嚴(yán)平雄，王正文

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普通外科， 海南 ?？?70102）

結(jié)腸癌是發(fā)生于胃腸道中結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤。結(jié)腸癌的好發(fā)部位在乙狀結(jié)腸與直腸的交界處，屬于常見的胃腸道惡性腫瘤，其發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位[1]。結(jié)腸癌常常引發(fā)腸腔狹窄，伴有腸道內(nèi)糞便干硬，最終造成腸梗阻。腸梗阻是結(jié)腸癌最常見的并發(fā)癥，造成的痛苦會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化和老齡化程度的不斷上升，結(jié)腸癌致腸梗阻的發(fā)病率也不斷升高[2]。結(jié)腸癌的治療一般采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，會(huì)引發(fā)較多的術(shù)后并發(fā)癥。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已廣泛開展腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)，但腹腔鏡治療結(jié)腸癌腸梗阻仍有一定的爭(zhēng)議[3]。本研究探討2D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌腸梗阻患者的手術(shù)效果及對(duì)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取我院手術(shù)治療的1 0 2例結(jié)腸癌腸梗阻患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，收集時(shí)間2012年2月—2017年2月，其中采用2D腹腔鏡技術(shù)手術(shù)治療51例（腹腔鏡組）、采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療51例（對(duì)照組）。腹腔鏡組：男30例，女21例；年齡37～76歲，平均（52.2±12.2）歲。對(duì)照組：男28例，女23例：年齡40～78歲，平均（51.5±11.6）歲。腹腔鏡組與對(duì)照組的各項(xiàng)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》第8版[4]；⑵ 臨床表現(xiàn)為腸鳴音亢進(jìn)、腸道停止排氣、腹部脹痛明顯，經(jīng)超聲、X線及CT檢查確診；⑶ TNM分期：I～I(xiàn)II期；⑷ 患者年齡＜80歲；⑸ 患者的各項(xiàng)臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 腸穿孔、腹膜感染；⑵ 既往具有開腹手術(shù)史；⑶ 伴有其他部位惡性腫瘤；⑷ 肝腎功能疾??；⑸ 心肺功能疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 患者全麻后常規(guī)建立人工氣腹，氣腹壓力15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，根據(jù)患者的結(jié)腸癌腫瘤和腸梗阻的具體位置選取手術(shù)體位。根據(jù)患者的健康情況，選取患者的肚臍下方兩側(cè)進(jìn)行10 mm左右長(zhǎng)度的穿刺，穿刺完成后，在患者的腹部置入腹腔鏡，在腹腔鏡指導(dǎo)下觀察患者內(nèi)部情況，之后在上腹部左右兩側(cè)分別進(jìn)行穿刺，將5 mm的Trocar置入。根據(jù)患者的結(jié)腸癌腫瘤的位置和大小建立主、副操作孔，進(jìn)行腸粘連松解術(shù)，切斷腫瘤腸和淋巴結(jié)；使用生理鹽水沖洗患者的腹腔，然后縫合手術(shù)切口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等治療。

1.3.2 對(duì)照組 患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者全麻后常規(guī)建立人工氣腹，氣腹壓力15 mmHg左右，根據(jù)患者的結(jié)腸癌腫瘤和腸梗阻的具體位置選取手術(shù)體位，選取患者的下腹正中處行切口，觀察患者腹腔內(nèi)情況，根據(jù)患者的結(jié)腸癌腫瘤的位置和大小選擇切除方式，切斷區(qū)域腫瘤腸和淋巴結(jié)，然后縫合切口，安置引流管。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

