鄭勝武 黃雄梅 林亞洲 莊兢 林根輝

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化，心臟起搏器的植入與更換數(shù)量逐年增加，起搏器相關(guān)感染的發(fā)生率明顯升高，已經(jīng)成為心血管內(nèi)外科醫(yī)師面臨的新難題。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和專家共識(shí)文件均建議完全移除整個(gè)植入系統(tǒng)以根治感染[1-5]。但是，與其他介入治療相比，經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線技術(shù)難度大，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，并有一定的死亡率[4]。而且，整套系統(tǒng)移除后，需要擇期再次植入一套全新系統(tǒng)，這將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下，盡可能的保留心臟起搏器是值得探索的臨床治療方向。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)是近十幾年來創(chuàng)立并開展的創(chuàng)面治療新方法，被廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面的治療而且取得了確切的療效，NPWT也已經(jīng)廣泛用于治療心臟手術(shù)深部傷口感染和心臟術(shù)后縱隔炎[6-9]。筆者在應(yīng)用NPWT治療各種嚴(yán)重感染和復(fù)雜性難愈性創(chuàng)面方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，借鑒這些經(jīng)驗(yàn)，2013年1月至2016年5月,筆者應(yīng)用NPWT治療心臟起搏器囊袋感染患者15例，取得了良好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者男13例，女2例，年齡35～78歲，平均61.7歲。起搏器植入時(shí)間為5～228 d，平均50.3 d；起搏器囊袋感染時(shí)間5～210 d，43.7d。其中起搏器依賴患者6例，合并心力衰竭3例，合并糖尿病7例，合并腫瘤者2例，起搏器更換1次或2次者7例。雙腔起搏器12例，三腔起搏器3例。

所有患者均有囊袋周圍皮膚紅腫、皮溫增高，4例伴有局部疼痛，8例出現(xiàn)囊袋破潰，2例出現(xiàn)囊袋溢膿。膿液或組織細(xì)菌分泌物培養(yǎng)：11例多次組織細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，4例為表皮葡萄球菌，14例血培養(yǎng)陰性，1例血培養(yǎng)陽(yáng)性，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，血培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌，耐甲氧西林菌株。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處置 常規(guī)檢查:血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)檢測(cè)；特殊檢查：查心臟B超以了解心功能情況，排除感染性心內(nèi)膜炎，行胸部正位X線片檢查，了解肺部情況及起搏器和導(dǎo)線的位置；微生物檢查：血培養(yǎng)及破潰處創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏，了解是否有血行感染以及囊袋細(xì)菌感染、藥敏情況。術(shù)前與本院心血管病研究所內(nèi)科醫(yī)生共同探討在手術(shù)過程中是否應(yīng)用臨時(shí)起搏器或調(diào)整起搏器的工作狀態(tài)，以保證治療過程中患者的心臟功能。

1.2.2一期清創(chuàng) 術(shù)前15 min肌注杜非合劑(鹽酸哌替啶注射液 75 mg+異丙嗪 25 mg)以加強(qiáng)麻醉，0.5%利多卡因聯(lián)合1∶10萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。沿原切口或皮膚破潰處梭形切除瘢痕或潰瘍，并擴(kuò)大切口，充分暴露后剪除固定電極導(dǎo)線的縫合線，取出起搏器脈沖發(fā)生器，將其浸泡在0.5%碘伏溶液中30 min，保護(hù)起搏器以防損壞及防止導(dǎo)線滑脫。根據(jù)炎癥范圍，切除感染壞死的組織，徹底清除囊袋及沿導(dǎo)線感染的炎性肉芽組織直至正常組織，取炎癥與正常組織交界處組織送檢組織細(xì)菌培養(yǎng)。用0.5%碘伏、雙氧水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗囊袋腔隙后，再次清理囊腔及導(dǎo)線周圍的疑似感染的組織。反復(fù)沖洗，使囊腔及導(dǎo)線周圍處于相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)，適度分離皮瓣，擴(kuò)大囊腔，將起搏器脈沖發(fā)生器重新放置后，理順電極導(dǎo)線后，將聚乙烯醇泡沫型合成醫(yī)用敷料填充囊腔以及覆蓋切口，外接自制的內(nèi)含沖洗和引流雙套管的醫(yī)用泡沫材料，生物半透膜封閉創(chuàng)面后連接中心負(fù)壓，壓力控制300～400 mmHg。用生理鹽水從沖洗管持續(xù)滴注沖洗囊腔并防止引流管堵塞，生理鹽水用量1 000 ml/d。負(fù)壓吸引一個(gè)周期5～7 d后，根據(jù)創(chuàng)面沖洗引流液及泡沫海綿滲出的情況，如引流液及滲出較清澈，擬二期手術(shù)；個(gè)別引流液比較渾濁的，再行一個(gè)周期的負(fù)壓吸引后二期手術(shù)。

