陳學(xué)穎 宿燕崗

通過靜脈系統(tǒng)植入心臟起搏導(dǎo)線時，正常途徑為從頭靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或直接自鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈，然后進(jìn)入右房、右室。而奇靜脈(azygos vein)亦開口于上腔靜脈，當(dāng)奇靜脈的開口與左頭臂靜脈匯入上腔靜脈的角度合適時，起搏導(dǎo)線可誤入奇靜脈，而不是經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入右房。如不能及時識別并調(diào)整導(dǎo)線進(jìn)入上腔靜脈，不僅會增加手術(shù)操作的時間，還會有潛在出血并發(fā)癥，甚至危及生命，值得引起注意。本中心近5年來(2011～2016年)共有5例起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈，占同期新植入患者的0.1%。現(xiàn)將其臨床特征及處理方法結(jié)合文獻(xiàn)簡述如下。

1 病例資料

5例患者平均年齡(64.2±9.7)歲，其中3例為男性，2例為女性，起搏適應(yīng)證為病竇綜合征3例、房室傳導(dǎo)阻滯2例，均經(jīng)穿刺左鎖骨下靜脈植入DDD起搏器，其中4例患者2根電極導(dǎo)線同時誤入奇靜脈，1例患者心房電極導(dǎo)線誤入奇靜脈。

手術(shù)過程中，有如下表現(xiàn)：①所有患者導(dǎo)線推送不順暢，特別是在左頭臂靜脈匯入上腔靜脈處，感覺多次推送導(dǎo)線才能順利下行，實則進(jìn)入的是奇靜脈。②4例患者導(dǎo)線在推送過程中，患者出現(xiàn)胸部酸脹不適。③所有患者導(dǎo)線直上直下(圖1A、2A)，反復(fù)操作不能進(jìn)入右室或右心耳。4例患者心房被動導(dǎo)線撤出導(dǎo)絲后自動彎曲程度明顯受限，且形態(tài)“僵硬”，不隨心臟跳動而擺動；1例患者為心房主動電極導(dǎo)線，已塑形的彎鋼絲難以進(jìn)入導(dǎo)線遠(yuǎn)端。④所有患者高輸出5.0 V起搏不能奪獲心房。⑤多個體位透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線走形在心影外(圖1A、2A)，左側(cè)位時能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線走行在心影后面、脊柱旁邊(圖2A)。⑥2例患者撤出誤入的導(dǎo)線后觀察到導(dǎo)線頭端有組織嵌頓，可能為導(dǎo)線在狹窄的奇靜脈內(nèi)反復(fù)進(jìn)出損傷靜脈壁所致。

A:心房被動起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈，顯示導(dǎo)線在心影外，撤出指引鋼絲后導(dǎo)線前端不自動彎曲；B:調(diào)整起搏導(dǎo)線植入右心耳

圖1心房起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈與調(diào)整后植入右心耳影像對比(左前斜30度)

在認(rèn)識到起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈后，筆者給予如下處理：3例患者通過將導(dǎo)線撤回左鎖骨下靜脈，重新調(diào)整送入方向數(shù)次，均順利進(jìn)入上腔靜脈。另外2例患者，因已撤去可撕鞘，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)線方向仍不能順利進(jìn)入上腔靜脈，遂拔出導(dǎo)線，沖洗去除導(dǎo)線頭端嵌頓的組織，重新穿刺后再次置入導(dǎo)線，但導(dǎo)線頭端仍在左頭臂靜脈匯入上腔靜脈處遇到阻力，反復(fù)嘗試，撤出大部分導(dǎo)絲，多次推送柔軟的導(dǎo)線，先使導(dǎo)線中段進(jìn)入右房，再利用導(dǎo)線的彈性使其頭端順利彈入右房。5例患者均手術(shù)成功，平均透視時間(8.2±2.4)min。患者術(shù)后均無不適，隨訪血常規(guī)、胸片均無異常，術(shù)后第2～3天都順利出院。

A:心房、心室起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈，顯示兩根導(dǎo)線均在心影后方；B:調(diào)整起搏導(dǎo)線植入右心耳、右室心尖部

圖2心房、心室起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈與調(diào)整后植入右心耳、右室心尖部影像對比(左側(cè)位)