記錄并分析手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。檢測(cè)并比較兩組患者手術(shù)前、后不同時(shí)間點(diǎn)血清腫瘤壞死因子ɑ（TNF-ɑ）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）?；颊咴谇宄靠崭?fàn)顟B(tài)下采集空腹外周血3 mL，置于真空采血管，離心分離血漿。使用用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)TNF-ɑ、CRP、IL-6、IL-10水平。試劑盒購(gòu)自上海藍(lán)基科學(xué)有限公司，操作按照說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 16.0，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述應(yīng)用（±s）表示，兩組間比較采用t假設(shè)檢驗(yàn)，多組間比較應(yīng)用方差分析法；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；兩組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，腹腔鏡組均低于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 51 186.9±29.1 106.2±25.8 8.3±2.0 19.6±8.2 6.2±1.5對(duì)照組 51 179.0±22.5 170.4±39.5 12.9±3.8 37.6±14.2 9.5±2.0 t 1.534 9.718 7.650 7.839 9.427 P 0.128 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清應(yīng)激炎癥指標(biāo)在兩組患者術(shù)后的變化分析

術(shù)前血清TNF-ɑ、IL-10、IL-6、CRP組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后24、72 h，血清TNF-α、IL-10、IL-6、CRP水平組間比較，腹腔鏡組均低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表3 血清應(yīng)激炎癥指標(biāo)在兩組患者術(shù)后的變化分析（±s）

表3 血清應(yīng)激炎癥指標(biāo)在兩組患者術(shù)后的變化分析（±s）

注：1)與本組術(shù)前比較，P＜0.05，2)與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h TNF-ɑ（pg/mL）腹腔鏡組 18.6±3.8 39.6±9.81),2) 25.0±6.21),2)對(duì)照組 17.5±4.2 50.2±11.41) 35.7±6.91)F F組間=21.618、F時(shí)間=42.085、F交互=11.764 P P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 IL-6（pg/mL）腹腔鏡組 26.5±9.5 45.3±15.01),2) 34.0±9.81),2)對(duì)照組 28.3±11.0 64.9±20.51),2) 47.1±12.41),2)F F組間=30.085、F時(shí)間=48.196、F交互=14.187 P P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 IL-10（pg/mL）腹腔鏡組 98.2±17.6 189.3±35.81),2) 150.2±33.11),2)對(duì)照組 101.8±22.4 281.6±60.31) 214.0±49.51)F F組間=33.284、F時(shí)間=49.984、F交互=17.028 P P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000 CRP（mg/L）腹腔鏡組 6.12±2.00 39.71±13.851),2) 21.56±9.841),2)對(duì)照組 5.86±2.77 53.98±21.771) 35.62±14.781)F F組間=39.541、F時(shí)間=67.203、F交互=25.183 P P組間=0.000、P時(shí)間=0.000、P交互=0.000

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.84%低于對(duì)照組的23.53%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

結(jié)腸癌繼發(fā)腸梗阻是結(jié)腸癌術(shù)后臨床最常見的并發(fā)癥之一[5]。腸梗阻的發(fā)生與結(jié)腸癌術(shù)后繼發(fā)感染腸粘連有很大關(guān)系，患者多表現(xiàn)腹脹、嘔吐、便秘、腹痛等癥狀，極大地影響患者的生存質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)。目前結(jié)腸癌繼發(fā)腸梗阻的治療多采用外科手術(shù)，手術(shù)處理可一次性切除腫瘤和解除梗阻[6-7]。臨床上傳統(tǒng)使用的開腹結(jié)腸癌根治術(shù)一般是結(jié)腸癌治療的首選方式，可以有效的切除腫瘤病灶[8-9]。手術(shù)方法的選擇關(guān)系到患者的預(yù)后，開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較久，患者并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[10]。因此找到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方式對(duì)于提高結(jié)腸癌患者的生存質(zhì)量和生命健康至關(guān)重要。

