徐 芳，李 勛*

（1.張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 張家港 215600；2..蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000）

心力衰竭（heart failure）是心臟的結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈能力受損而引起的一組綜合征[1]。檢測血PRO-BNP濃度可以指導(dǎo)心力衰竭患者的治療[2]，有研究[3]提示心力衰竭患者心電圖QRS波幅值變化，尤其綜合波幅值變化（Δ∑QRSWA）與心力衰竭病情變化密切相關(guān)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年01月～2017年02月收住張家港市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科的心力衰竭（NYHA II－IV 級）患者共46例，年齡53～88歲，平均年齡（76.61±8.18）歲；其中，男性23例，平均年齡（77.13±7.82）歲；女性23例，平均年齡（76.09±8.67）歲。

1.2 分組及治療方法

根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)將患者分為心功能II級組患者13例，心功能III級組患者19例，心功能Ⅳ級組患者14例。其中高血壓病、冠心病和心肌病患者各12例、21例和13例。所有患者均按照心力衰竭指南給予規(guī)范治療。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）有基礎(chǔ)心臟疾??；（2）有慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)；（3）至少具有 1 項或 1 項以上心血管異常的客觀指標(biāo)，包括心臟形態(tài)及心臟功能性指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影響心電傳導(dǎo)的疾?。盒陌e液等；（2）肝硬化腹水；（3）心臟傳導(dǎo)障礙：如房室傳導(dǎo)阻滯等；（4）重度貧血、敗血癥；（5）經(jīng)適當(dāng)治療，失代償性心力衰竭仍未達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者于入院后次日清晨和出院前一天清晨空腹肘正中靜脈采血2 mL，使用德國羅氏E-170檢測儀用雙單克隆抗體夾心電化學(xué)發(fā)光法檢測NT-proBNP濃度；用納龍心電圖機(jī)記錄患者的心電圖，選擇各導(dǎo)聯(lián)中清楚的QRS波測量QRS波振幅（QRSWA），QRSWA 按 Stegel方法測量，將 R 波振幅的絕對值與S波和/或q波振幅的絕對值相加即為每個導(dǎo)聯(lián)的 QRSWA。分別計算各個肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅以及6個肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅總和（6∑QRSWA），單位為mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用“±s”表示。正態(tài)分布資料的組間均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料的組間均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多個獨(dú)立樣本比較采用單因素方差檢驗(yàn)，兩變量相關(guān)性采用雙變量相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1.1 不同心功能組治療前后血清NT-proBNP濃度的比較

治療前血清NT-proBNP濃度隨著心功能級別的增高而升高，心功能II級組與III級組和IV級組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.039和0.028）；心功能Ⅱ級組、III級組和Ⅳ級組治療前后血清NT-proBNP濃度的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.02，＜0.0001和0.001）。血清ΔNT-proBNP隨著心功能級別的增高而增加，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.023和0.028）（表1）。經(jīng)過規(guī)范化治療后血清NT-proBNP濃度較治療前下降的百分比隨心功能級別的增高而降低，心功能II級下降60.78%，III級組下降58.02%，IV級組下降54.46%。

2.2 不同心功能組治療前后肢體導(dǎo)聯(lián)QRSWA的比較

心功能II、III級組治療后QRSWA均較治療前升高，心功能IV級組除導(dǎo)聯(lián)II、AVF治療后較治療前下降，其他導(dǎo)聯(lián)均較治療前升高；心功能II、III和IV級組各個肢體導(dǎo)聯(lián)以及聯(lián)合肢體導(dǎo)聯(lián)QRSWA治療后與治療前比較，聯(lián)合肢體導(dǎo)聯(lián)（∑QRSWA）在心衰II-IV級患者中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），能評估II-IV級心衰患者的治療效果，見表2。

表1 不同心功能級別組患者治療前后血清NT-proBNP濃度的比較（±s）

表1 不同心功能級別組患者治療前后血清NT-proBNP濃度的比較（±s）

注：#表示與治療前比較P=0.02，■表示與治療前比較P＜0.0001，＆表示與治療前比較P=0.001，★表示與心功能II級組比較P=0.039，△表示與心功能II級組比較P=0.023，◇表示與心功能II級組比較P=0.028，□表示與心功能II級組比較P=0.028。

治療前NT-proBNP（pg/mL） 治療后NT-proBNP（pg/mL） 治療前后變化值（ΔNT-proBNP）心功能II級組（n=13） 5252.38±6477.81 1776.77±871.87# 3192.23±5825.39心功能III級組（n=19） 10790.53±9610.3★ 4529.47±6179.88■ 6261.05±4713.96◇心功能IV級組（n=14） 11999.07±9502.29△ 5464.76±7543.03＆ 6534.31±5749.88□

