嚴蓮，宋美璇，李飛，李顯蓉

（1. 西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 胃腸外科，四川 瀘州 646000）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采取一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化的圍術期處理措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，促進患者快速康復[1]。目前，ERAS理念在肝膽胰、結直腸手術等領域的應用取得了良好的效果，縮短患者的住院時間和降低醫(yī)療費用的優(yōu)勢有目共睹[2-6]。此外，中國特色的ERAS路徑正在不斷完善與發(fā)展，加速康復外科專家組編撰了相應的專家共識，為ERAS的廣泛推廣奠定了理論基礎[1,7]。盡管，ERAS已取得一定成效，但其對患者的炎癥反應與免疫方面的影響還有待進一步研究。國內(nèi)外已有學者開展ERAS對結直腸癌患者炎癥反應與免疫功能影響方面的研究，為探索ERAS與應激免疫機制的研究奠定基礎，但單個研究樣本偏小，具有局限性。因此，本文將已公開發(fā)表的ERAS對結直腸癌患者炎癥反應或免疫功能影響的相關研究作系統(tǒng)綜述，深入探究ERAS與結直腸癌患者炎癥反應及免疫功能的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 研究類型：半隨機/隨機對照試驗。研究對象：結直腸癌行擇期手術患者；干預措施：試驗組實施ERAS干預措施；對照組實施傳統(tǒng)的圍術期方案。觀察指標：⑴ C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、 白 介 素 6（interleukin-6，IL-6）等炎癥指標；⑵ T淋巴細胞亞群（CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+比值）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）等免疫指標；⑶ 首次排氣時間、首次排便時間、平均住院日等康復指標；⑷ 吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻等發(fā)生例數(shù)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.1.2 排除標準 文獻中數(shù)據(jù)表述不清或不完整；重復發(fā)表或無法獲得全文的文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Ovid、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、維普資訊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2018年4月。文獻檢索語種為英文和中文。英文檢索詞包括：Enhanced Recovery After Surgery、Fast-trak Surgery、Colorectal Cancer、Stress、Inflammation、Immune。中文檢索詞包括：快速康復外科、加速康復外科、結直腸癌、炎癥反應、應激、炎性反應、免疫反應、免疫功能。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名評價者按照納入和排除標準獨立進行初篩，并進一步查找和閱讀文獻進行復核，進行交叉比對，若遇分歧則討論解決或交由第3位研究者裁定。提取作者及年份、研究例數(shù)、隨機方法、盲法、實驗組與對照組的干預措施、結局指標等信息。

1.4 文獻質(zhì)量評價

按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版質(zhì)量評價標準[8]對納入研究的方法學質(zhì)量進行評價。評價內(nèi)容包括：⑴ 隨機序列的產(chǎn)生方法；⑵ 是否做到分配隱藏；⑶ 是否采用盲法；⑷ 是否完整的報告了研究數(shù)據(jù)；⑸ 是否選擇性地報告了研究結局；⑹ 其他偏倚來源。每項評價均表示為“是”、“否”或“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗和I2檢驗對納入研究進行臨床異質(zhì)性檢驗，以α=0.05為檢驗水準，若各研究之間無異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），則選擇固定效應模型進行Meta分析，若各研究間異質(zhì)性高（P＜0.05，I2＞50%），分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，采取亞組分析或采用逐個剔除法行敏感性分析，減少異質(zhì)性的影響。對連續(xù)型變量采用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）作為效應量，所有效應量均計算其95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而沒有臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型。另外兩組異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。

2 結 果

2.1 檢索結果

根據(jù)檢索策略檢索共計1 549篇文獻，中文1 103篇，英文446篇，其中維普225篇，萬方218篇，中國知網(wǎng)576篇，CBM 84篇，Web of Science 78篇，Pubmed 222篇，Ovid 146篇。閱讀題目及摘要初篩剩余文獻101篇，閱讀全文復篩剩余文獻40篇，最后共納入文獻26篇，共2 420例患者，ERAS組1 185例，對照組1 235例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究均提及“隨機分配”，部分研究未描述具體的隨機化方法。ERAS干預措施包括：⑴ 術前強化健康教育；⑵ 不常規(guī)腸道準備；⑶ 禁食6 h禁飲2 h；⑷ 口服碳水化合物；⑸ 不常規(guī)留置胃管；⑹ 不常規(guī)留置腹腔引流管；⑺ 術中保溫；⑻ 硬膜外麻醉；⑼ 微創(chuàng)技術；⑽ 限制性補液；⑾ 多模式持續(xù)性鎮(zhèn)痛；⑿ 術后24 h拔除胃管；⒀ 術后24 h拔除尿管；⒁ 早期拔除引流管；⒂ 早期進食；⒃ 早期下床活動。對照組均采用常規(guī)圍術期管理措施。納入研究的基本特征見表1，質(zhì)量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General feature of the included studies