腹腔鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有切口小、疼痛少、恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，因此在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。隨著腹腔鏡技術(shù)在腫瘤手術(shù)的廣泛應(yīng)用，其對(duì)于結(jié)腸癌根治術(shù)的療效也成為研究的熱點(diǎn)。以往對(duì)于腹腔鏡檢測(cè)在結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)中應(yīng)用的研究較多。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)腹腔鏡手術(shù)更能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，縮短首次排氣時(shí)間，大大降低發(fā)癥發(fā)生率，使患者術(shù)后恢復(fù)較快[11]。莫波等[12]研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌繼發(fā)腸梗阻，能夠縮短病程并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但目前對(duì)于結(jié)腸癌繼發(fā)腸梗阻，腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到根治效果仍是臨床探索的重要課題。有學(xué)者[13]認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面可能不比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，探討2D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌腸梗阻患者的手術(shù)效果及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的影響。本研究結(jié)果顯示， 2D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌腸梗阻患者能有效減少手術(shù)中出血量、減輕手術(shù)疼痛、住院時(shí)間。同時(shí)本研究中，腹腔鏡組患者的手術(shù)并發(fā)癥率7.84%顯著低于對(duì)照組的23.53%（P＜0.05）。這與莫波等[12]研究結(jié)果相一致，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)更有利于患者的預(yù)后。

術(shù)中麻醉會(huì)導(dǎo)致機(jī)體及創(chuàng)傷刺激會(huì)應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能紊亂。TNF-α?xí)且环N由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子。TNF-α激應(yīng)激反應(yīng)早期較為敏感，在受到創(chuàng)傷或感染后其水平迅速升高，隨后逐漸降低[14]。IL-6是活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，在機(jī)體防御、免疫反應(yīng)等過程中起重要作用。IL-10是一種重要的抗炎細(xì)胞因子，抗炎活性較強(qiáng)。已知IL-10在控制炎癥和阻止腸炎中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。CRP是典型的急性相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)，肝細(xì)胞會(huì)大量合成CRP。CRP水平變化可以反應(yīng)炎癥組織的大小或活動(dòng)性，是目前應(yīng)用較多的一種感染標(biāo)記物。本研究中，術(shù)前兩組患者的炎癥因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24、72h，兩組間血清TNF-ɑ、IL-6、IL-10、CRP水平比較，腹腔鏡組低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，2D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌腸梗阻患者可以明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。與之前的研究[15]結(jié)果相一致，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，有助于減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。

綜上所述，2D腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌腸梗阻患者手術(shù)效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，且術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度低。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì). 結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)[J].中華外科雜志, 2015, 53(12):881–894. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.12.001.Standard of Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer by Oncology Branch of Medical Service Division of National Health Planning Commission (2015 edition)[J]. Chinese Journal of Surgery, 2015, 53(12):881–894. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2015.12.001.

[2]胡俊杰, 周志祥, 梁建偉, 等. 左、右半結(jié)腸癌患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后差異分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(28):2268–2271.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2015.28.006.Hu JJ, Zhou ZX, Liang JW, et al. Analysis of clinicopathologic and survival characteristics in patients with right-or left-sided colon cancer[J]. National Medical Journal of China, 2015, 95(28):2268–2271. doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2015.28.006.

[3]尚文選. 結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的臨床診治分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:電子版, 2016, 16(21):43. doi: 10.3969/j.issn.1671–3141.2015.21.026.Shang WX. Analysis of diagnosis and treatment of acute obstructive colon cancer[J]. World Latest Medicine Information, 2016,16(21):43. doi: 10.3969/j.issn.1671–3141.2015.21.026.

[4]陳孝平, 汪建平. 外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:210–212.Chen XP, Wang JP. Surgery[M]. Beijing: People's Military Medical Publisher, 2013:210–212.

[5]王戰(zhàn)紅, 張瑋, 張梁, 等. 結(jié)腸癌患者實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除與傳統(tǒng)術(shù)式的療效比較[J]. 癌癥進(jìn)展, 2016, 14(4):366–368.doi:10.11877/j.issn.1672–1535.2016.14.04.21.Wang ZH, Zhang W, Zhang L, et al. Effects of complete mesocolic excision and traditional operation in colon cancer[J].Oncology Progress, 2016, 14(4):366–368. doi:10.11877/j.is sn.1672–1535.2016.14.04.21.

