馬俊文，馬文， 韓瑞東

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 胃腸外科， 寧夏 銀川 750004）

當(dāng)前，胃癌已成為一種高發(fā)、常見的惡性腫瘤。在整個人體癌癥構(gòu)成中，其發(fā)病率位居次席[1]，而病死率則居首位[2]，嚴(yán)重影響人們健康及生命安全。在臨床上，傳統(tǒng)治療胃癌的手段以開腹胃癌根治術(shù)為主，且療效顯著，能夠有效挽救患者生命，延長其生存期。但傳統(tǒng)外科手術(shù)對患者進行開腹，能夠造成嚴(yán)重機體損傷，并誘發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后感染及出現(xiàn)炎癥反應(yīng)率較高高、康復(fù)速度較慢[3-4]。腹腔鏡手術(shù)由于其具有對機體創(chuàng)傷輕、操作簡便、并發(fā)癥少及康復(fù)速度快等優(yōu)點[5]，已經(jīng)成功被應(yīng)用于各類惡性腫瘤治療中，但其治療胃癌具體療效和最佳方案的選取還需進行更深入研究。本文總結(jié)腹腔鏡輔助胃癌根除術(shù)治療的114例胃癌患者臨床資料，旨在探討腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用及對其生物學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普外科收治的114例胃癌患者作為研究對象，在術(shù)前與患者充分溝通的情況下依據(jù)患者意愿分為微創(chuàng)組（54例）和開腹組（60例）。

微創(chuàng)組54例中男33例，女21例；年齡36～67歲，平均年齡（56.2±8.1）歲；手術(shù)切除類型：遠(yuǎn)端切除43例，近端切除7例，全胃切除4例；術(shù)前TNM分期：Ib期17例，II期30例，IIIa期7例；病灶直徑（3.4±1.1）cm。開腹組60例中男38例，女22例；年齡33～69歲，平均年齡（58.4±9.0）歲；手術(shù)切除類型：遠(yuǎn)端切除47例，近端切除8例，全胃切除5例；術(shù)前TNM分期：Ib期20例，II期34例，IIIa期6例；病灶直徑（3.6±1.0）cm。兩組上述基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]⑴ 所有胃癌患者經(jīng)過術(shù)前超聲、胃鏡取活組織檢查確診，術(shù)后病理學(xué)檢查證實；⑵ 所有患者均由本院同一組外科手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)；⑶ 術(shù)前檢查患者的心肺功能正常，能夠耐受手術(shù)；⑷ 術(shù)前與患者簽訂知情同意書，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會的基本要求。。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[8]⑴ 已經(jīng)發(fā)生肝、肺、腹膜、骨等部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；⑵ 不能耐受手術(shù)治療的患者；⑶ 術(shù)后未能接受隨訪觀察的患者。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前接受常規(guī)X線胸片和腹部CT 掃描確定腫瘤組織位置及癌灶周組織、臟器癌細(xì)胞侵犯程度，檢查結(jié)束后取仰臥位，全麻后常規(guī)氣管插管。開腹組患者于腹部取正中位切口，切口由上自劍突至下繞臍直達(dá)臍下處約3 cm，入腹腔切除腫瘤及腫瘤旁組織，若患者癌組織轉(zhuǎn)移至淋巴組織，則應(yīng)切除劍突后行常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)。微創(chuàng)組患者切口位置相同，但縮短為由劍突下至肚臍上，置入腹腔鏡和氣腹機后，充入CO2建立氣腹，使用超聲刀對手術(shù)區(qū)域充分暴露，并使用專用微創(chuàng)手術(shù)器械縮小切口，同時避開肚臍部位后，切除腫瘤及腫瘤周圍組織，進行常規(guī)淋巴結(jié)清掃，游離、切斷迷走神經(jīng)的前后干。于劍突下6 cm正中線位置取縱行切口，置入切口保護器，切斷幽門十二指腸，并于其距幽門下位置3 cm和食管下緣距賁門上段6 cm進行荷包縫合，再將食管切斷，采用Roux-en-y吻合術(shù)重建消化道，要特別注意閉合空腸遠(yuǎn)端斷口的，同時保證空腸近側(cè)的斷端和食管空腸達(dá)到充分吻合，吻合口旁放置引流管。清掃淋巴結(jié)結(jié)束后，兩組患者閉合切口，常規(guī)包扎，并行抗炎，抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、住院時間的差異；比較兩組患者手術(shù)前后外周血癌胚抗原（CEA）、糖類抗原CA19-9、CA125、C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化情況；對比兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后24個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5 血清學(xué)指標(biāo)檢測方法