表2 納入研究的質(zhì)量評價Table 2 Quality evaluation of the included studies

表2 納入研究的質(zhì)量評價（續(xù)）Table 2 Quality evaluation of the included studies (continued)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 炎癥指標 21篇研究[9,11,13-22,25-29,31-34]報道了兩組患者CRP和IL-6水平，合并分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性太大（P＜0.05，I2＞75%），異質(zhì)性來源可能與各研究機構的等級和所納入的研究對象的年齡、性別構成或基礎疾病、采集血液標本的時間等差異有關，但是無法通過敏感性分析和亞組分析降低異質(zhì)性，所以僅作描述性分析。15篇研究[9, 11, 13, 15, 17, 20-22, 25-26, 28-29, 31-32, 34]報道了術后第1、3及7天ERAS組的CRP和IL-6水平均明顯低于對照組，而且術后ERAS組的CRP和IL-6水平升高幅度也較對照組小，僅6篇研究[14,16,18-19,27,33]結果顯示術后兩組的CRP和IL-6水平變化無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.3.2 免疫指標 8項研究[11,13,16,19-20,29,33-34]報道了兩組患者CD3+T細胞相對計數(shù)百分比，術前水平無統(tǒng)計學差異，資料具有可比性。合并分析顯示異質(zhì)性較高（P＜0.05，I2＞75%），經(jīng)敏感性分析剔除2項研究[19,29]，合并6項[11,13,16,20,33-34]異質(zhì)性相對較小的研究進行分析，結果顯示ERAS組CD3+T細胞相對計數(shù)術 后 第 1天（WMD=1.46，95%CI=0.62～2.30，P=0.0007）、 術 后 第 3天（WMD=2.78，95%CI=1.82～3.73，P＜0.00001）較對照組高（圖 2），下降幅度較對照組小，至術后第7天時兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖2 ERAS組與對照組CD3+細胞計數(shù)百分比森林圖Figure 2 Forest plots of percentage of the CD3+T counts of the ERAS group and control group

12項研究[11, 13, 16, 18-20, 25-27, 29, 33-34]報道了兩組患者的CD4+T細胞相對計數(shù)百分比，且兩組患者術前水平均無統(tǒng)計學差異，數(shù)據(jù)具有可比性。合并分析顯示異質(zhì)性較高（P＜0.05，I2＞75%），經(jīng)敏感性分析剔除3項研究[16,25-26]，納入9項研究[11, 13, 18-20, 27, 29, 33-34]合并分析異質(zhì)性較小，結果顯示兩組的C D 4+T細胞相對計數(shù)在術后1天（WMD=0.85，95%CI=0.21～1.49，P=0.009）、術后第3天（WMD=2.85，95%CI=1.76～3.94，P＜0.0 0 0 0 1）、術后第7天（W M D=1.5 2，95%CI=0.42～2.62，P=0.007）均較對照組高（圖3），下降幅度也較對照組小，差異有統(tǒng)計學意義。12項研究[11, 13, 16, 18-20, 25-27, 29, 33-34]報道了兩組患者的CD8+和CD4+/CD8+水平，合并分析發(fā)現(xiàn)兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

圖3 ERAS組與對照組CD4+T細胞相對計數(shù)百分比森林圖Figure 3 Forest plots of percentage of the CD4+T counts of the ERAS group and control group

