。本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，研究組有2例心動(dòng)過緩自行緩解。提示鹽酸右美托咪定對(duì)患兒呼吸功能的影響輕微，有利于小兒氣管導(dǎo)管早期拔除及可用于高呼吸道風(fēng)險(xiǎn)的小兒的鎮(zhèn)靜，同時(shí)并不顯著增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

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