彭軍 向晉濤

筆者遇見(jiàn)一例幼兒心臟手術(shù)后發(fā)生“幾乎”完全性傳導(dǎo)阻滯安置心臟起搏器患者，其安置起搏器前后動(dòng)態(tài)心電圖資料完整，大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)有其特殊性，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男性，現(xiàn)年2歲5個(gè)月。幼兒于出生1月余時(shí)因點(diǎn)頭呼吸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟B超診斷為：先天性心臟病，室間隔缺損、卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。于出生后2個(gè)月16天因“口吐泡沫4天，發(fā)熱1天，抽搐1次”入住西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。經(jīng)對(duì)癥治療癥狀治愈。因患先天性心臟病轉(zhuǎn)入心血管外科治療。遂于入院后第14天(轉(zhuǎn)入心血管外科第8天)在全麻低溫體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)、卵圓孔縫合、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎、三尖瓣成形術(shù)。心臟手術(shù)畢后右室表面縫起搏導(dǎo)線，接臨時(shí)起搏器，術(shù)后設(shè)置起搏保護(hù)心率為140次/分，以起搏心率為主。術(shù)后第3天設(shè)置起搏心率仍為140次/分，自主心率78次/分，以起搏心率為主。術(shù)后第4天自主心率變?yōu)?5次/分。術(shù)后第6天作心電圖檢查為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；交界性逸搏心律?？紤]該患兒自主心率維持在70～90次/分，遂于術(shù)后第10天出院觀察。

患兒于出院后5月余在本院心電圖室隨訪作長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖檢查，顯示仍為交界性自主節(jié)律，平均心率為45次/分，最慢39次/分?？紤]該患兒心率低，會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育，并有意外發(fā)生的可能，建議該患兒安置起搏器治療。該患兒于心臟手術(shù)后10月余入住上海某醫(yī)院進(jìn)行了心臟起搏器安置術(shù)，安置的起搏器為美敦力Relia系列中的RESR01型，VVI,起搏模式為VVIR。設(shè)置清醒時(shí)90 ppm,入睡時(shí)70 ppm。參數(shù)阻抗965 Ω;閾值0.5 V,0.42 ms；感知6.8 mV。起搏器植入術(shù)后2個(gè)月，于本院進(jìn)行了動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查。采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀(CT-082,軟件版本V1.0.0)記錄患兒的24 h動(dòng)態(tài)心電圖。

2 心電圖分析與討論

采用心電散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)[1-2]，結(jié)合直方圖及逆向技術(shù)對(duì)該患兒2次檢查動(dòng)態(tài)心電圖，從整體至逐個(gè)波形的分析。

2.1安置起搏器之前的心電分析與討論 圖1為記錄的24 h動(dòng)態(tài)心電散點(diǎn)圖分析界面，上條為24 h時(shí)間RR間期(t-RR)散點(diǎn)圖，可見(jiàn)散點(diǎn)密集成線，為一條較細(xì)的實(shí)線，下條圖為1 h的t-RR散點(diǎn)圖，提示為交界性自主節(jié)律(心率較慢，變異性小)。24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈“火柴棒”形態(tài)，且遠(yuǎn)離坐標(biāo)原點(diǎn)，亦支持交界性自主節(jié)律，逆向出的心電圖證實(shí)為交界性自主節(jié)律。24 h t-RR散點(diǎn)圖直線下方和Lorenz-RR散點(diǎn)圖中均有散在點(diǎn)的分布，通過(guò)散點(diǎn)圖逆向出片段心電圖觀察，發(fā)現(xiàn)Lorenz-RR散點(diǎn)圖中的紅點(diǎn)為寬QRS波形態(tài)，且形態(tài)多變，尤其是胸導(dǎo)聯(lián)，肢體導(dǎo)聯(lián)形態(tài)相對(duì)穩(wěn)定(圖2)。位于標(biāo)識(shí)線內(nèi)(靠近y軸)的塊狀分布的紅點(diǎn)對(duì)應(yīng)的寬QRS波其后間期(VN間期)卻小于交界性自主節(jié)律的RR間期，即其“早搏”后點(diǎn)位于主導(dǎo)節(jié)律(火柴棒形散點(diǎn)圖)左上方。此現(xiàn)象符合高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)發(fā)生的魏登斯基現(xiàn)象，系竇性心律易化下傳引起的心搏，這一點(diǎn)已由向晉濤發(fā)現(xiàn)并闡述[3]。再回過(guò)來(lái)看其寬QRS波前面是否有P波，發(fā)現(xiàn)其前均有P波，只不過(guò)PR間期不太恒定。再對(duì)靠近火柴棒左上方的紅色散點(diǎn)進(jìn)行逆向發(fā)現(xiàn)其寬QRS波的肢體導(dǎo)聯(lián)波形方向沒(méi)變，而胸導(dǎo)聯(lián)波形與主導(dǎo)節(jié)律波形方向一致，但QRS波寬度稍變窄，且QRS波后間期等于交界性自主節(jié)律間期，見(jiàn)圖3。此也支持寬QRS波是經(jīng)房室結(jié)下傳的竇性心律伴差異性傳導(dǎo)。