13項 研究[10, 12-13, 16, 19, 21, 23-25, 27, 29-30, 32]報道了兩組患者的免疫球蛋白水平，術前均無統(tǒng)計學差異，資料具有可比性。合并分析存在明顯異質(zhì)性（P＜0.0 5，I2＞7 5%），采用敏感性分析剔除1項研究[10]降低異質(zhì)性，結果顯示E R A S組患者術后第1天的I g G水平（WMD=0.54，95%CI=0.11～0.97，P=0.01）、IgA水平（WMD=0.14，95%CI=0.07～0.22，P=0.0003）；術后第3天的IgG水平（WMD=1.26，9 5%C I=0.7 9～1.7 4，P＜0.0 0 0 0 1）、I g A水平（W M D=0.2 9，9 5%C I=0.2 2～0.3 6，P＜0.00001）、IgM水平（WMD=0.11，95%CI=0.06～0.16，P＜0.00001）；術后第7天的IgG水平（W M D=0.6 3，9 5%C I=0.2 7～0.9 9，P=0.0007），以上指標ERAS組均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義。術后第7天，兩組患者的IgA、IgM水平差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（圖4-6）。

圖4 ERAS組與對照組IgG水平森林圖Figure 4 Forest plots of the IgG levels of the ERAS group and control group

圖5 ERAS組與對照組IgA水平森林圖Figure 5 rest plots of the IgA levels of the ERAS group and control group

圖6 ERAS組與對照組IgM水平森林圖Figure 6 Forest plots of the IgM levels of the ERAS group and control group

2.3.3 康復指標 17項研究[9-10,12-17,19-20,22,24,26,31-34]報道了兩組患者的首次排氣時間、首次排便時間和總住院日，但合并統(tǒng)計量分析異質(zhì)性較高（P＜0.05，I2＞75%），異質(zhì)性來源可能與各研究納入對象年齡、性別、合并疾病構成以及其他因素等差異有關，經(jīng)敏感性分析或亞組分析均無法降低異質(zhì)性，所以僅作描述性分析。結果發(fā)現(xiàn)全部所報道的研究ERAS組的首次排氣時間、首次排便時間和總住院日均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3.4 并發(fā)癥 12篇研究[9-10, 12-13, 16-17, 19-20, 22, 26, 31, 33]報道了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，合并分析結果顯示ERAS組的切口感染發(fā)生率（OR=0.52，95%CI=0.31～0.85，P=0.009）、 肺 部 感 染發(fā) 生 率（OR=0.40，95%CI=0.21～0.73，P=0.003）、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（OR=0.15，95%CI=0.04～0.54，P=0.004）、術后腸梗阻發(fā)生率（OR=0.34，95%CI=0.13～0.87，P=0.02）、總體并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.40，95%CI=0.28～0.56，P＜0.00001）均低于對照組（圖7），差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者的吻合口瘺和吻合口出血的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

圖7 ERAS組與對照組術后并發(fā)癥的森林圖Figure 7 Forest plots of the postoperative complications of the ERAS group and control group

3 討 論

本文運用Meta分析的方法比較ERAS與傳統(tǒng)圍術期措施對結直腸癌患者機體炎癥反應與免疫功能的影響。由于機體對結直腸手術及圍術期醫(yī)療措施產(chǎn)生一定的應激反應，但過度的應激反應會促進炎性因子的分解代謝，對免疫功能和胃腸功能產(chǎn)生抑制作用，因此監(jiān)測炎癥指標和免疫指標對于評估機體的機能變化具有重要意義[35]。急性反應介質(zhì)CRP與IL-6是監(jiān)測機體炎癥反應時最常觀察的指標，機體出現(xiàn)損傷與炎癥刺激時會升高，可早期敏感地反映機體損傷程度[9]。本研究結果顯示，兩組患者術后的CRP與IL-6值雖都較術前升高，但ERAS組的CRP與IL-6指標水平均較對照組低，上升幅度也較對照組小，說明ERAS干預措施對機體的炎癥刺激較傳統(tǒng)措施小。此外，外周血中的T淋巴細胞亞群和免疫球蛋白是反應患者免疫狀態(tài)的主要指標，通過發(fā)揮免疫防御與免疫殺傷機制，對抗腫瘤、抗病毒和抗感染等方面起著重要作用[36]。T淋巴細胞亞群包括CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞和CD4+/CD8+比值，其中CD3+T細胞是成熟T淋巴細胞標志，CD4+T細胞具有增強抗腫瘤作用，CD8+可抑制機體的免疫應答，CD4+/CD8+比值表達機體免疫平衡狀態(tài)[36]。本研究結果顯示，術后第1、3天CD3+T細胞、CD4+T細胞水平兩組皆較術前有一定程度的下降，但ERAS組始終高于對照組，變化幅度也較對照組小，而且術后第7天時ERAS組的CD4+水平仍高于對照組。CD3+T細胞、CD4+T細胞的數(shù)量從側(cè)面反應了機體發(fā)揮抗腫瘤免疫的效力，ERAS組的CD3+T細胞、CD4+T細胞水平始終高于對照組，說明優(yōu)化的ERAS圍術期干預能夠減輕對機體免疫系統(tǒng)的影響。免疫球蛋白是參與體液免疫機制的一類球蛋白，具有溶解靶細胞、防御感染、抗腫瘤細胞殺傷性的作用，常規(guī)檢測IgG、IgA、IgM 3項[37]。IgG能協(xié)同補體，結合巨噬細胞，促進吞噬和調(diào)理，而且還可促進其他細胞對靶細胞的殺傷作用；IgM激活補體和調(diào)理吞噬功能較強；IgA是機體黏膜保護的重要因素，都是體液免疫抗腫瘤的重要指標[25]。本研究結果發(fā)現(xiàn)兩組患者的IgA、IgM、IgG的水平在術后第1、3天皆有下降，后又逐漸上升恢復至術前水平，但ERAS組總體的免疫球蛋白水平較對照組高，波動幅度也較對照組小，這可能與ERAS提倡的早期營養(yǎng)支持、多模式鎮(zhèn)痛有關，能夠在一定程度上保持良好的體液免疫穩(wěn)態(tài)。

