代 敏 程 震 周 偉 呂亞男 曾彩虹 章海濤

阿德福韋酯(ADV)是抗乙型肝炎病毒的核苷酸類藥物，目前已廣泛用于慢性乙型肝炎(CHB)的治療，常見的不良反應為疲乏、腹瀉、白細胞減少等[1]。既往認為ADV 10 mg/d的劑量相對安全[2]，但隨著用藥人群的擴大、療程的延長，其導致Fanconi綜合征(FS)、低磷血癥等的報道逐漸增多[3-4]。近年來，有研究顯示ADV可導致低磷性骨軟化癥(HO)，但多為個案[5-9]，大多數(shù)臨床醫(yī)師對該病認識不足，容易造成漏診誤診。本文回顧性總結(jié)12例ADV導致HO患者的臨床病理特點及預后，并與未合并HO的ADV相關性FS患者進行比較，旨在加強臨床醫(yī)師對HO的認識。

對象和方法

一般資料收集2010年9月至2017年10月在我院腎臟科就診的長期服用ADV患者，納入標準：明確的ADV服用史；實驗室檢查符合FS表現(xiàn)：尿檢示腎性糖尿、氨基酸尿或磷酸鹽尿，伴其他腎小管功能受損的證據(jù)；影像學提示骨質(zhì)疏松；排除原發(fā)性FS及其他原因所致的繼發(fā)性FS。所有患者均無免疫病及遺傳病史，無糖尿病史。

觀察指標收集患者的性別、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、藥物使用情況、腎活檢病理資料及治療方式、轉(zhuǎn)歸和檢查資料，包括：血清肌酐(SCr)、血尿酸、血磷、血鉀、血鈣、總二氧化碳、堿性磷酸酶(AKP)、24h尿蛋白定量、尿糖、24h尿氨基酸、尿磷、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、禁飲13h尿滲量、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)及骨關節(jié)影像學檢查(CT、X線片及骨密度)。

相關公式及定義磷排泄分數(shù)=[(尿磷×SCr)/(血磷×尿肌酐)]×100%(正常值<5%)[10]。骨密度分級(采用雙能X線吸收測量法)：T值≥-1為正常，-2.5～-1為骨量減少，≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥，≤-2.5伴一處或多處脆性骨折為嚴重骨質(zhì)疏松癥(國際臨床骨密度測量學會診斷標準)。HO診斷標準[11]：(1)臨床可有骨痛、肌無力表現(xiàn)；(2)低磷、AKP升高，血鈣、iPTH正常；(3)影像學提示骨密度下降。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 23統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位間距)表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用Fiser精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

ADV導致HO的特點

一般情況及臨床表現(xiàn) 共納入12例患者，男∶ 女=2∶ 1，平均年齡48.1±11.5歲，腎臟病程2.8(0.5～14.5)月。臨床表現(xiàn)為進行性加重的多發(fā)骨痛，于服用ADV4.7±2.2年后出現(xiàn)，就診時骨痛病程平均1.0(0.6～2.0)年。骨痛多見下肢負重關節(jié)(腰骶部、髖或膝關節(jié))，可累及雙側(cè)肋骨，咳嗽、負重或活動時疼痛加劇，嚴重者行走困難。10例以骨痛為首發(fā)癥狀就診。

實驗室檢查特點 12例HO患者(例1-12)檢查結(jié)果見表1，均伴低磷血癥，75%低尿酸血癥、50%低鉀血癥、50%總二氧化碳偏低，AKP升高(11/11，100%)、iPTH正常(5/5，100%)，血鈣均正常。腎損害以近端小管功能障礙為主，表現(xiàn)為FS：腎性糖尿(9/12，75%)、氨基酸尿(3/5，60%)、磷排泄分數(shù)升高(4/4，100%)，尿NAG升高(5/9，55.6%)、RBP升高(9/9，100%)；遠端腎小管濃縮功能下降，禁飲13h尿滲量下降(8/8，100%)；均伴少～中等量蛋白尿，75% SCr輕度升高。

病理學特點 8例行腎活檢，光鏡下表現(xiàn)為小管間質(zhì)輕度急性病變，小灶性近端腎小管上皮細胞扁平、刷狀緣脫落，腎小球輕度系膜增生性病變；其中5例行電鏡檢查，均見近端腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)線粒體變形增大，線粒體嵴變少或消失(圖1)。例1免疫熒光IgA++呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)，考慮合并IgA腎病，余7例未見異常。

