張浩 劉俊 劉穎 李曉楓 陳會(huì)校 韋穎 夏雨 賈玉和 方丕華 張澍

肺靜脈是心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的主要觸發(fā)灶,肺靜脈隔離已經(jīng)成為導(dǎo)管消融治療房顫的基石。非肺靜脈觸發(fā)灶主要位于上腔靜脈、左心耳、冠狀竇等部位,也是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。采用冷凍球囊完成肺靜脈隔離的安全性和有效性得到多個(gè)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)。然而,針對(duì)上腔靜脈進(jìn)行冷凍消融尚未見報(bào)道。本研究將探索應(yīng)用第二代冷凍球囊進(jìn)行上腔靜脈電隔離的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 4例因抗心律失常藥物治療無(wú)效在阜外醫(yī)院接受冷凍消融治療的房顫患者。術(shù)前進(jìn)行左房CT和/或食管超聲排除心房?jī)?nèi)血栓形成,簽署手術(shù)知情同意書。

1.2肺靜脈冷凍消融電隔離 患者冷凍消融過程詳見我們既往的研究報(bào)道[1-6]。簡(jiǎn)言之,經(jīng)股靜脈途徑放置臨時(shí)起搏電極至右心室心尖部,經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極記錄心房電位。經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑進(jìn)行房間隔穿刺,交換鞘管后將直徑為28 mm冷凍球囊(ARCTIC FRONT ADVANCE)和20 mm環(huán)形標(biāo)測(cè)電極(Archieve)放置在肺靜脈口部進(jìn)行冷凍消融。每根肺靜脈冷凍消融1～3次直至肺靜脈隔離。左側(cè)肺靜脈隔離后將臨時(shí)起搏電極放置在上腔靜脈與右鎖骨下靜脈交界處進(jìn)行膈神經(jīng)起搏。在持續(xù)膈神經(jīng)起搏下(輸出電壓10 V,脈寬2 ms,頻率50次/分)完成右側(cè)肺靜脈隔離。記錄肺靜脈電隔離和冷凍消融的溫度和時(shí)間等參數(shù)。

1.3上腔靜脈冷凍消融電隔離 肺靜脈隔離后將冷凍球囊和環(huán)形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管撤至右房,送至上腔靜脈口,記錄到上腔靜脈電位。上腔靜脈造影確定球囊封堵情況。在持續(xù)膈神經(jīng)起搏下進(jìn)行上腔靜脈冷凍消融直至電隔離。電隔離后延長(zhǎng)冷凍消融20～30 s,停止消融后觀察5 min,判斷是否有電傳導(dǎo)恢復(fù)。記錄上腔靜脈電隔離的冷凍溫度、冷凍時(shí)間及其總的時(shí)間和最低溫度。圖1、2顯示上腔靜脈電隔離過程X線圖像和心內(nèi)電圖。

左圖顯示上腔靜脈(SVC)造影證實(shí)球囊與SVC緊密貼靠，無(wú)造影劑滲漏。冷凍球囊位于SVC口部，Archive環(huán)形標(biāo)測(cè)電極位于SVC內(nèi)，竇房結(jié)(SN)位于球囊后半部分以下。中圖顯示冷凍消融時(shí)球囊的位置，球囊導(dǎo)管前端指向間隔側(cè)，偏離SN側(cè)。右圖顯示冷凍消融模式圖。由于第二代冷凍球囊冷凍消融有效面位于球囊前半部分(黑色顯示)，而后半部分無(wú)冷凍消融效力。借助該特性，通過調(diào)整球囊位置和指向，使得球囊前半部分冷凍面指向SVC間隔側(cè)，后半部分指向SN，進(jìn)而避免冷凍消融SN

圖1左前斜45°體位下上腔靜脈冷凍消融圖像

1.4主要并發(fā)癥:包括膈神經(jīng)麻痹、竇性行動(dòng)過緩、竇性停搏或靜止等主要并發(fā)癥。

1.5臨床隨訪 術(shù)后3個(gè)月停用抗心律失常藥物,隨后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖和/或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。消融治療失敗定義為快速型房性心律失常(包括房顫、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速)持續(xù)超過30 s。

2 結(jié)果

2.1患者臨床特征 4例患者均為男性,平均年齡(57.5±11.8)歲,平均左房?jī)?nèi)徑(41.2±6.7)mm。患者基線資料詳見附表1。

2.2冷凍消融過程 4例患者均順利完成肺靜脈隔離,相關(guān)參數(shù)詳見附表2。患者1和4為陣發(fā)性房顫,雙側(cè)肺靜脈隔離后房顫仍陣發(fā)性發(fā)作,將Archive標(biāo)測(cè)導(dǎo)管放置在上腔靜脈證實(shí)為房顫觸發(fā)灶，冷凍隔離后房顫終止;患者2為持續(xù)性房顫,雙側(cè)肺靜脈隔離后在上腔靜脈記錄到周長(zhǎng)短于冠狀竇的快速激動(dòng)，在上腔靜脈隔離后靜脈推注伊布利特恢復(fù)竇性心律(簡(jiǎn)稱竇律);患者3為持續(xù)性房顫,在肺靜脈隔離后靜脈推注伊布利特轉(zhuǎn)為竇律但房顫迅速?gòu)?fù)發(fā),在上腔靜脈記錄到房顫觸發(fā)灶,冷凍電隔離后房顫終止。

A:Archieve電極在上腔靜脈與右房標(biāo)測(cè)到高頻電位;B:顯示冷凍消融開始后上腔靜脈與右房電傳出阻滯;C:繼續(xù)冷凍恢復(fù)竇律,上腔靜脈電傳導(dǎo)延遲直至隔離。LASSO1～7分別代表Archieve電極遠(yuǎn)端至近端;CS為冠狀靜脈竇電極

