周太成，于洪燕，馬寧，陳文豪，江志鵬，李英儒，甘文昌，侯澤輝，陳雙

（中山大學附屬第六醫(yī)院 胃腸、疝和腹壁外科；廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室，廣東 廣州 510655）

腹腔鏡下腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair，TAPP）是腹股溝斜疝的重要手術治療方式之一[1]。腹腔鏡下游離巨大斜疝疝囊是TAPP手術的重點及難點[2]。近年筆者提出了TAPP手術的七步法，對規(guī)范TAPP手術操作起到了重要的作用[3]，但TAPP術中如何游離巨大疝囊仍未有統(tǒng)一的規(guī)范。這也導致了TAPP治療巨大斜疝術中、術后的一些并發(fā)癥，比如：輸精管損傷、出血、術后血清腫等[4]。為了簡化巨大斜疝疝囊游離的問題，筆者采用T型切開并游離疝囊，取得了不錯的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2016年1月中山六院胃腸疝和腹壁外科行腹腔鏡下TAPP共150例巨大腹股溝斜疝患者符合標準、納入研究。入選標準包括：成年男性、單側腹股溝巨大斜疝患者（Gilbert分級III型疝，疝囊進入陰囊）。排除標準：⑴ 復發(fā)性疝；⑵ 女性；⑶ 急診嵌頓、絞榨疝；⑷ 并發(fā)肝硬化、腹水、纖維病、臟器功能不全、營養(yǎng)不良等；⑸ 使用影響凝血功能的藥物。隨機數字表將患者分為對照組76例，研究組74例，兩組年齡、性別、發(fā)病時間、BMI、疝缺損大小等一般情況均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表1）。

1.2 手術方法

兩組均由同一組手術醫(yī)生完成，采用TAPP七步法[3]進行，即第一步：建立手術氣腹及套管；第二步：切開腹膜（畫眉毛）；第三步：游離Retzius間隙和Bogros間隙（造山頭）；第四步：分離疝囊（拉山頭、走山脊）；第五步：精索去腹膜化和追平腹膜反折線；第六步：放置補片、縫合關閉腹膜；第七步：解除氣腹及拔除套管。兩組患者手術的區(qū)別主要在于疝囊的游離方法。

表1 兩組一般情況比較（±s）Figure 1 Comparison of the general data between the two groups (±s)

表1 兩組一般情況比較（±s）Figure 1 Comparison of the general data between the two groups (±s)

組別 n 年齡（歲） 發(fā)病時間（月） BMI（kg/m2） 缺損大小（cm2）對照組 76 57.6±0.6 26.1±0.5 23.2±0.4 16.8±0.5研究組 74 58.2±0.9 26.6±0.3 23.5±0.6 17.2±0.7 F 1.362 1.571 1.057 1.932 P 0.457 0.557 0.613 0.195

1.3 疝囊游離方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法進行疝囊游離、橫斷：在拉好山頭走好山脊之后，在距離內環(huán)口約3 cm橫斷疝囊，左手的抓鉗抓住近端，繼續(xù)予以完全游離疝囊（圖1A-B）。

圖1 疝囊游離方法 A：游離出近端疝囊約3 cm后，擬在箭頭處橫斷（傳統(tǒng)方法）；B：傳統(tǒng)方法下疝囊橫斷模式圖；C：游離出近端疝囊約3 cm后，擬在箭頭處橫斷（T型疝囊切開法）；D：T型切開方法下疝囊橫斷模式圖Figure 1 Methods for separation of the hernia sac A: Separation of the proximal portion of the hernia sac with 3 cm in length, and planed transection at the arrow pointing sites (traditional method); B: Pattern diagram of the traditional hernia sac separation; C: Separation of the proximal portion of the hernia sac with 3 cm in length, and planed transection at the arrow pointing sites (T-shaped hernia sac incision method); D: Pattern diagram of the T-shaped hernia sac incision for hernia sac separation

1.3.2 研究組 采用T型切開疝囊并進行游離：在拉好山頭走好山脊之后，沿著長軸方向在疝囊頂部主動剪開腹膜，長度為3 cm，再沿垂直長軸方向往左右兩側切開疝囊，并繼續(xù)游離，勿損傷輸精管及精索的血管，直至兩端切口會合，完成疝囊的離斷，繼續(xù)予以完整游離疝囊（圖1C-D）。

1.4 隨訪

采用電話、門診進行隨訪，時間2～36個月，中位時間24個月，登記是否有術后復發(fā)、感染、血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示。計數資料以率表示；組間計量資料的比較采用t檢驗，觀察率指標的比較應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中指標比較

與對照組比較，研究組的疝囊游離時間[（8.3±1.1）minvs.（11.2±1.9）min]，術中出血量[（2.1±1.2）mLvs.（4.3±1.4）mL]，總體手術時間[（47.2±3.4）minvs.（51.3±4.5）min]均明顯減少（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術中指標比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups (±s)

表2 兩組術中指標比較（±s）Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups (±s)

組別 n 疝囊游離時間（min）手術時間（min）對照組 76 11.2±1.9 4.3±1.4 51.3±4.5研究組 74 8.3±1.1 2.1±1.2 47.2±3.4 F 8.932 10.932 8.243 P 0.020 0.007 0.033術中出血量（mL）