上條圖為24 h t-RR散點(diǎn)圖，下條圖為1 h的t-RR散點(diǎn)圖，再下面是相應(yīng)的片段心電圖；右上方為24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖，紅色顯示為所謂的“室性早搏”；右下方紅色的QRS波為對(duì)應(yīng)的“室性早搏”，7個(gè)片段顯示的“室性早搏”形態(tài)稍有差異；無(wú)論是t-RR散點(diǎn)圖，還是Lorenz-RR散點(diǎn)圖均符合“交界性自主節(jié)律”的散點(diǎn)圖特征。后經(jīng)綜合分析發(fā)現(xiàn)：在全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖中，①魏登斯基易化傳導(dǎo)點(diǎn)；②易化點(diǎn)前點(diǎn)；③紅點(diǎn)為竇性心律下傳點(diǎn)，黑點(diǎn)為易化點(diǎn)后點(diǎn)；④竇性心律下傳前點(diǎn)；⑤竇性心律下傳后點(diǎn)

圖1患兒24 h動(dòng)態(tài)心電圖心電散點(diǎn)圖分析界面

寬QRS波前有P波，但PR間期稍有不同，且第2個(gè)寬QRS波形在胸導(dǎo)聯(lián)上與第1個(gè)寬QRS波稍有不同(如V5、V6上有明顯切跡)，故懷疑其寬QRS波為竇性經(jīng)房室結(jié)下傳的心搏伴差異性傳導(dǎo)，寬QRS波后間期分別為1 077 ms和1 073 ms,小于交界性自主節(jié)律周期(1 234～1 241 ms)，支持魏登斯基竇性心律經(jīng)房室結(jié)下傳

圖2采用逆向技術(shù)逆向的相應(yīng)紅點(diǎn)(近y軸處的紅點(diǎn)區(qū))的片段12導(dǎo)心電圖

綜上分析，考慮該患兒的寬QRS波為竇性激動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所致。Lorenz-RR散點(diǎn)圖中散在點(diǎn)形成的心電圖機(jī)制如圖1所示(見(jiàn)全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖中的①～⑤說(shuō)明)。

2.2安置起搏器之后的心電分析與討論 圖4為安置起搏器之后的24 h動(dòng)態(tài)心電圖散點(diǎn)圖分析界面，上條幅圖為24 h t-RR散點(diǎn)圖，顯示出VVIR模式的頻率應(yīng)答(直線上呈現(xiàn)的鋸齒狀形態(tài))和夜間睡眠頻率(清醒頻率和夜間頻率呈平滑過(guò)度狀態(tài))的特點(diǎn)，直線下方為散在的散點(diǎn)，通過(guò)逆向技術(shù)證實(shí)為竇性?shī)Z獲的心搏，如下面的片段心電圖所示，其前明顯有P波，且QRS波形變窄并伴有T波的變化也提示為竇性心搏下傳。右上角全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖顯示的綠色或黑色點(diǎn)的逆向技術(shù)揭示的QRS波形也支持其為室上性激動(dòng)下傳所致。沿45度線分布的火柴棒形的散點(diǎn)圖為起搏的散點(diǎn)圖(最慢心率70 ppm,最快心率126 ppm,平均87 ppm)。在火柴棒散點(diǎn)圖的遠(yuǎn)端兩側(cè)為起搏器自動(dòng)閾值測(cè)試形成的散點(diǎn)，如圖5所示。對(duì)其散點(diǎn)逆向其測(cè)試閾值的過(guò)程心電圖如圖6所示，能清晰顯示起搏器自動(dòng)閾值測(cè)試的“行為”特征。因此，從起搏的心電散點(diǎn)圖圖形及散點(diǎn)分布的規(guī)律可以了解和看出起搏器的整體功能行為。