圖2上腔靜脈電隔離過程

2.3冷凍消融參數(shù) 上腔靜脈均在第一次冷凍消融中達(dá)到電隔離。冷凍開始至電隔離平均時(shí)間(36.3±19.3)s,電隔離時(shí)即刻冷凍溫度平均(-33.3±5.0)℃,最低溫度(-40.5±4.4)℃冷凍消融持續(xù)時(shí)間平均(61.8±26.9)s。

2.4主要并發(fā)癥 所有患者圍手術(shù)期未見膈神經(jīng)損傷、麻痹等膈神經(jīng)受損和竇性心動(dòng)過緩等竇房結(jié)損傷的并發(fā)癥發(fā)生。

2.5臨床隨訪結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月停用抗心律失常藥物治療后行24 h檢查,4例患者均未見房顫/心房撲動(dòng)/房性心動(dòng)過速等發(fā)作。

3 討論

大多數(shù)房顫的觸發(fā)灶位于肺靜脈觸發(fā)灶,而非肺靜脈觸發(fā)灶的發(fā)生率約11%[7]。射頻消融治療房顫發(fā)現(xiàn)上腔靜脈觸發(fā)灶占6%[8-10]。因此,房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)努力尋找非肺靜脈觸發(fā)灶。國(guó)內(nèi)張林忠等[9]的研究表明對(duì)于上腔靜脈起源房顫患者進(jìn)行射頻消融電隔離后長(zhǎng)期隨訪效果較好。Corrado等[10]研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫進(jìn)行環(huán)肺靜脈+上腔靜脈隔離的臨床效果優(yōu)于單純肺靜脈隔離。

我們報(bào)道的4例患者在肺靜脈隔離后出現(xiàn)了下列電生理征象:①陣發(fā)性房顫患者所有肺靜脈電隔離后仍有陣發(fā)性房顫發(fā)作或者房顫未能恢復(fù)竇律;②持續(xù)性房顫肺靜脈隔離后上腔靜脈記錄到電活動(dòng)頻率高于冠狀竇記錄的心房電活動(dòng)頻率。因此,我們認(rèn)為這些患者有必要進(jìn)行上腔靜脈電隔離,以提高消融治療成功率。我們的初步經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)上腔靜脈與肺靜脈一樣容易冷凍隔離。4例患者均在冷凍消融開始后60 s以內(nèi)達(dá)到電隔離;電隔離即刻溫度-37～-28℃之間;觀察5 min后均未見傳導(dǎo)恢復(fù)。這提示上腔靜脈冷凍消融中如果在第一次冷凍消融開始后60 s以內(nèi)發(fā)生電隔離,之后繼續(xù)延長(zhǎng)消融20～30 s,即可達(dá)到手術(shù)急性期電隔離。在冷凍上腔靜脈的過程中,最低溫在-46～-36℃之間,高于冷凍肺靜脈時(shí)的最低溫(-57～-40℃)。

表1 4例患者臨床特征

注：LAD=左房?jī)?nèi)徑；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)

表2 4例冷凍的消融參數(shù)

注：A=最低溫度/℃；B=電隔離時(shí)間/s;C=冷凍消融次數(shù)

上腔靜脈冷凍電隔離術(shù)中需要警惕膈神經(jīng)麻痹損傷。由于上腔靜脈與膈神經(jīng)解剖毗鄰,因此采用射頻消融進(jìn)行上腔靜脈隔離時(shí)常常需要先在三維系統(tǒng)中標(biāo)測(cè)到膈神經(jīng)起搏位點(diǎn),消融術(shù)中避免這些位點(diǎn)以免發(fā)生膈神經(jīng)麻痹。我們?cè)谏锨混o脈冷凍消融時(shí)仍需持續(xù)起搏膈神經(jīng),早期發(fā)現(xiàn)和避免膈神經(jīng)損傷或麻痹。我們既往的研究已發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定的膈神經(jīng)起搏位點(diǎn)位于右側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈交匯處[11]。因此,我們?cè)谏锨混o脈冷凍時(shí)將心室備用起搏的電極放置到該處,穩(wěn)定起搏膈神經(jīng)后再在開始冷凍消融。冷凍消融過程中持續(xù)起搏膈神經(jīng)，左手放在患者腹部感受膈肌跳動(dòng)。一旦膈肌運(yùn)動(dòng)減弱則立即停止冷凍消融。

上腔靜脈冷凍電隔離術(shù)中還需要避免損傷竇房結(jié)[12]。竇房結(jié)位于右房上部與上腔靜脈交界處，左前斜位X線透照下竇房結(jié)位于上腔靜脈口的游離壁側(cè)。由于第二代冷凍球囊的有效冷凍面位于球囊的前半部分。因此,冷凍消融前進(jìn)行上腔靜脈造影可以判斷上腔靜脈口部和右房的解剖毗鄰影像關(guān)系。冷凍消融上腔靜脈前需調(diào)整冷凍球囊位置和方向。在左前斜位X線投照體位下盡量將球囊尖端和前半部(冷凍消融面)指向上腔靜脈間隔部,而球囊后半部分指向游離壁,從而避免冷凍損傷竇房結(jié)。此外,我們采用滲漏技術(shù)也可能降低竇房結(jié)損傷的可能性[13]。

綜上所述,我們?cè)趪?guó)內(nèi)首先報(bào)道了采用冷凍球囊進(jìn)行上腔靜脈電隔離治療房顫,初步經(jīng)驗(yàn)證實(shí)冷凍隔離上腔靜脈治療房顫是安全有效的。研究結(jié)果尚需更大樣本量研究證實(shí)。

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