2.2 術后指標比較

兩組患者手術后均無復發(fā)、無發(fā)現補片部位感染。術后血清腫研究組出現2例，對照組6例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均使用芒硝局部外敷后2周內吸收；兩組術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、住院時間及住院費用均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術后指標比較Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups

3 討 論

TAPP是治療腹股溝疝的主要手術方式，對于巨大的腹股溝斜疝尤其具有優(yōu)勢[5]。但相對于開放手術，TAPP明顯具有較長的學習曲線，需要更高的手術技巧[6]。TAPP手術最大的難點在于疝囊的游離，手術的成敗往往決定于游離的效果[7]。既往的經驗表明：輸精管、精索血管甚至是腹壁下血管的損傷，往往出現在這個環(huán)節(jié)中[8]?，F階段TAPP疝囊尤其是巨大斜疝疝囊的如何進行橫斷[9]、游離并沒有統(tǒng)一規(guī)范。本研究著重于TAPP術中如何合理的游離巨大斜疝疝囊。本文對于進入陰囊的III型疝采用T型切開疝囊，與傳統(tǒng)橫斷疝囊方法相比，該法簡單易學，能縮短分離疝囊及手術的時間，減少術中損傷血管引起出血的機會，也降低了術后血清腫的發(fā)生率。對于T型橫斷疝囊方法的使用，作者體會如下。

3.1 更好的解剖暴露

腹股溝斜疝疝囊位于精索上方，以新月形包繞精索[10]。在疝囊巨大或者疝內容物反復與疝囊頸部摩擦的情況下，疝囊某些部位往往與精索關系緊密或粘連致密[11]。傳統(tǒng)橫斷疝囊以后，對于疝囊下方與精索內筋膜的解剖暴露往往不清楚，而這些部位存在和重要的精索血管與輸精管，不好的暴露容易造成損傷引起出血[12]。而筆者在疝囊頸部的上方主動切開，能很好的暴露疝囊下方與精索的關系，從而避免損傷下方的組織。而本研究的初步結果也顯示：T型切開疝囊的研究組患者，術中出血量更少。干凈的手術創(chuàng)面也進一步減少了止血的時間，從而縮短了游離疝囊和總體的手術時間。

3.2 簡化手術操作

在T型切開疝囊頸部的腹膜以后，游離近端的疝囊就顯得簡單易行了。首先，疝囊新月形狀一分為二，兩邊部分的半個近端疝囊可以分別進行游離；其次，向側分離的過程中，很容易找到橫斷疝囊的“會師點”。而傳統(tǒng)的橫斷疝囊方法，只能左手牽拉疝囊近端進行兩側的游離，操作難度明顯較大、操作動作增多[13]。在疝囊巨大的情況下，傳統(tǒng)方法左手更加難以各角度牽拉整個疝囊，而簡化的T型切開就顯得更加“經濟”。從低年資疝外科醫(yī)生角度來講，簡化的手術操作意味著更短的學習曲線、更容易建立手術信心[14]。本組T型切開患者更短的游離近端疝囊時間即顯示了手術操作簡化的優(yōu)勢。

3.3 降低腹膜縫合難度

腹膜切口的縫合在TAPP操作中也是一個難點[15]。其主要難點在于腹膜縫合的張力，如果缺損過大，縫合的過程中容易撕裂腹膜，造成縫合的失敗[16]。在疝囊T型切開手術過程中發(fā)現：由于進行了腹膜T型切開，游離的腹膜瓣擴展以后下方的腹膜縫合面更寬、縫合的張力更小（圖2）。而對于傳統(tǒng)的橫斷法，腹膜縫合時必須兼顧疝囊橫斷后的腹膜缺損，在縫合腹膜切口以后，還必須隨后縫合疝囊，加大了縫合的張力和難度。另外一方面，研究組縫合的加快，進一步促使了總體手術時間縮短。

圖2 T型腹膜切開橫斷疝囊后腹膜保留多、縫合張力小、縫合難度明顯減小Figure 2 T-shaped peritonectomy offering more peritoneum preservation, small suture tension and less suture difficulty

3.4 減少術后局部滲出

血清腫是疝修補術后常見的局部并發(fā)癥，其發(fā)生與手術創(chuàng)面的損傷、術后的滲出以及未縫合的疝囊缺損密切相關[17]。在本研究中，由于患者的疝囊較大，都是進入陰囊的III型疝，疝囊遠端常規(guī)曠置，不予處理，增加了術后血清腫發(fā)生的幾率。所以術中減輕局部組織血管損傷、減少術后滲出就顯得尤為重要。本研究顯示，在研究組術后血清腫的發(fā)生率明顯低于對照組。這可能與術中暴露良好、組織損傷反應小有關[18]。

總之，熟練精細的手術操作是疝外科醫(yī)生應當具有的必備條件[19]。在此基礎上對手術技巧的改進、經驗的總結也非常必須[20]。本研究中發(fā)現，T型切開疝囊并在此基礎上操作，能讓術者在TAPP中更容易的游離近端疝囊，并能減少術中的損傷、出血，同時減少術后血清腫的發(fā)生機會。另一方面，其并不不增加術后復發(fā)、補片感染的發(fā)生，值得在基層廣泛使用。

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