ERAS能夠減輕患者炎癥反應，保護機體免疫功能，其影響因素主要概括為3大方面：第一，優(yōu)化術前準備措施，使患者具備良好的身心條件。術前強化健康教育可以減輕患者對手術產(chǎn)生的焦慮感，有利于患者術后保持健康的心理狀態(tài)。術前縮短患者的禁食禁飲時間，無禁忌證患者飲用適量的含糖溶液，不僅有利于緩解因饑餓和口渴產(chǎn)生的應激，還能夠預防出現(xiàn)低血糖以及術后胰島素抵抗等現(xiàn)象，維護機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)[38]。第二，減輕部分圍術期醫(yī)療措施對生理的刺激，減輕患者的應激反應，從而減輕對免疫功能的抑制。首先，ERAS提倡不常規(guī)清潔灌腸，因為反復刺激腸道容易引起腸道炎性反應與免疫紊亂[39]。其次，ERAS倡導術前不常規(guī)安置胃管與引流管，術后早期拔除尿管，減輕管道的刺激。再次，ERAS重視術中保溫，通過調(diào)高手術室溫度、加溫腹腔沖洗液和靜脈液體等措施，減輕低溫對體內(nèi)免疫系統(tǒng)的抑制[40]。此外，ERAS還倡導持續(xù)性鎮(zhèn)痛和限制性補液，有利于減輕疼痛對生理的刺激和大量補液對心肺的負荷。第三，術后早期進食和下床活動，促進患者腸功能恢復。腸道是人體重要的免疫器官，ERAS通過加速腸功能的恢復，從而促進全身各臟器功能恢復[41]。傳統(tǒng)觀念認為患者應該等到術后腸道排氣之后才可進食，術后主要依靠腸外營養(yǎng)支持，但長期應用全腸外營養(yǎng)對免疫功能會產(chǎn)生不良影響，具體表現(xiàn)為NK細胞活性降低，T淋巴細胞亞群數(shù)量減少等[42]。相反，ERAS認為食物可以刺激腸道恢復蠕動，還可以改善門靜脈及腸黏膜循環(huán)，增強腸黏膜的修復功能，減少菌群紊亂引發(fā)的內(nèi)源性感染[43]。另一方面，ERAS倡導早期下床活動，促進腸道蠕動，降低腸道并發(fā)癥的發(fā)生率[44]。結合本研究康復指標以及并發(fā)癥結果分析，ERAS組的首次排氣時間、首次排便時間、總住院日都較對照組短，且切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染以及總并發(fā)癥例數(shù)都顯著低于對照組，由此說明ERAS的各項措施不僅減輕了對患者的生理刺激，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生，還降低了部分并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術后康復。