1.2.3二期起搏器重置，閉合切口 麻醉方法同一期手術(shù)，取出起搏器脈沖發(fā)生器置入0.5%碘伏浸泡30 min。用0.5%碘伏、雙氧水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗囊袋后，順胸大肌肌纖維走行方向，將胸大肌分開，在胸大肌下鈍性剝離適當(dāng)大小的腔隙，徹底止血；將起搏器脈沖發(fā)生器置入胸大肌下，使其無(wú)張力、平坦置放在腔隙中，檢查電極導(dǎo)線的情況，使導(dǎo)線無(wú)成角、無(wú)張力伸展到腔隙中，4-0抗菌薇橋線重新縫合固定電極導(dǎo)線。在原囊袋傷口內(nèi)及胸大肌下分別放置多側(cè)孔引流管，自切口下方的正常皮膚另外穿孔引出，接持續(xù)負(fù)壓吸引，切口分層縫合。

1.2.4術(shù)后處理 細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)用頭孢唑林或者萬(wàn)古霉素抗感染；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素；自一期手術(shù)算起，抗生素連續(xù)靜脈滴注14 d以上。二期手術(shù)時(shí)，根據(jù)負(fù)壓引流情況，術(shù)后3 d開始退管，每3天退管1次，分2～3次完全退出拔除引流管。術(shù)后9 d拆除切口縫線。

2 結(jié)果

本組15例患者中14例一期清創(chuàng)后經(jīng)過5～7 d的NPWT治療，再進(jìn)行二期縫合，傷口愈合良好，隨訪5～37個(gè)月，平均隨訪時(shí)間18.2個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋感染復(fù)發(fā)。1例在第一次NPWT治療二期縫合術(shù)后6 d，仍然出現(xiàn)囊袋紅腫，傷口有膿性分泌物，考慮囊袋感染仍未控制，再次開放傷口，進(jìn)行囊袋清創(chuàng)。再次經(jīng)過12 d的NPWT治療后二期縫合傷口，術(shù)后囊袋感染仍然無(wú)法控制，后轉(zhuǎn)心血管內(nèi)科取出整套起搏器裝置，并在對(duì)側(cè)重新放置起搏器后治愈。本例患者術(shù)前血培養(yǎng)為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，術(shù)中及術(shù)后多次膿液及組織細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

典型病例介紹：男性，74歲，以“心臟起搏器術(shù)后9月余，右胸壁腫痛1月余” 為主訴入院。臨床癥狀表現(xiàn)為右胸壁術(shù)區(qū)紅腫、疼痛，局部外涂抗生素軟膏并輸注抗生素治療，癥狀改善不明顯，進(jìn)一步發(fā)展為皮膚破潰、起搏器導(dǎo)線外露，有膿性分泌物。既往史：分別于入院前16年，10年在我院植入“心臟起搏器”，更換原因?yàn)殡姵睾谋M，術(shù)后一般情況良好；“糖尿病”史10余年，口服降糖藥，血糖控制良好；“慢性支氣管炎”10余年，偶有咳嗽，未行特殊治療。入院診斷為：①右側(cè)胸壁起搏器植入術(shù)后伴囊袋感染、導(dǎo)線外露；②缺血性心肌?。宏惻f性下壁后壁心肌梗死，慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，CRT植入術(shù)后；③2型糖尿?。虎苈灾夤苎?。相關(guān)檢查：分泌物圖片檢出革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性桿菌；分泌物培養(yǎng)陰性；血培養(yǎng)陰性；降鈣素原明顯升高27.93 ng/ml；超聲心動(dòng)圖檢查未檢出電極導(dǎo)線表面贅生物或(和)房室瓣贅生物。治療方法如上述，術(shù)后隨訪7個(gè)月，無(wú)感染復(fù)發(fā)跡象。見圖1。

a:術(shù)前，起搏器囊袋表面皮膚破潰，導(dǎo)線外露；b:一期清創(chuàng)，切除感染的囊袋及炎癥肉芽組織，反復(fù)沖洗后；c:一期清創(chuàng)后，NPWT封閉傷口，所示組織為完整切除的起搏器囊袋；d:二期手術(shù)，分離胸大肌下間隙；e:二期手術(shù)，起搏器已植入胸大肌下間隙，胸大肌下間隙及原囊袋各留置負(fù)壓引流管一根；f:二期手術(shù)，切口關(guān)閉后即刻；g:二期切口關(guān)閉手術(shù)后1個(gè)月

