張為

摘要：公共衛(wèi)生服務(wù)工作，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的重要職能之一，這項(xiàng)工作完成質(zhì)量的好壞，直接影響到廣大群眾的切身利益和深切感受，文章針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政資金使用及績(jī)效管理過(guò)程中，遇到的問(wèn)題，產(chǎn)生的疑惑，應(yīng)對(duì)的措施以及對(duì)公共衛(wèi)生工作考核的建議等方面進(jìn)行了闡述，

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生服務(wù)：財(cái)政資金使用

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制中，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)制度劃分為：三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：按照事業(yè)單位的公益性質(zhì)劃分為公益一類(lèi)和公益二類(lèi)。

所謂公益一類(lèi)是指，承擔(dān)義務(wù)教育、基礎(chǔ)性科研、公共文化、公共衛(wèi)生及基層的基本醫(yī)療服務(wù)等基本公益服務(wù)，不能或不宜由市場(chǎng)配置資源的單位或機(jī)構(gòu)。

所謂公益二類(lèi)，是指應(yīng)具備以下條件的一類(lèi)事業(yè)單位：面向社會(huì)提供公益服務(wù)，按照政府確定的公益服務(wù)價(jià)格收取費(fèi)用，其資源在一定區(qū)域或程度上可通過(guò)市場(chǎng)配置。如普通高等教育機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則屬于公益一類(lèi)的事業(yè)單位，同時(shí)肩負(fù)著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩項(xiàng)職能。在新醫(yī)改推行的分級(jí)診療模式中擔(dān)負(fù)著首診、轉(zhuǎn)診等重要職責(zé)。公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭責(zé)任醫(yī)生則是分級(jí)診療得以實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。

一、公共衛(wèi)生服務(wù)簡(jiǎn)述

公共衛(wèi)生服務(wù)包括：基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)于重大公共衛(wèi)生服務(wù)而言，具有涉及人群廣、服務(wù)項(xiàng)目多、資金投入大、服務(wù)頻率高、考核管理密集等特點(diǎn)。

我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行了市場(chǎng)化改革的嘗試，減輕了企業(yè)運(yùn)營(yíng)的負(fù)擔(dān)，也增添了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的活力，同時(shí)也暴露了很多的問(wèn)題。人們開(kāi)始意識(shí)到，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)堅(jiān)持公益性質(zhì)的必要性。為了打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，自2006年開(kāi)始，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行“藥品零差率”制度。

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，藥品零差率制度對(duì)其影響還是很大的，因?yàn)榫彤?dāng)時(shí)的情形而言，在財(cái)政撥款不足的情況下，其主要收入來(lái)源就是藥品收入，況且自身的診療水平也很有限，大多數(shù)患者除了開(kāi)藥以外，基本上看病都會(huì)選擇去二級(jí)醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院就診，

在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的推出，基本上解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存問(wèn)題，基本公共衛(wèi)生財(cái)政資金有效的補(bǔ)償了由于實(shí)行藥品零差率而帶來(lái)的收入不足。

二、公共衛(wèi)生財(cái)政資金撥付形式的變化

（一）直接撥付

起初，由市財(cái)政直接將公共衛(wèi)生財(cái)政資金直接撥付到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的單位賬戶(hù)中。不通過(guò)層層劃撥的形式，其目的很明確，就是為了保證公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金百分之百到位，減少中途環(huán)節(jié)，防止財(cái)政資金的擠占或挪用，

公共衛(wèi)生財(cái)政資金，屬于政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，是通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付財(cái)政資金，購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)，再由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向目標(biāo)人群免費(fèi)提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程。換言之就是政府買(mǎi)單，百姓受益的一項(xiàng)服務(wù)工作。所以需要通過(guò)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的考核，來(lái)評(píng)價(jià)成績(jī)檢驗(yàn)效果。

績(jī)效考核的工作是由區(qū)衛(wèi)生局和同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)組織實(shí)施。但是出現(xiàn)了矛盾，負(fù)責(zé)考核的部門(mén)不掌握資金的控制權(quán)，不利于考核結(jié)果的落實(shí)。

（二）逐級(jí)劃拔

基于上述不利于考核的原因，公共衛(wèi)生財(cái)政資金改為了由同級(jí)財(cái)政撥付給區(qū)衛(wèi)生局，區(qū)衛(wèi)生局再撥付至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的形式，