圖1 阿德福韋酯導致腎損害的病理改變A：光鏡下腎小管上皮細胞腫脹、界限不清，灶性小管上皮細胞刷狀緣脫落，腎小球節(jié)段系膜區(qū)輕度增寬(PAS，×400)；B：電鏡下近端腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)增大、變形的線粒體，線粒體嵴減少或消失(EM)

影像學特點 11例行骨密度檢查、9例行X線或CT檢查提示骨質(zhì)疏松癥，其中4例伴骨折為嚴重骨質(zhì)疏松癥；4例行骨掃描檢查提示全身多發(fā)性骨代謝活躍(表2)。

表1 HO患者*與未合并HO患者#一般情況及實驗室檢查結(jié)果

ADV：阿德福韋酯； SCr：血清肌酐；UA：尿酸；TCO2:總二氧化碳； AKP：堿性磷酸酶；iPTH：血清全段甲狀旁腺激素；Upro：尿蛋白；Uaa：尿氨基酸；FEP：磷排泄分數(shù)；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白；ND：未查；NA：不適用；例2和例7是腎移植術后患者；例11就診時乙型肝炎病毒仍有復制；例2、例7和例8無電鏡組織取材;*:12例HO患者(例1～例12)；#：6例未合并HO患者(例13～例18)

合并HO與未合并HO的FS患者比較本文觀察了同期6例服用ADV出現(xiàn)FS但未合并HO患者的臨床資料(表1，例13～18)，發(fā)現(xiàn)HO組患者影像學表現(xiàn)均異常、AKP顯著高于未合并HO組(P<0.05)，而年齡、性別、ADV服用時間、腎臟病程及其它實驗室指標在兩組患者無統(tǒng)計學差異(表3)。腎活檢病理光鏡下均以腎小管間質(zhì)病變?yōu)橹鳎I小球病變輕微，電鏡下可見異常線粒體(表1)。

隨訪結(jié)果確診后均停用ADV，改用其他抗病毒藥物治療(表4)，并給予補磷、補鈣及活性維生素D治療。隨訪1.7～86.3月，10例改為恩替卡韋、替比夫定或拉米夫定的患者中，骨痛于0.3～6個月明顯緩解；8例血磷于0.7～7個月恢復正常，2例血磷較前上升；3例行AKP檢查，均降至正常；5/8例SCr降至正常，6/10例尿蛋白轉(zhuǎn)陰，6/9例尿糖轉(zhuǎn)陰。2例(例4、例11)患者改用替諾福韋酯(TDF)治療，骨痛及低磷血癥未改善。例4在停TDF 0.5個月后骨痛明顯改善，血磷在2.5個月后恢復正常；例11一直服用TDF，目前仍有骨痛、低磷血癥并出現(xiàn)糖尿。6例未合并HO的FS患者停用ADV后，相應指標也明顯改善。

表2 12例低磷性骨軟化癥患者影像學檢查

*：例5于外院進行骨密度檢查，病史資料記錄檢查結(jié)果為骨質(zhì)疏松；△例10于當?shù)蒯t(yī)院進行骨密度檢查，病史資料記錄檢查結(jié)果為骨量減少34%、骨質(zhì)疏松；ND：未查；NA：不適用

表3 12例HO患者與6例未合并HO患者的臨床資料比較

HO：低磷性骨軟化癥；ADV：阿德福韋酯；TCO2：總二氧化碳；NAG酶：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白；AKP：堿性磷酸酶

表4 18例患者隨訪情況及末次隨訪檢查

LdT：替比夫定；ETV：恩替卡韋；LAM：拉米夫定；TDF：替諾福韋酯；UA：尿酸；SCr:血清肌酐；AKP：堿性磷酸酶；ND：未查；NA：不適用；*：例4為停用TDF后相關指標，例11因病毒復制，停ADV后長期服用TDF