圖1起搏器囊袋感染治療過程

3 討論

3.1感染的原因及危害

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化，心律失常的患者增多，心臟植入裝置(cardiovascular implantable electronic device, CIED)植入率升高、患者高齡并常伴多種疾病、設(shè)備更換比率升高、經(jīng)驗(yàn)豐富的植入醫(yī)生數(shù)量相對(duì)不足等因素已經(jīng)成為心律植入裝置感染的危險(xiǎn)因素，近年來CIED的感染率明顯升高[3]。感染的危害包括[4]①并發(fā)癥增加，如心內(nèi)膜炎、腎功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病等嚴(yán)重合并癥的發(fā)生率明顯升高；②住院率升高，醫(yī)療費(fèi)用增加； ③死亡率增加等。完全移除整個(gè)植入系統(tǒng)以求根治感染是目前主流的治療方法。

3.2探索新的治療方法的必要性

經(jīng)靜脈拔除電極導(dǎo)線尤其是植入時(shí)間較長(zhǎng)者需要費(fèi)用昂貴的特殊器械與設(shè)備，技術(shù)難度大，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，并有一定的死亡率；而且系統(tǒng)移除后，需要擇期再次植入一套全新系統(tǒng)，顯著增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于某些患者，移除整套系統(tǒng)后還將面臨難以選擇再植人部位的嚴(yán)峻問題。本組病例中，有1例患者是初次植入起搏器感染，移除整套系統(tǒng)后在對(duì)側(cè)植入新的起搏器系統(tǒng)再次出現(xiàn)囊袋感染；另一例有19年起搏器植入病史的患者，在第一次起搏器更換后出現(xiàn)感染，移除更換后的整套系統(tǒng)后，在對(duì)側(cè)胸壁再次植入新的起搏器系統(tǒng)，但再次出現(xiàn)囊袋感染；本組的典型病例也是第三次起搏器植入患者。對(duì)于這類患者，為避免再次感染，指南[4-5]明確指出“必須在非感染側(cè)的其他部位植入新系統(tǒng)，而避開原有囊袋”。所以，只能在患者非感染側(cè)的下位胸壁或肩背部制作囊袋，然后通過皮下隧道連接新植人的電極導(dǎo)線。這大大增加了起搏器植入的難度，對(duì)植入醫(yī)生提出了更高的要求。因此，有必要在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下，探索一種盡可能保留囊袋感染患者心臟起搏器的新的治療方法。

3.3新的治療方法的可行性

近年來NPWT被廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面及復(fù)雜感染創(chuàng)面的治療而且取得了確切的療效。NPWT促進(jìn)創(chuàng)傷愈合的原理[7]包括：①加強(qiáng)創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；②減輕創(chuàng)面組織水腫；③封閉負(fù)壓環(huán)境防止細(xì)菌侵入，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)；④負(fù)壓引起的機(jī)械應(yīng)力促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù)；⑤其他機(jī)制:減輕創(chuàng)傷后免疫抑制、促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖、微血管形成；抑制細(xì)胞凋亡。NPWT的高效引流體現(xiàn)在全方位、高負(fù)壓下被引流區(qū)＂零積聚＂，因而能有效地預(yù)防傷口積液，加快感染腔隙閉合和感染傷口愈合。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者將NPWT應(yīng)用于治療起搏器囊袋感染，初步證明了該方法的安全性和有效性[10-11]。國(guó)外學(xué)者M(jìn)cGarry等[12]一期移除起搏器后對(duì)囊袋感染患者使用NPWT治療，二期再植入起搏器也起到了很好的療效。但因其需要先移除起搏器，仍然對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和心理造成一定的沖擊。筆者在應(yīng)用NPWT治療各種嚴(yán)重感染和復(fù)雜性難愈性創(chuàng)面方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上，嘗試應(yīng)用NPWT治療心臟起搏器囊袋感染患者，取得了良好的療效。