表2 不同心功能級別組患者治療前后QRSWA的比較（±s）

表2 不同心功能級別組患者治療前后QRSWA的比較（±s）

注：■表示與治療前比較P＜0.001，＆表示與治療前比較P＜0.01，★表示與治療前比較P＜0.05。

QRSWA（mm） I II III AVF AVL AVR 聯(lián)合導(dǎo)聯(lián)II級組治療前 7.08±3.40 8.12±4 6.38±3.45 6.23±3.56 5.31±2.35 7.23±2.83 40.35±13.99治療后 8.00±3.34 9.31±4.64 7.31±2.68 7.33±4.12 5.85±2.26 7.85±3.84 83.15±26.73■差值 0.92±1.84 1.27±2.52 0.92±2.53 0.85±2.34 0.54±1.05 0.62±2.18 42.81±17.67 III級組治療前 5.63±3.51 6.42±2.75 6.16±2.24 5.53±2.29 4.58±2.52 5.37±2.77 33.68±12.17治療后 6.89±3.93★ 7.63±3.59＆ 6.74±3.11 6.25±3.04 5.89±3.29★ 6.42±3.68★ 73.32±30.89■差值 1.32±1.92 1.21±1.78 0.63±2.45 0.84±1.86 1.32±2.56 1.05±2.12 39.58±22.91治療前 6.61±3.32 7.21±4.26 5.36±3.00 5.64±3.03 5.14±2.91 6.43±3.69 36.39±14.49治療后 7.64±3.48★ 7.07±4.35 5.93±3.56 5.57±3.08 5.79±3.44 6.57±3.97 70.32±29.93■差值 1.03±1.76 -0.14±1.95 0.57±1.91 -0.07±2.10 0.57±1.22 0.14±1.65 33.93±17.61 IV級組

2.3 心衰患者血清NT-proBNP濃度與QRSWA的相關(guān)性分析

治療后心力衰竭患者血清NT-proBNP濃度與QRSWA的相關(guān)性分析顯示II導(dǎo)聯(lián)為R=-0.352（P=0.016）；AVF導(dǎo)聯(lián)為R=-0.333（P=0.024）；聯(lián)合肢體導(dǎo)聯(lián)為R=-0.348（P=0.018）。提示II導(dǎo)聯(lián)和AVF導(dǎo)聯(lián)及聯(lián)合肢體導(dǎo)聯(lián)QRSWA與血清NT-proBNP濃度呈顯著負(fù)相關(guān)。

3 討 論

Ishikawa等[4]發(fā)現(xiàn)高血壓患者心電圖上表現(xiàn)高電壓，在病情進(jìn)展至心力衰竭的過程中伴隨著QRS 波振幅的降低。本研究對不同心功能組治療前后肢體導(dǎo)聯(lián)QRSWA的比較發(fā)現(xiàn)，心功能II級和III級組治療后QRSWA均較治療前升高，心功能IV級組除導(dǎo)聯(lián)II、AVF治療后較治療前下降，其他導(dǎo)聯(lián)均較治療前升高；心功能III級組的患者除AVL導(dǎo)聯(lián)QRSWA比心功能II級高，其他肢體導(dǎo)聯(lián)QRSWA較心功能II級組低，但心功能IV級組與III級組比較，除III導(dǎo)聯(lián)QRSWA較心功能III組低外，其他導(dǎo)聯(lián)均較心功能III組高。根據(jù)Vancheri 等[5]的研究，左心室質(zhì)量每增加100 g，心電圖十二導(dǎo)聯(lián)平均QRS波振幅增加0.8 mm，心功能IV級患者左室質(zhì)量增加可能較心功能III級患者明顯，QRSWA較心功能III級高，但心功能III級與心功能II級相比，左室質(zhì)量可能變化不大，故出現(xiàn)此結(jié)果，如加測心衰患者左室質(zhì)量可能能夠進(jìn)一步了解情況。

Madias[6]分別比較了心力衰竭患者治療前后十二個導(dǎo)聯(lián)、肢體六個導(dǎo)聯(lián)和I+II導(dǎo)聯(lián)的心電圖ORS波振幅，結(jié)果顯示治療后三種導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅均較治療前明顯增高。但是既往研究很少提及各個肢體導(dǎo)聯(lián)對心衰患者治療效果的評判價值，本研究對各個肢體導(dǎo)聯(lián)以及肢體六個導(dǎo)聯(lián)心衰治療前后ORS波振幅進(jìn)行分別比較，結(jié)果顯示只有聯(lián)合肢體六個導(dǎo)聯(lián)QRSWA有統(tǒng)計學(xué)意義。

ΔNT-proBNP和Δ∑QRSWA對心力衰竭的預(yù)后判定及指導(dǎo)治療有重要的臨床價值。NT-proBNP濃度和QRSWA均與心力衰竭患者治療期間液體減少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示出院時心電圖II和AVF導(dǎo)聯(lián)以及∑QRSWA與NT-proBNP濃度有顯著相關(guān)性，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時II、AVF導(dǎo)聯(lián)以及∑QRSWA能與NT-proBNP濃度一樣評估心衰患者的治療效果。

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