術(shù)前、術(shù)后抽取患者靜脈血5 mL，3 200r/min離心5 min，取上清液滴入干凈試管。散射比濁法測定CRP濃度，正常臨界值為5 mg/mL，試劑盒購于深圳普門科技有限公司，生化檢測分析用日本奧林巴斯AU2700型全自動生化分析儀；電化學(xué)發(fā)光分析法檢測CEA、CA19-9和CAl25表達(dá)水平，正常臨界值為CEA 5.0 ng/mL，CAl99 38 U/mL，CAl25 36 U/mL[9]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析在SAS 9.0軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，假設(shè)檢驗采用t檢驗；計數(shù)資料假設(shè)檢驗采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 微創(chuàng)組與開腹組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組手術(shù)時間顯著的長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組術(shù)中出血量、切口長度、排氣時間、住院時間均顯著的低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 微創(chuàng)組和開腹組的手術(shù)時間等圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 微創(chuàng)組和開腹組的手術(shù)時間等圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

住院時間（d）微創(chuàng)組 54 261.5±38.0 134±26 12.3±3.0 26.4±7.3 3.4±1.6 11.2±3.0開腹組 60 217.2±29.5 270±35 18.5±4.7 27.8±6.2 5.3±1.3 15.7±3.9 t 6.087 23.337 8.29 1.107 6.987 6.848 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.261 ＜0.001 ＜0.001組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）排氣時間（d）

2.2 微創(chuàng)組與開腹組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組和開腹組患者術(shù)前的CEA、CA19-9、C A 1 2 5、C R P測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后微創(chuàng)組和開腹組患者的CEA、CA19-9、CA125、CRP測定值均較本組術(shù)前顯著的降低（P＜0.05），術(shù)后微創(chuàng)組CEA、CA19-9、CRP測定值均顯著低于開腹組（P＜0.05）（表2）。

表2 微創(chuàng)組和開腹組的手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 微創(chuàng)組和開腹組的手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 n CEA（ng/mL） CA19-9（U/mL） Ca125（U/mL） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后微創(chuàng)組 54 62.3±15.8 9.8±5.2 73.5±19.4 35.2±12.0 57.3±19.5 42.0±11.1 33.0±9.4 16.1±6.2開腹組 60 64.9±17.3 17.6±6.1 71.8±20.0 46.6±13.5 59.1±20.5 44.3±13.7 31.5±10.3 21.8±7.4 t 0.835 7.306 0.46 4.744 0.479 0.978 0.809 4.431 P 0.491 ＜0.001 0.782 ＜0.001 0.76 0.287 0.52 ＜0.001

2.3 微創(chuàng)組與開腹組手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后2年復(fù)發(fā)比較

微創(chuàng)組手術(shù)并發(fā)癥率為12.96%，開腹組為18.33%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組2年復(fù)發(fā)率為9.26%，開腹組為6.67%，兩組比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 微創(chuàng)組和開腹組患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后2年復(fù)發(fā)比較[n（%）]

3 討 論

臨床上治療胃癌療效最佳方式的為手術(shù)切除術(shù)，其通過將原發(fā)腫瘤及其周圍腫瘤細(xì)胞侵襲的組織進行徹底切除[10]，實現(xiàn)對癌灶有效清除，術(shù)后再進行化療及激素藥物服用等持續(xù)性治療。但常規(guī)手術(shù)切除術(shù)需通過切開患者腹部而直達(dá)胃部惡性腫瘤[11]，切口較大，可嚴(yán)重?fù)p傷機體組織，易誘發(fā)多種術(shù)后感染及并發(fā)癥，此外部分晚期胃癌患者機體生理狀態(tài)較差，對開腹手術(shù)的耐受性較差，因此以小切口為主微創(chuàng)根治術(shù)逐漸被應(yīng)用于胃癌治療中。