最后，本Meta分析所納入的研究均符合納入和排除標準，且各研究的ERAS組與對照組基線資料均具有可比性，但仍然存在以下不足之處：⑴ 本研究因單純的腹腔鏡手術的研究太少而未將腹腔鏡手術與開腹手術的研究分組分析，但大量研究表明腹腔鏡手術與加速康復外科的聯(lián)合應用更加增強了加速康復外科的優(yōu)勢；⑵ 本文所納入的研究年齡跨度較大，針對老年人群的研究還較少，未將老年人群單獨分析，所以進一步應更多關注加速康復外科應用在老年人群對其炎癥反應與免疫功能的影響研究。未來ERAS的發(fā)展方向是以不同的疾病為導向，制定特定疾病的ERAS臨床路徑，并從國家層面選擇實施ERAS的試點醫(yī)院和制定ERAS的實施指南，努力實現(xiàn)指南與專家共識的轉(zhuǎn)化應用，實現(xiàn)外科、麻醉及護理等團隊的多學科協(xié)作模式[41,45]。

ERAS通過優(yōu)化圍術期措施，可以安全應用于結直腸癌患者，能夠降低結直腸癌患者圍術期炎性介質(zhì)的釋放，減輕免疫指標的波動幅度，維護機體的免疫穩(wěn)定，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后首次排氣時間、首次排便時間和住院時間，促進術后早期康復。

[1]中國加速康復外科專家組. 中國加速康復外科圍術期管理專家共識(2016版)[J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(6):527–533.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.06.001.Chinese Expert Group for Enhanced Recovery after Surgery.Chinese expert consensus on enhanced recovery after surgery in perioperative management (2016 edition)[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2016, 15(6):527–533.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2016.06.001.

[2]林德新, 李旋, 張勇, 等. 加速康復外科程序在肝膽管結石肝切除術中的應用[J]. 中國普通外科雜志, 2018, 27(2):169–174.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2018.02.006.Lin DX, Li X, Zhang Y, et al. Application of enhanced recovery after surgery protocols in liver resection for hepatolithiasis[J].Chinese Journal of General Surgery, 2018, 27(2):169–174.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2018.02.006.

[3]歐陽劍波, 黃耿文, 何文, 等. 多學科合作快速康復外科理念在腹腔鏡腹股溝疝修補術圍手術期的應用[J]. 中國普通外科雜志,2017, 26(4):506–513. doi:10.3978/j.issn.1005–6947. 2017.04.017.Ouyang JB, Huang GW, HE W, et al. Application of multidisciplinary enhanced recovery after surgery in perioperative period of laparoscopic inguinal hernia repair[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(4):506–513. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.04.017.

[4]彭浪, 王愷, 樊友文,等. 加速康復外科理念在原發(fā)性肝癌肝切除術圍手術期管理的應用價值[J]. 中國普通外科雜志, 2017,26(2):218–222. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.014.Peng L, Wang K, Fan YW, et al. Application value of enhanced recovery concept in perioperative management of hepatectomy for primary liver cancer[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017,26(2):218–222. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.02.014.

[5]舒科平. 加速康復外科理念在肝膽結石手術治療的臨床應用[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(6):811–814. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.06.023.Shu KP. Using enhanced recovery after surgery in surgical treatment of hepatolithiasis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017,26(6):811–814. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.06.023.

[6]王征征, 周進學, 李慶軍, 等. 加速康復外科理念在胰十二指腸切除術圍手術期的應用[J]. 中國普通外科雜志, 2018,27(3):289–293. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2018.03.004.Wang ZZ, Zhou JX, Li QJ, et al. Application of enhanced recovery after surgery program in perioperative management of pancreaticoduodenectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery,2018, 27(3): 289–293.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2018.03.004.

[7]中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組. 結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(8):606–608. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2015.08.002.Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Chinese consensus of enhanced recovery after surgery for colorectal surgery(2015 edition)[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2015,14(8):606–608. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2015.08.002.

[8]Higgins JP. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[M]. John Wiley & Sons, 2011.

[9]Mari G, Crippa J, Costanzi A, et al. ERAS Protocol Reduces IL-6 Secretion in Colorectal Laparoscopic Surgery: Results From a Randomized Clinical Trial[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016, 26(06):444–448. doi:10.1097/SLE.00000000 00000324.

[10]Li K, Li J P, Peng N, et al. Fast-track improves post-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery: a single-center prospective trial in China[J]. Asia Pac J Clin Nutr, 2014, 23(1):41–47.doi:10.6133/apjcn.2014.23.1.09.

[11]Wang G, Jiang Z, Zhao K, et al. Immunologic response after laparoscopic colon cancer operation within an enhanced recovery program[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(7):1379–1388. doi:10.1007/s11605–012–1880-z.