3.4治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

3.4.1嚴(yán)格把控納入標(biāo)準(zhǔn) 本組中有1例患者，在起搏器電池耗竭更換起搏器后出現(xiàn)感染，前后經(jīng)過3個(gè)療程的NPWT治療，感染仍無(wú)法控制，最終移除感染側(cè)整套起搏器裝置，并在對(duì)側(cè)植入新的起搏器系統(tǒng)后治愈。該患者術(shù)前血培養(yǎng)陽(yáng)性，為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，NPWT治療失敗是因?yàn)檫m應(yīng)證選擇不當(dāng)。起搏器感染根據(jù)其感染程度可分為四類[4]：①囊袋淺表皮膚感染；②囊袋感染；③血行感染；④感染性心內(nèi)膜炎。前兩者是NPWT治療的適應(yīng)證；后兩者不是NPWT治療的適應(yīng)證，一旦明確診斷，需要果斷移除整套起搏器系統(tǒng)才可能根治感染。本方法的納入標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)囊袋感染癥狀，不伴發(fā)熱等全身癥狀，初步診斷為起搏器囊袋感染，并且在抗生素應(yīng)用之前的血培養(yǎng)陰性，超聲心動(dòng)圖檢查未檢出電極導(dǎo)線表面贅生物或(和)房室瓣贅生物，高危因素如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等得到良好控制的患者。

3.4.2NPWT治療時(shí)機(jī)的選擇 植入術(shù)后早期如存在淺表皮膚或切口周圍紅腫，切口縫線的小膿腫、局部紅腫等時(shí)，考慮為囊袋淺表皮膚感染?？梢园雌胀ǖ那锌诟腥局委煟翰鸪p線、清除局部小膿腫，口服抗生素和局部消炎治療，此時(shí)配合淺表傷口的NPWT治療效果良好。植入術(shù)后早期，囊袋常有正常的炎性反應(yīng)，并出現(xiàn)一定程度的血腫和疼痛，與真性囊袋感染有交叉重疊期。在兩者鑒別期內(nèi)先要給予積極的抗生素保守治療，同時(shí)進(jìn)行感染高危因素的控制(如控制血糖)，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療等措施。一周之內(nèi)如病情好轉(zhuǎn)，考慮為正常的炎性反應(yīng)；如炎癥反應(yīng)加重，建議積極進(jìn)行清創(chuàng)并應(yīng)用NPWT治療。因?yàn)檫@種情況一般是已經(jīng)囊袋感染，或者是囊袋內(nèi)積血較多，血腫形成，而血腫是囊袋感染的危險(xiǎn)因素。積極的清創(chuàng)有利于快速清除血腫及炎性肉芽，進(jìn)一步應(yīng)用NPWT治療有助于控制感染、消除炎癥。有研究表明[13]，PET/CT能有效地鑒別植入裝置的感染與植入術(shù)后(4～8周)正常的急性期反應(yīng)，還能區(qū)分囊袋的深部感染與囊袋的淺表皮膚感染。故疑似已感染患者的PET/CT結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷的應(yīng)用NPWT治療，以阻斷感染的進(jìn)一步發(fā)展。

3.4.3術(shù)中注意事項(xiàng) 一期清創(chuàng)術(shù)中必須剪除固定電極導(dǎo)線的縫合線，徹底清除囊袋、感染壞死組織以及炎性肉芽組織直至正常組織，并且徹底止血以防止術(shù)后出血；囊腔必須反復(fù)沖洗以達(dá)到相對(duì)無(wú)菌的狀態(tài)，起搏器脈沖發(fā)生器需要浸泡在0.5%碘伏溶液中30 min以上，以殺滅可能附著在其上的細(xì)菌。 二期手術(shù)必須將脈沖發(fā)生器重置于血運(yùn)豐富的胸大小肌之間，以增強(qiáng)抗感染能力。

3.4.4術(shù)后處理關(guān)鍵點(diǎn) NPWT包含封閉負(fù)壓引流技術(shù)和封閉負(fù)壓輔助閉合技術(shù)[7]，本方法應(yīng)用的是封閉負(fù)壓引流技術(shù)，負(fù)壓需維持在300～400 mmHg，高負(fù)壓有利于充分引流、控制感染。二期重置起搏器閉合傷口時(shí)應(yīng)該在原囊袋傷口內(nèi)及胸大肌下分別放置多側(cè)孔引流管，接持續(xù)負(fù)壓吸引，并分次退管直至拔出，這有利于原感染囊袋的順利閉合?？股氐膽?yīng)用時(shí)間按照共識(shí)推薦[4]連續(xù)靜脈滴注14天以上。

3.4.5不足之處 本組病例總數(shù)15例，隨訪時(shí)間最短5個(gè)月，最長(zhǎng)37個(gè)月，平均18.2個(gè)月。尚需更多的病例數(shù)和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間來證明該方法的安全性和有效性。

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