微創(chuàng)小切口根治術(shù)治療胃癌具有諸多優(yōu)點，其中包括[9,12-13]：⑴ 對患者機體組織創(chuàng)傷程度低，可顯著縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，有效抑制和避免術(shù)后感染及多種并發(fā)癥的發(fā)生；⑵ 腹腔及腹腔膜組織能夠得到較大保留，患者術(shù)后康復(fù)速度快，縮短住院時間，降低經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；⑶ 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，進食時間早，患者生活質(zhì)量得到有效改善；⑷ 小切口可使得患者術(shù)后瘢痕輕微，且可有效降低切口感染，抑制及避免炎癥反應(yīng)。在本文中，通過微創(chuàng)小切口治療，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、切口長度、排氣時間、住院時間均顯著低于開腹組胃癌患者（P＜0.05）；這表明微創(chuàng)小切口胃癌根治術(shù)由于無需大切口手術(shù)，可顯著降低術(shù)中出血量，對機體損傷輕微, 能夠極大緩解患者生理和心理痛苦，加快其康復(fù)速度、縮短住院時間；同時小切口無需大面積剝離患者胃腸道組織及其周圍軟組織，可有效保護胃腸功能，使得其能夠正常蠕動、排氣。

微創(chuàng)小切口胃癌根治術(shù)仍具有諸多不足，首先需患者操作過程中避開胃腸組織，增加手術(shù)操作難度，使得手術(shù)時間無法現(xiàn)在縮短[14]；同時術(shù)中吻合需顧及胃上食管及下腸道，因此操作難度也很高；而淋巴結(jié)清掃時，仍需要大面積損傷淋巴組織[15]；該手術(shù)對手術(shù)醫(yī)護人員技能和經(jīng)驗要求較高，且手術(shù)費用較高，造成短時間內(nèi)難以廣泛應(yīng)用。本資料中，微創(chuàng)組手術(shù)時間顯著長于開腹組（P＜0.05)，微創(chuàng)組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果驗證微創(chuàng)小切口胃癌根治術(shù)手術(shù)操作難度高，可致手術(shù)時間延長，而淋巴結(jié)清掃尚未得到突破性改革，與常規(guī)開腹手術(shù)相似。

CEA由消化系統(tǒng)癌組織合成、釋放糖蛋白，屬于常規(guī)廣譜性腫瘤標(biāo)志物之一[16]。CA19-9及CA125均屬于惡性腫瘤病理標(biāo)志物，它們可由癌細(xì)胞分泌而造成血清內(nèi)表達(dá)水平顯著上升。研究顯示，正常人血清內(nèi)CA19-9表達(dá)≤35 U/mL[17]，CA125表達(dá)≤32 U/mL[18]。CRP是機體非特異性免疫蛋白，正常狀態(tài)下，人體內(nèi)CRP表達(dá)較低且穩(wěn)定，而組織損傷、炎癥反應(yīng)及癌癥出現(xiàn)時顯著增高[19]。本研究兩組患者術(shù)前的CEA、CA19-9、CA 125、CRP均顯著高于正常水平，而術(shù)后CEA、CA19-9、CA125、CRP測定值較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），術(shù)后微創(chuàng)組CEA、CA19-9、CRP測定值均顯著的低于開腹組（P＜0.05）。這表明微創(chuàng)小切口胃癌根治術(shù)和開腹胃癌根治術(shù)均能有效治療胃癌，降低患者體內(nèi)腫瘤標(biāo)志物和炎癥因子表達(dá)，但微創(chuàng)小切口療效更優(yōu)。本研究結(jié)果還顯示，微創(chuàng)組手術(shù)并發(fā)癥率、2年復(fù)發(fā)率與開腹組相似，手術(shù)治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，微創(chuàng)小切口胃癌根治術(shù)治療胃癌患者效果可靠、安全，能夠加快患者術(shù)后康復(fù)，但治療費用較高、操作復(fù)雜，手術(shù)時間相對延長。

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