何 桃，陳洪文，楊 毅，秦志均

膝關(guān)節(jié)炎是目前臨床最常見骨關(guān)節(jié)炎之一，其致病原因及具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和發(fā)展，多種治療藥物及方案逐漸被人們所接受，其中關(guān)節(jié)置換術(shù)在目前臨床的應(yīng)用逐漸廣泛化，但有資料顯示，大部分患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后均存在著疼痛不適，且由于手術(shù)過程中的多種刺激可導(dǎo)致患者術(shù)后呈現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，故減輕患者術(shù)后疼痛以及炎性反應(yīng)是目前臨床的研究熱點(diǎn)[2-3]。有研究報(bào)道，右美托咪定是臨床全麻或局麻時(shí)的一種輔助用藥，其可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]，且有文獻(xiàn)證實(shí)右美托咪定1.0 μg/kg混合局麻藥行外周神經(jīng)阻滯，可以延長(zhǎng)局麻藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間，適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]，適量的右美托咪定肌內(nèi)注射對(duì)于手術(shù)患者術(shù)后疼痛也具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但二者臨床價(jià)值比較的相關(guān)報(bào)道較少[6-7]。本研究回顧性分析184例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，旨在探討右美托咪定不同用藥方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月—2016年1月雅安市中醫(yī)醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)炎184例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)中膝關(guān)節(jié)炎明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④所有納入研究者均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心、肺、肝、腦等器官疾病者；②入院前服用鎮(zhèn)痛藥物治療者；③存在股神經(jīng)阻滯禁忌證和神經(jīng)肌肉疾病者；④存在精神溝通障礙者。男106例，女78例，年齡50～80(64.58±9.64)歲，病程為1～5(4.86±2.34)年，病變部位：左側(cè)98例，右側(cè)86例，按照ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]：Ⅰ級(jí)102例，Ⅱ級(jí)82例。根據(jù)給藥方法分為A組94例和B組90例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)和病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)炎臨床資料比較

注：A組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B組予以右美托咪定1.0 μg/kg肌內(nèi)注射

1.2方法 所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后開通外周靜脈，進(jìn)行常規(guī)靜脈誘導(dǎo)后行氣管插管，術(shù)中采用七氟醚、丙泊酚、舒芬太尼及羅庫溴銨進(jìn)行麻醉維持，在靜吸聯(lián)合全麻下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)順利結(jié)束后將患者妥善安置于麻醉恢復(fù)室，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征等病情變化。2組在麻醉誘導(dǎo)前均在超聲(索諾聲有限公司)引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯。A組在麻醉誘導(dǎo)前15 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)1.0 μg/kg；B組予以右美托咪定1.0 μg/kg(2 ml)行股四頭肌起始部肌內(nèi)注射。股神經(jīng)阻滯方法：取平臥位，選擇腹股溝入路，采用平面內(nèi)技術(shù)直視下進(jìn)針，用藥液把股神經(jīng)包裹起來，呈“甜圈征”，注藥時(shí)需注意回抽。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)后第一次使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)間，術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼用量及疼痛情況，并檢測(cè)2組術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)的水平，且記錄2組治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。疼痛情況采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分法對(duì)患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，得分越高表明其疼痛越嚴(yán)重[10]。檢測(cè)方法：所有患者在檢測(cè)當(dāng)天清晨于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液5 ml，采用3000 r/min離心，通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)CRP、IL-6和IL-10水平[11]。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后情況 A組術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間較B組明顯延長(zhǎng)，且術(shù)后24 h舒芬太尼用量較B組減少，術(shù)后疼痛較B組減輕，2組術(shù)后疼痛較術(shù)前減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2炎性因子水平 術(shù)后A組CRP、IL-6和IL-10水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組手術(shù)前后CRP、IL-6和IL-10水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B組術(shù)后炎性因子水平均高于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

2.3不良反應(yīng) A組發(fā)生不良反應(yīng)6例(6.38%)，其中高血壓、低血壓和心動(dòng)過緩各2例，B組出發(fā)生4例(4.44%)，其中高血壓2例，低血壓和心動(dòng)過緩各1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組不良反應(yīng)均給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表2 2組膝關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后情況比較

注：A組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B組予以右美托咪定1.0 μg/kg肌內(nèi)注射；與術(shù)前比較，aP<0.05

表3 2組膝關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后相關(guān)炎性因子水平比較

注：A組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B組予以右美托咪定1.0 μg/kg肌內(nèi)注射；與術(shù)前比較，aP<0.05

3 討論

近年來，隨著手術(shù)患者的不斷增多，右美托咪定的應(yīng)用逐漸廣泛化，隨之給藥方法不斷多樣化[12]。根據(jù)以往資料可知，靜脈給藥、肌內(nèi)注射以及混合局麻藥一起用于外周神經(jīng)阻滯是右美托咪定在臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的給藥方式，但關(guān)于其最適合的給藥方式尚未見明確報(bào)道[13-14]。

有學(xué)者提出，右美托咪定通過靜脈給藥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩等[15]。另一方面，由相關(guān)藥物學(xué)研究可知，右美托咪定在靜脈給藥后其藥物清除半衰期為2 h，主要通過肝臟代謝，在體內(nèi)停留有效時(shí)間僅為3.86 h，故在手術(shù)結(jié)束后通過靜脈給藥的右美托咪定在體內(nèi)停留時(shí)間較短，從而對(duì)術(shù)后維持長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果有著一定的影響[16-17]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間較B組延長(zhǎng)，術(shù)后24 h使用舒芬太尼的劑量少于B組，術(shù)后疼痛較B組減輕。提示通過靜脈給藥的右美托咪定混合局麻行外周神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，符合既往研究結(jié)果[18]?？紤]原因可能為右美托咪定經(jīng)肌內(nèi)注射進(jìn)入機(jī)體后，血藥濃度達(dá)峰所需時(shí)間為60 min，可以較快被代謝掉而損失藥效，而曾有藥物學(xué)研究顯示，0.25%羅哌卡因20 ml在行股神經(jīng)阻滯后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間一般維持在8 h左右[19-20]，由此看來，右美托咪定肌內(nèi)注射在延長(zhǎng)羅哌卡因股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間方面無明顯臨床意義，故靜脈給藥可能更為合適。除此之外，曾有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定的不同給藥方式對(duì)手術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)激炎性反應(yīng)均有不同的影響[21]。結(jié)合以往臨床資料可知，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中刺激及術(shù)后疼痛均可導(dǎo)致患者體內(nèi)炎性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而促進(jìn)炎性因子的大量釋放[22]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后炎性因子水平低于B組，可能與鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，鎮(zhèn)痛時(shí)間越長(zhǎng)，患者疼痛程度相對(duì)較輕而對(duì)機(jī)體刺激較小，從而減少炎性反應(yīng)的發(fā)生和炎性因子的釋放[23]。本研究結(jié)果顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解或好轉(zhuǎn)，與以往報(bào)道結(jié)果一致[24]，提示右美托咪定靜脈泵注具有一定的安全性。

綜上所述，靜脈給藥右美托咪定混合羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯對(duì)維持全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，且可一定程度緩解或減弱患者術(shù)后炎性反應(yīng)狀態(tài)，可作為臨床首選給藥方式。但本研究所選樣本含量過小及研究時(shí)間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步探討。

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