討 論

ADV于2005年在我國上市，其作用溫和、價格低廉、耐藥變異率低，因而應用廣泛。2014年國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通報稱，需警惕低劑量ADV引起低磷血癥及骨軟化癥的風險。HO是一組以低血磷、骨骼礦化障礙為特點的代謝性骨病，文獻報道多見于亞裔男性，年齡集中在40～60歲，多于ADV使用1年以上發(fā)生[12]，具有劑量依賴性、時間依賴性及可逆性[2,13]。目前認為該病的發(fā)生機制主要與腎小管損傷有關：腎小管上皮細胞膜人類陰離子轉(zhuǎn)運蛋白1過表達或多重耐藥蛋白2介導的轉(zhuǎn)運收到抑制時，可導致腎近曲小管的藥物濃度明顯升高，造成線粒體功能異常，進而引起近曲腎小管重吸收功能障礙，出現(xiàn)低磷血癥[4,6]。長期低磷血癥可導致骨骼礦化障礙即HO，嚴重者可合并骨折[7-8]。腎活檢病理以小管間質(zhì)損傷為主[4,14]。

本文觀察了12例ADV導致HO的患者，平均年齡48.1歲，男女比例2:1，均存在近端小管功能損害，表現(xiàn)為FS，平均服用ADV4.7年后出現(xiàn)骨痛，腎活檢病理電鏡下可見近端腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)線粒體異常，與上述文獻報道一致。據(jù)報道，有腎臟基礎疾病或合并使用腎毒性藥物時，更易發(fā)生HO[3]，本研究中有3例患者合并基礎腎臟病，提示臨床上這類患者應慎用ADV，并盡量避免與腎毒性藥物并用。嚴重FS可以導致HO，低磷血癥持續(xù)時間越長、程度越重，骨骼受累就越重[7]，但我們比較了12例合并HO的患者與6例未合并HO的患者，兩組在低磷的嚴重程度上并未見明顯差異。骨骼礦化過程復雜，除了鈣、磷、骨基質(zhì)及高度有序的調(diào)控因素外，還需合適的pH[15]，提示HO不僅與FS的嚴重程度有關，也可能受其它因素如酸堿度的影響。此外，兩組在ADV服用時間劑量、尿檢、年齡、性別等方面也未見差異，甚至未合并HO的患者服用ADV的時間相對更久，可能與個體差異及本研究樣本量過少有關。

HO早期臨床表現(xiàn)不典型，僅為SCr輕度上升及低磷血癥等[16]。臨床醫(yī)師對該病認識不足，極易漏診誤診。骨痛常為首發(fā)癥狀，且往往因為骨密度降低，容易誤診為骨質(zhì)疏松癥。本研究中，12例HO患者有10例因骨痛就診，多被誤診為骨質(zhì)疏松、骨關節(jié)炎等，確診時骨痛病程已有1.0(0.6～2.0)年，提示這些患者的骨痛癥狀未能引起臨床醫(yī)師重視。本文發(fā)現(xiàn)HO患者的AKP顯著高于無骨軟化癥的患者，且均出現(xiàn)影像學改變，提示對于長期服用ADV的患者，不僅要重視血磷及近端小管功能檢查，還應重視骨痛癥狀、AKP及影像學檢查。

ADV導致HO的治療原則是停藥，文獻報道停藥及補磷治療后12～15周血磷即恢復正常，預后良好[2,6]。本文有10例患者停ADV后予補充磷酸鹽、補鈣及活性維生素D等治療，骨痛迅速緩解，血磷也逐漸恢復正常，AKP及尿檢等指標均同步減輕或恢復，提示該病可逆。雖然TDF的腎毒性明顯低于ADV[17]，但是本文有2例改用TDF治療的患者，仍存在骨痛、低磷血癥等，在停TDF后上述癥狀改善。目前尚無恩替卡韋、拉米夫定及替比夫定等核苷類似物導致HO的報道。因此，對于臨床上懷疑ADV、TDF等核苷酸類似物導致腎損害的患者，建議根據(jù)患者HBV耐藥基因檢測結(jié)果，換為相對安全的核苷類似物。

本研究屬觀察性研究，病例數(shù)較少，部分檢查資料不完善，且對于相關機制未能做深入探討，有待進一步深入研究。

小結(jié):長期應用ADV可導致低磷性骨軟化癥，表現(xiàn)為骨痛、FS，臨床上應重視AKP的監(jiān)測及影像學檢查，以免漏診誤診。

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