[6]王均慶, 陸風(fēng)旗, 張雷, 等. 結(jié)腸癌腸梗阻的CT檢查影像學(xué)特征[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(6):507–510. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2015.06.017.Wang JQ, Lu FQ, Zhang L, et al.Imaging characteristics of computed tomography examination in colon cancer combined with obstruction[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2015,14(6):507–510. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2015.06.017.

[7]姜海軍, 程煥煥. 外科手術(shù)治療結(jié)腸癌繼發(fā)腸梗阻的臨床療效調(diào)查與分析[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2017, 9(17):94–96. doi:10.3969/j.issn.1674–9308.2017.17.050.Jiang HJ, Cheng HH. Clinical Investigation and Analysis of Surgical Treatment of Secondary Intestinal Obstruction Caused by Colon Cancer[J]. China Continuing Medical Education, 2017,9(17):94–96. doi:10.3969/j.issn.1674–9308.2017.17.050.

[8]謝曉, 司劍煒, 李好朝. 結(jié)腸癌急性腸梗阻患者術(shù)后感染的病原菌分布與耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015,25(14):3181–3183. doi:10.11816/cn.ni.2015–141771.Xie X, Si JW, Li HC. Surveillance on distribution and drug resistance of pathogens causing infections in colon cancer patients after received acute intestinal obstruction operation[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2015, 25(14):3181–3183. doi:10.11816/cn.ni.2015–141771.

[9]劉志寧, 周連幫, 汪泳, 等. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的近期臨床效果評(píng)價(jià)[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2016, 23(S2):200–201.Liu ZN, Zhou LB, Wang Y, et al. Evaluation of early-stage clinical efficacy of laparoscopic and laparotomy surgical treatment of colon cancer[J]. Chinese Journal of Cancer Prevention and Treatment,2016, 23(S2):200–201.

[10]王銀中, 韓朝陽(yáng), 張艷萍. 腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的療效分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(7):31–34. doi:10.3969/j.issn.1007–1989.2016.07.008.Wang YZ, Han CY, Zhang YP. Laparoscopic surgery for middle or lower rectal cancer[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(7):31–34. doi:10.3969/j.issn.1007–1989.2016.07.008.

[11]曾煥虹, 付衛(wèi). 國(guó)外腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(7):650–655. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2016.07.020.Zeng HH, Fu W. Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer: Overseas Current Status and Future Perspective[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2016, 16(7):650–655. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2016.07.020.

[12]莫波, 馬娟, 郝志楠, 等. 結(jié)腸癌應(yīng)用腹腔鏡以及開腹手術(shù)治療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響比較[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(6):24–26.doi:10.3969/j.issn.1007–1989.2016.06.007.Mo B, Ma J, Hao ZN, et al. Comparison of the impact of laparoscopic and open surgery on immune function in colon cancer patients[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(6):24–26.doi:10.3969/j.issn.1007–1989.2016.06.007.

[13]王劍, 毛琦, 姚丹華, 等. 腹腔鏡手術(shù)治療慢性粘連性腸梗阻的可行性分析[J]. 中華胃腸外科雜志, 2016, 19(4):422–426.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.04.016.Wang J, Mao Q, Yao DH, et al. Feasibility of laparoscopic surgery for chronic adhesive small bowel obstruction[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2016, 19(4):422–426. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.04.016.

[14]De Simone V, Franzè E, Ronchetti G, et al. Th17-type cytokines,IL-6 and TNF-α synergistically activate STAT3 and NF-kB to promote colorectal cancer cell growth[J]. Oncogene, 2015,34(27):3493–503. doi: 10.1038/onc.2014.286.

[15]盧小可, 吳迪, 李鷙, 等. 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌伴腸梗阻的療效[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(7):546–547.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.07.017.Lu XK, Wu D, Li Z, et al. Efficacy of laparoscopic radical resection of colonic cancer with intestinal obstruction[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2013, 12(7):546–547. doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2013.07.017.