這種形式持續(xù)了很長(zhǎng)一段時(shí)間，在這期間公共衛(wèi)生服務(wù)的廣度和深度都有了明顯的發(fā)展，患者滿意度和真實(shí)度明顯提高。

（三）國(guó)庫(kù)單一賬戶(hù)體系下的財(cái)政授權(quán)支付

這種方式帶來(lái)的好處是，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以及時(shí)掌握全年資金總量，可以合理規(guī)劃使用，按需按量申請(qǐng)資金，有利于對(duì)全年工作的合理規(guī)劃。

三、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》中對(duì)公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金性質(zhì)的分類(lèi)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行專(zhuān)門(mén)的會(huì)計(jì)制度，即《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》。本制度在會(huì)計(jì)科目設(shè)置及財(cái)務(wù)報(bào)表上，對(duì)公共衛(wèi)生補(bǔ)助收入做了如下分類(lèi)。

表1中可以看出，會(huì)計(jì)制度中將最常見(jiàn)的“基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助收入”歸屬于“基本支出補(bǔ)助收入”：將“重大公共衛(wèi)生服務(wù)收入”歸屬于“項(xiàng)目支出補(bǔ)助收入”。

對(duì)于“基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金”應(yīng)當(dāng)按照“基本支出補(bǔ)助收入”的特點(diǎn)和要求來(lái)進(jìn)行核算管理資金：而對(duì)于“重大公共衛(wèi)生服務(wù)資金”收入應(yīng)當(dāng)按照“項(xiàng)目支出補(bǔ)助收入”的特點(diǎn)和要求來(lái)進(jìn)行核算和管理資金。

四、公共衛(wèi)生服務(wù)考核管理的現(xiàn)行模式及要求

公共衛(wèi)生考核分為業(yè)務(wù)考核與財(cái)務(wù)考核，具體包括：組織管理、資金管理、項(xiàng)目執(zhí)行、項(xiàng)目效果等。

資金管理考核主要包括：預(yù)算執(zhí)行率、資金使用合規(guī)率、專(zhuān)項(xiàng)核算、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、財(cái)務(wù)管理綜合評(píng)定等內(nèi)容。

預(yù)算執(zhí)行率主要考核的是：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年度項(xiàng)目資金預(yù)算的支出進(jìn)度。

資金使用合規(guī)率主要考核的是：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照有關(guān)財(cái)務(wù)制度和項(xiàng)目工作要求，使用項(xiàng)目資金，向目標(biāo)人群提供免費(fèi)服務(wù)的情況。

專(zhuān)項(xiàng)核算主要考核的是：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否對(duì)項(xiàng)目資金進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)核算，

財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主要考核的是：核實(shí)各基層機(jī)構(gòu)報(bào)表數(shù)據(jù)與機(jī)構(gòu)實(shí)際收支金額之間的差異，以及財(cái)務(wù)記賬數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

財(cái)務(wù)管理綜合評(píng)定主要考核的是：核實(shí)基層機(jī)構(gòu)執(zhí)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)法規(guī)，以及內(nèi)部財(cái)務(wù)管理與控制的建設(shè)和落實(shí)情況，

五、實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題

根據(jù)上述的考核標(biāo)準(zhǔn)不難看出，其主要考核的重點(diǎn)一是資金支出率要達(dá)到百分之百；二是支出范圍要符合考核標(biāo)準(zhǔn)制定者的要求，但是在實(shí)際工作中會(huì)經(jīng)常遇到許多難以解決的問(wèn)題。

（一）對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金性質(zhì)的不同認(rèn)識(shí)

對(duì)項(xiàng)目資金進(jìn)行管理時(shí)，需要考核資金的執(zhí)行率，可以通過(guò)執(zhí)行率的高低來(lái)反映出項(xiàng)目的進(jìn)展情況。同時(shí)項(xiàng)目資金的使用要做到專(zhuān)款專(zhuān)用，不得虛列、挪用或改變項(xiàng)目資金的使用用途，如果形成項(xiàng)目資金結(jié)余或兩年內(nèi)沒(méi)有使用完的項(xiàng)目資金由財(cái)政部門(mén)收回。