[12]Yang D, He W, Zhang S, et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial[J].World J Surg, 2012, 36(8):1874–1880. doi: 10.1007/s00268–012–1606–0.

[13]馮偉宇, 李保東, 王金榜, 等. FTS與常規(guī)圍手術期處理方法對老年結直腸癌患者免疫功能和炎性應激反應的影響[J]. 中華全科醫(yī)學, 2018, 16(3):364–366. doi:10.16766/j.cnki. issn.1674–4152.000101.Feng WY, Li BD, Wang JB, et al. Comparative effectiveness research of fast-track surgery and conventional perioperative treatment on immune function and inflammatory stress response in elderly patients with colorectal cancer[J]. Chinese Journal of General Practice, 2018, 16(3):364–366. doi:10.16766/j.cnki.issn.1674–4152.000101.

[14]楊衛(wèi)富, 印山河, 王黎. 快速康復外科對腹腔鏡結直腸癌手術患者胰島素抵抗和炎性反應的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2017,17(5):450–454. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2017.05. 017.Yang WF, Yin SH, Wang L. Effect of fast track surgery on insulin resistance indexes and inflammatory reaction in colorectal cancer patients with laparoscopic surgery[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2017, 17(5):450–454. doi:10.3969/j.issn.1009–6604. 2017.05.017.

[15]江恩來, 王帥, 劉中澤, 等. 加速康復外科對直腸癌根治術后患者應激指標的影響[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(8):982–986. doi:10.7507/1007–9424.201701062.Jiang EL, Wang S, Liu ZZ, et al. Effects of enhanced recovery after surgery technique on stress indicators in patients undergoing laparoscopic rectal cancer surgery[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery, 2017, 24(8):982–986.doi:10.7507/1007–9424. 201701 062.

[16]王敬源, 付玉廣. 快速康復流程對老年直腸癌患者免疫功能的影響[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9):1134–1138.doi:10.7507/1007–9424.201612056.Wang JY, Fu YG. Influence of enhanced recovery after surgery protocols on immune function in elderly patients with colorectal cancer[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery,2017, 24(9):1134–1138. doi:10.7507/1007–9424.201612056.

[17]張良清, 黃安振, 高海鴻. 快速康復外科理念應用于結直腸癌根治術患者的臨床效果研究[J]. 結直腸肛門外科, 2017, 23(2):165–169.Zhang LQ, Huang AZ, Gao HH. Study of fast track surgery in colorectal cancer surgery[J]. Journal of Colorectal & Anal Surgery,2017, 23(2):165–169.

[18]李世紅, 劉展, 張抒, 等. 快速康復外科對中老年直腸癌患者腹腔鏡保肛術后炎性反應及免疫功能的影響[J]. 中華普通外科學文獻:電子版, 2017, 11(6):390–393. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–0793.2017.06.007.Li SH, Liu Z, Zhang S, et al. Effect of fast track surgery on inf l ammatory response and immune function in laparoscopic surgery for middle aged and elderly patients with rectal cancer[J].Chinese Archives of General Surgery: Electronic Edition, 2017,11(6):390–393. doi:10.3877/ cma.j.issn.1674–0793.2017.06.007.

[19]王希, 黃建華, 羅浩元, 等. 加速康復外科對腹腔鏡輔助結直腸癌根治術后患者免疫功能及近期結局的影響[J]. 腹腔鏡外科雜志,2016, 21(11):837–841. doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz. 2016.11.837.Wang X, Huang JH, Luo HY, et al. The effect of enhanced recovery after surgery combined with laparoscopy-assisted surgery for the colorectal cancer on immunity and recent clinical outcomes[J].Journal of Laparoscopic Surgery, 2016, 21(11):837–841.doi:10.13499/j.cnki. fqjwkzz.2016.11.837.

[20]馮金華, 李立, 汪曉東, 等. 加速康復外科對結直腸癌患者術后炎性反應及細胞免疫功能影響的隨機對照研究[J]. 四川大學學報:醫(yī)學版, 2016, 47(1):131–134.Feng JH, Li L, Wang XD, et al. Randomized controlled study of influence of enhanced recovery after surgery on postoperative inflammatory responses and immune function in patients undergoing surgery for colorectal cancer[J]. Journal of Sichuan University: Medical Science Edition, 2016, 47(1):131–134.