寬QRS波前有明顯P波，胸導(dǎo)聯(lián)上波形稍寬，但形態(tài)相似，且“早搏”后間期(1 353 ms)與主導(dǎo)節(jié)律周期一致，符合竇性心律經(jīng)房室結(jié)下傳特性

圖3采用逆向技術(shù)逆向的紅點(diǎn)(近主導(dǎo)節(jié)律左上方)的片段12導(dǎo)心電圖

上條圖為24 h t-RR散點(diǎn)圖，為一條較細(xì)的曲線，鋸齒狀為明顯的頻率應(yīng)答，振幅較高的一段為睡眠頻率，下條幅為不太平直的線條，稍有波動(dòng)，顯示為頻率應(yīng)答不明顯，下面為片段心電圖，顯示起搏的RR間期稍不等，中間有一個(gè)竇性下傳心搏。右上方為24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖，沿45度線分布的為起搏節(jié)律，因頻率應(yīng)答，故呈“火柴棒”形，周?chē)Ⅻc(diǎn)說(shuō)明見(jiàn)圖5

圖4患兒安置起搏器后記錄的24 h動(dòng)態(tài)心電圖的散點(diǎn)圖分析界面 片段心電圖為3導(dǎo)同步記錄

此例幼兒不管是起搏之前的心電圖分析，還是起搏之后的心臟節(jié)律分析，均證明有室上性激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳激動(dòng)心室，其分析具有從整體至部分，從局部至全局(單導(dǎo)至多導(dǎo))聯(lián)系。對(duì)比觀察心電的特點(diǎn)，該例最終診斷應(yīng)為高度房室傳導(dǎo)阻滯；起搏心電圖、起搏功能正常。提示心電散點(diǎn)圖大數(shù)據(jù)分析能做到精確分析。

①為提前的起搏脈沖奪獲心室形成的點(diǎn)(9個(gè)點(diǎn))；②奪獲后形成散點(diǎn)(4個(gè))。①′和②′為①和②的相應(yīng)前點(diǎn)

圖5Lorenz-RR散點(diǎn)圖放大圖(10倍) 閾值測(cè)試

圖中△為同一心搏，以顯示以時(shí)間為順序發(fā)生的心搏，共發(fā)生10次雙脈沖(第1個(gè)脈沖為測(cè)試脈沖，第2個(gè)為備用脈沖，兩脈沖間距110 ms)，其中8次第1個(gè)脈沖奪獲心室；2次第1個(gè)脈沖失奪獲(第2，3次)，備用脈沖奪獲。提前2次發(fā)生單脈沖奪獲心室。開(kāi)始的雙脈沖奪獲心室是為了建立支持周期，其后每3個(gè)單脈沖1個(gè)雙脈沖為1組進(jìn)行閾值測(cè)試

圖6根據(jù)24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖起搏器自動(dòng)閾值測(cè)試散點(diǎn)顯示而逆向的連續(xù)心電圖 3導(dǎo)聯(lián)同步記錄(刪去了1個(gè)導(dǎo)聯(lián))

1 向晉濤，李方潔，楊伶. 時(shí)間RR間期散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(2)：445

2 向晉濤，景永明．Lorenz-RR散點(diǎn)圖逆向技術(shù)及散點(diǎn)團(tuán)塊提取技術(shù)//向晉濤，景永明. 臨床心電散點(diǎn)圖學(xué).2016:85-98

3 向晉濤. 魏登斯基現(xiàn)象的散點(diǎn)圖特征//向晉濤，景永明. 臨床心電散點(diǎn)圖學(xué).2016：213-217