考核部門(mén)將“基本公共衛(wèi)生資金”的性質(zhì)認(rèn)定為“財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金”，按照項(xiàng)目資金的基本要求進(jìn)行考核指標(biāo)的設(shè)定。而《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》將其性質(zhì)劃分為“財(cái)政基本支出補(bǔ)助”。對(duì)于“基本支出補(bǔ)助”并不像“專(zhuān)項(xiàng)資金”那樣，需要考核資金的執(zhí)行率。如果將資金認(rèn)定為專(zhuān)項(xiàng)資金，從項(xiàng)目資金使用規(guī)范的角度講，公共衛(wèi)生服務(wù)資金應(yīng)當(dāng)全部使用，專(zhuān)款專(zhuān)用，最好不要出現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)資金的結(jié)余。如果將資金認(rèn)定為基本支出補(bǔ)助資金，從會(huì)計(jì)制度的角度講，屬于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本支出補(bǔ)助，是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮公益性作用的資金保障，是可以統(tǒng)籌使用的。既然是統(tǒng)籌使用，就不能用衡量專(zhuān)項(xiàng)資金的指標(biāo)和要求來(lái)考核。

（二）實(shí)際工作中部分成本費(fèi)用支出的用途很難準(zhǔn)確劃分

按照現(xiàn)行的考核規(guī)定，要求使用公共衛(wèi)生資金的支出必須合理。但是實(shí)際工作中有很多成本費(fèi)用很難劃分，具體體現(xiàn)在以下方面。

1.人員工資績(jī)效

以社區(qū)站為例，不論是站里的醫(yī)生還是護(hù)士，她們既肩負(fù)著基本醫(yī)療工作又肩負(fù)著公共衛(wèi)生服務(wù)工作。從理論上講，這部分人員的工資績(jī)效中既包含基本醫(yī)療部分又包含公共衛(wèi)生部分，應(yīng)當(dāng)如何劃分？按照什么標(biāo)準(zhǔn)劃分是合理的？

2.衛(wèi)生耗材成本

以血糖檢測(cè)為例，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中可以為糖尿病人測(cè)量血糖，但1年最多可以免費(fèi)檢測(cè)4次，如果糖尿病人仍需要檢測(cè)血糖時(shí)則需要付費(fèi)檢測(cè)。也就是說(shuō)社區(qū)站領(lǐng)用的血糖試紙耗材，一部分會(huì)用在公共衛(wèi)生服務(wù)，一部分會(huì)用在基本醫(yī)療。那么這類(lèi)耗材成本應(yīng)當(dāng)如何在公共衛(wèi)生成本和基本醫(yī)療成本之間劃分？

3.輔助運(yùn)行成本

計(jì)算機(jī)服務(wù)器消耗的電費(fèi)、為保障服務(wù)器運(yùn)行發(fā)生的機(jī)房空調(diào)電費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)通信費(fèi)、軟件管理費(fèi)服務(wù)年費(fèi)等，這些費(fèi)用應(yīng)當(dāng)如何在公共衛(wèi)生成本和基本醫(yī)療成本之間劃分？

由于社區(qū)站承擔(dān)著上述兩項(xiàng)職能，那么社區(qū)站發(fā)生的水費(fèi)、電費(fèi)、電話費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)通信費(fèi)等，應(yīng)當(dāng)如何在公共衛(wèi)生成本和基本醫(yī)療成本之間劃分？

日常領(lǐng)用的打印紙、簽字筆、打印機(jī)耗材等辦公用品，應(yīng)當(dāng)如何在公共衛(wèi)生成本和基本醫(yī)療成本之間劃分？

上述這些問(wèn)題，至今沒(méi)有任何部門(mén)能夠給出一個(gè)可以參照?qǐng)?zhí)行的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于每個(gè)人的理解和判別角度不同，造成了各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生資金管理和使用上的千差萬(wàn)別，存在著為了應(yīng)對(duì)考核，將一些成本費(fèi)用支出人為的劃歸為公共衛(wèi)生支出的現(xiàn)象。同時(shí)每次考核人員的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，往往導(dǎo)致了滿足了這次考核的要求，不一定能夠滿足下一次考核的要求，這些現(xiàn)實(shí)情況深深地困擾著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

六、作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)中的矛盾

經(jīng)過(guò)多年來(lái)經(jīng)歷的無(wú)數(shù)次公共衛(wèi)生考核以及在工作中對(duì)公共衛(wèi)生資金管理理念的不斷認(rèn)知，逐漸形成了本單位的一套公共衛(wèi)生資金使用方法。