[21]吳忠亮, 莫立顯, 張武坤, 等. 快速康復外科對結直腸癌限期手術患者術后體液免疫功能的影響[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育, 2016,8(19):92–93. doi:10.3969/j.issn.1674–9308.2016.19. 058.Wu ZL, Mo LX, Zhang WK, et al. Impact of fast-track surgery in the postoperative humoral immune function for patients of receiving the limited operation of colorectal cancer[J]. China Continuing Medical Education, 2016, 8(19):92–93.doi:10.3969/j.issn.1674–9308.2016.19. 058.

[22]潘書鴻. 快速康復外科對結直腸癌患者術后機體應激反應的影響[D]. 合肥: 安徽醫(yī)科大學, 2015.Pang SH. Influence of fast-track surgery on colorectal cancer surgery patients with stress reactions[D]. Hefei: Anhui Medical University, 2015.

[23]韓述嶺, 李國新, 秦嘉若. 腹腔鏡結直腸癌根治術應用加速康復外科術后臨床指標和體液免疫的變化[J]. 中國美容醫(yī)學,2010,19(z 1):37–38.doi:10.3969/j.issn.1008–6455.2010.z1. 025.Hang SL, Li GX, Qin JR. Effect of fast tract surgery on clinical index and humoral immunity of laparoscopy resection for colorectal cancer[J]. Chinese Journal of Aesthetic Medicine, 2010, 19(z 1):37–38. doi:10.3969/j.issn.1008–6455.2010.z1.025.

[24]肖新強, 王曉玲. 加速康復外科對結直腸癌手術患者免疫功能及術后康復的影響[J]. 當代醫(yī)學, 2015, 21(30):64–65. doi:10.3969/j.issn.1009–4393.2015.30.041.Xiao XQ, Wang XL. Inf l uence of enhanced recovery after surgery on immune function and postoperative recovery in patients undergoing colorectal surgery[J]. Contemporary Medicine, 2015,21(30):64–65. doi:10.3969/j.issn.1009–4393.2015.30.041.

[25]傅平, 周凱, 洪華章. 快速康復外科對老年結直腸癌患者術后免疫功能的影響[J]. 江西醫(yī)藥, 2014, 49(11):1125–1127.doi:10.3969/j.issn.1006–2238.2014.11.001.Fu P, Zhou K, Hong HZ. Effect of fast tract surgery on immune function for aged patients with colorectal cancer[J]. Jiangxi Medical Journal, 2014, 49(11):1125–1127. doi:10.3969/j.issn. 1006–2238.2014.11.001.

[26]馬磊, 王立鳳, 丁克, 等. 快速康復外科對老年結直腸癌患者免疫功能及炎性反應的影響[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014,17(12):1223–1226.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2014.12. 018.Ma L, Wang LF, Ding K, et al. Effect of fast tract surgery on immune and inf l ammatory reaction of elder patients with colorectal cancer[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2014,17(12):1223–1226.doi: 10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2014.12.018.

[27]孫振青, 李茂新, 劉希春, 等. 加速康復外科聯(lián)合腹腔鏡對高齡結直腸癌患者手術后免疫功能的影響[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2014,19(10):746–750. doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2014.10. 746.Sun ZQ, Li MX, Liu XC, et al. Effect of fast track surgery on immune function after laparoscopic operation for elderly patients with colorectal cancer[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2014,19(10):746–750. doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2014.10. 746.

[28]李茂新. 加速康復外科指導下腹腔鏡結直腸癌根治術后營養(yǎng)指標的變化分析[D]. 青島: 青島大學, 2013.Li MX. Effect of fast track surgery on nutritional status after laparoscopic colorectal resection[D]. Qingdao: Qingdao University,2013.

[29]王剛, 高勇, 江志偉, 等. 結直腸癌患者用加速康復外科理念行腹腔鏡手術對機體免疫功能的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2012,19(1):3–7. doi:10.3969/j.issn.1007–810X.2012.01.002.Wang G, Gao Y, Jiang ZW, et al. Effect of fast tract surgery on immune function after Laparoscopic colorectal resection[J].Parenteral & Enteral Nutrition, 2012, 19(1):3–7. doi:10.3969/j.issn.1007–810X.2012.01.002.