2 討論

一般認(rèn)為，奇靜脈起自右腰升靜脈，在右側(cè)上升至第4胸椎高度，形成奇靜脈弓轉(zhuǎn)向前行，跨越右肺根上緣，注入上腔靜脈后部。奇靜脈位于心臟后面，接受肋間靜脈和半奇靜脈的回流(圖3)[1]。但實際上，奇靜脈位置走行變異較大，主干位居脊柱正前方及左側(cè)者超過50%，其主干長度與末端管徑分別為(18.45±2.95)cm、 (1.24±0.30)cm[2]。 當(dāng)從左側(cè)植入心臟起搏導(dǎo)線時，若奇靜脈的開口與左頭臂靜脈匯入上腔靜脈的角度合適時，起搏導(dǎo)線可能誤入有一定長度和內(nèi)徑的奇靜脈。臨床上這種情況比較少見，國內(nèi)僅見個例報道[3-5]。我中心常規(guī)從左側(cè)入路植入心臟起搏器，這一方面因為大多數(shù)患者均為右利手，另一方面，常規(guī)從左側(cè)植入也便于以后起搏器升級(單腔起搏器升級成雙腔或者普通起搏器升級成ICD或者CRT-P/CRT-D)。近5年來我中心共發(fā)生心臟起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈5例，僅占所有新植入患者的0.1%。這5例患者最終均手術(shù)成功，但手術(shù)耗時較長，平均透視時間(8.2±2.4)min，而我中心雙腔起搏器植入的透視時間平均約為1.5 min，較長的透視時間跟多個體位透視下確認(rèn)導(dǎo)線位置以及反復(fù)操作和調(diào)整導(dǎo)線進(jìn)入上腔靜脈有關(guān)。當(dāng)起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈后若不及時識別和處理，而長時間在奇靜脈里反復(fù)操作導(dǎo)線，則有可能損傷奇靜脈，甚至造成靜脈破裂出血；出血位于胸腔，因此易出而不易止，如不及時外科手術(shù)干預(yù)，可能造成失血性休克而危及生命[6]。尤其是主動導(dǎo)線的廣泛應(yīng)用，如在奇靜脈遠(yuǎn)端內(nèi)反復(fù)操作更易增加損傷靜脈的可能。

圖3奇靜脈位于心臟后面，接受肋間靜脈和半奇靜脈的匯入，注入上腔靜脈后部(圖摘自參考文獻(xiàn)1)

起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈雖然給植入過程帶來麻煩，但奇靜脈作為匯入上腔靜脈的另一條通路，在心臟器械植入中也可以加以利用。當(dāng)常規(guī)靜脈路徑無法植入電極導(dǎo)線時，可考慮通過奇靜脈植入。國外有報道對于雙側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄患者可以通過切開奇靜脈經(jīng)上腔靜脈將導(dǎo)線植入心腔[7]；另有上腔靜脈閉塞者，由右鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)奇靜脈置入左室長鞘至下腔靜脈(因上腔靜脈閉塞，上身靜脈回流經(jīng)擴張的奇靜脈至下腔靜脈)而順利植入右室電極(圖4)[8]。Gil-Jaurena 等[9]亦報道1例患兒因縱隔炎不能經(jīng)常規(guī)靜脈途徑置入而經(jīng)奇靜脈切開成功植入心臟起搏器。此外，當(dāng)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD) 除顫閾值增高時，通過奇靜脈植入另外一根除顫電極導(dǎo)線，因能增加整個心臟的除顫面積而降低除顫閾值(圖5)[1,10-13]。

圖4上腔靜脈閉塞病例，右室電極導(dǎo)線通過奇靜脈至下腔靜脈然后植入右室流出道(因上腔靜脈閉塞，上身靜脈回流經(jīng)擴張的奇靜脈至下腔靜脈)(圖摘自參考文獻(xiàn)8)

A:后前位示ICD患者除了常規(guī)的心室內(nèi)除顫電極導(dǎo)線外另植入一根除顫電極導(dǎo)線在奇靜脈(脊柱旁)；B:側(cè)位片示黑色箭頭顯示除顫向量：右室線圈、上腔靜脈線圈和脈沖發(fā)生器機殼，包繞心臟的范圍小(左室未包繞)。白色箭頭顯示除顫向量：右室線圈、奇靜脈線圈和脈沖發(fā)生器機殼，奇靜脈線圈位于心臟后面，可包繞左室

圖5通過奇靜脈植入另外一根除顫電極導(dǎo)線，增加整個心臟的除顫面積而降低除顫閾值(圖摘自參考文獻(xiàn)1)

本中心這5例患者起搏導(dǎo)線誤入奇靜脈均被及時發(fā)現(xiàn)和及時處理，沒有造成不良后果，其識別要點和處理已前述。簡而言之，當(dāng)導(dǎo)線推送不順暢，尤其是在左頭臂靜脈匯入上腔靜脈處存在阻力時，即應(yīng)警惕導(dǎo)線有誤入奇靜脈的可能，此時即應(yīng)回撤導(dǎo)線重新推送，以盡可能避免導(dǎo)線誤入奇靜脈。若導(dǎo)線已進(jìn)入奇靜脈，結(jié)合多個體位透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線在心影外即能及時識別。將導(dǎo)線撤離奇靜脈至頭臂靜脈內(nèi)、經(jīng)過調(diào)整導(dǎo)線方向、必要時重新穿刺以及導(dǎo)引鋼絲塑形等方法多能解決問題；但也有報道最終經(jīng)長導(dǎo)絲和長鞘直接進(jìn)入右房[4]或通過右鎖骨下靜脈穿刺而避免導(dǎo)線誤入奇靜脈[3]，多不必采用，但可作為備選方法。

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