[30]汪亮. 快速康復外科技術對結、直腸癌患者圍術期血清免疫球蛋白指標影響觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(30):58–59.doi:10.3969/j.issn.1673–7555.2012.30.039.Wang L. Influence of enhanced recovery after surgery on perioperative immune globulins in patients with colorectal cancer[J]. China Practical Medical, 2012, 7(30):58–59. doi:10.3969/j.issn.1673–7555.2012.30.039.

[31]徐立彬. 加速康復外科對直腸癌術后恢復及炎癥介質(zhì)釋放的影響[D]. 石家莊: 河北醫(yī)科大學, 2011.Xu LB. The influence of fast track surgery on the rehabilitation and release of inflam matory factors in rectal cancer patiants[D].Shijiazhuang: Hebei Medical University, 2011.

[32]李俊江, 高凌. 快速康復外科技術對結直腸癌患者免疫功能的影響及應用效果[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2010, 17(7):881–883.doi:10.3760/cma.j.issn.1008–6706.2010.07.009.Li JJ, Gao L. Effect if fast track surgery on patients with colorectal carcinoma[J]. Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy, 2010, 17(7):881–883. doi:10.3760/cma.j.issn. 1008–6706.2010.07.009.

[33]楊杰. 快速康復外科在結直腸癌手術中的應用[D]. 沈陽: 中國醫(yī)科大學, 2010.Yang J. Fast-track surgery in colorectal surgery applications[D].Shenyang: China Medical University, 2010.

[34]王海之, 江志偉, 汪志明, 等. 結直腸癌患者應用加速康復外科術后炎癥反應和免疫功能的變化[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2009,16(4):195–196. doi:10.3969/j.issn. 1007–810X.2009.04.002.Wang HZ, Jiang ZW, Wang ZM, et al. The impact of fast track surgery on host cell-mediated immunity and inf l ammatory responses for colorectal cancer patients[J]. Parenteral & Enteral Nutrition,2009, 16(4):195–196. doi:10.3969/j.issn.1007–810X.2009.04.002.

[35]李寧. 圍手術期處理的關鍵是加速康復外科[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(7):635–637. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.07.002.Li N. Critical role of enhanced recovery after surgery during the perioperative management[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(7):635–637.doi:10. 3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.07.002.

[36]中華人民共和國衛(wèi)生部. 流式細胞術檢測外周血淋巴細胞亞群指南[S]. WST 360–2011.Chinese Ministry of Health. Guidelines for peripheral lymphocyte subsets by fl ow cytometry[S]. WST 360–2011.

[37]王艾麗, 武建國. 免疫球蛋白,補體的檢測與意義[J]. 中華護理雜志, 1993, 28(1):49–50.Wang AL, Wu JG. Signif i cance of detection of immune globulins and complements[J]. Chinese Journal of Nursing, 1993, 28(1):49–50.

[38]Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012,31(6):817–830.doi:10.1016/j.clnu.2012.08.011.

[39]Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study[J]. Ann Surg, 2005, 241(3):416–423.

[40]Agraf i otis AC, Corbeau M, Buggenhout A, et al. Enhanced recovery after elective colorectal resection outside a strict fast-track protocol.A single centre experience[J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(1):99–104.doi:10.1007/s00384–013–1767–9.

[41]江志偉, 黎介壽. 規(guī)范化開展加速康復外科幾個關鍵問題[J].中國實用外科雜志, 2016, 36(1):44–46. doi:10.7504/CJPS.ISSN 1005–2208.2016.01.14.Jiang ZW, Li JS. Principles to promote the enhanced recovery after surgery[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2016, 36(1):44–46.doi:10.7504/CJPS.ISSN1005–2208.2016.01. 14.

[42]Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. New parenteral lipid emulsions for clinical use[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006,30(4):351–367.doi:10.1177/ 01486 07106030004351.

[43]Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. World J Surg,2013, 37(2):259–284. doi: 10.1007/s00268–012–1772–0.

[44]Zuchelli T, Myers S E. Gastrointestinal issues in the older female patient[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2011, 40(2):449–466.doi:10.1016/j.gtc.2011. 03. 007.

[45]江志偉, 黎介壽. 我國加速康復外科的研究現(xiàn)狀[J]. 中華胃腸外科雜志, 2016, 19(3):246–249. doi:10. 3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.03.002.Jiang ZW, Li JS. Current Status of Enhanced Recovery After Surgery in China[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2016, 19(3):246–249. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.03.002.