總體原則：根據(jù)公共衛(wèi)生資金全年總量，將全年公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)量按月分解并根據(jù)每月實(shí)際服務(wù)情況，合理規(guī)劃使用，年末時(shí)，保證公共衛(wèi)生財(cái)政資金全部足額使用，如果出現(xiàn)實(shí)際支出超出撥款的，則屬于預(yù)算不足，由醫(yī)療支付承擔(dān)。

首先，經(jīng)過(guò)分析認(rèn)為，對(duì)于那些無(wú)法準(zhǔn)確合理劃分的費(fèi)用支出，例如上述的機(jī)房費(fèi)用、網(wǎng)絡(luò)通信費(fèi)用等。為了避免產(chǎn)生爭(zhēng)議或分歧，應(yīng)當(dāng)回避或盡量減少劃歸為公共衛(wèi)生支出。

其次，對(duì)于那些容易區(qū)分的成本費(fèi)用支出，例如衛(wèi)生耗材支出、辦公用品支出、人員工資績(jī)效支出等，通過(guò)科學(xué)的方法，將其合理地劃分出應(yīng)當(dāng)屬于公共衛(wèi)生服務(wù)支出的部分，將其計(jì)人公共衛(wèi)生支出。

例如，衛(wèi)生耗材支出、辦公用品支出等，通過(guò)《物資進(jìn)銷(xiāo)存軟件》進(jìn)行合理的分配。在物資軟件系統(tǒng)中，將肩負(fù)兩項(xiàng)職能的科室分別設(shè)立兩個(gè)專(zhuān)戶(hù)，一個(gè)專(zhuān)戶(hù)用于統(tǒng)計(jì)基本醫(yī)療的衛(wèi)生耗材、辦公用品的領(lǐng)用成本，另一個(gè)專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)計(jì)用于開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)需要領(lǐng)用的衛(wèi)生耗材、辦公用品的成本，會(huì)計(jì)核算時(shí)根據(jù)軟件系統(tǒng)生成的統(tǒng)計(jì)匯總表及明細(xì)表，分別單獨(dú)核算。

人員工資績(jī)效方面，則根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)核定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的服務(wù)單價(jià)，按照各責(zé)任科室實(shí)際完成的服務(wù)數(shù)量，計(jì)算得出當(dāng)月該責(zé)任科室的應(yīng)發(fā)放總額，再結(jié)合績(jī)效考核制度分配到科室個(gè)人。

該統(tǒng)計(jì)表2共分為18大類(lèi)，100余條項(xiàng)目，由于篇幅的原因不能全示。

通過(guò)上述辦法，基本上可以達(dá)到現(xiàn)行公共衛(wèi)生考核制度下的有關(guān)要求。

七、對(duì)公共衛(wèi)生考核的建議

（一）明確考核的目的

考核的目的是為了保證公共衛(wèi)生服務(wù)資金能夠發(fā)揮最大的作用，督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將公共衛(wèi)生服務(wù)工作真正的落到實(shí)處，讓廣大百姓真正的感受到公共衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)的益處。因此，考核的目的并不是公共衛(wèi)生財(cái)政資金的使用情況。

（二）考核的側(cè)重點(diǎn)

考核的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量上面，應(yīng)當(dāng)著重考核組織管理情況和項(xiàng)目的執(zhí)行落實(shí)情況，通過(guò)加大這兩個(gè)方面的考核力度，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)到考核的目的。

（三）對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金性質(zhì)認(rèn)定的建議

建議將公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金性質(zhì)認(rèn)定為“基本支出財(cái)政補(bǔ)助”，因?yàn)榭己说闹攸c(diǎn)應(yīng)當(dāng)落在服務(wù)質(zhì)量的效率和效果上面，與與此同時(shí)也應(yīng)當(dāng)給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用這部分資金的權(quán)力。

目前在有關(guān)的文件中的確出現(xiàn)過(guò)“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在考核后獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金可統(tǒng)籌使用。”這樣的文字表述，但是就現(xiàn)行對(duì)財(cái)政資金的考核要求來(lái)看，仍然存在著矛盾之處。

（四）調(diào)整對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金的考核側(cè)重

公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政資金的管理應(yīng)當(dāng)進(jìn)行考核，但考核的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在補(bǔ)助資金的落實(shí)、資金撥付及時(shí)性、資金到位率等方面。因?yàn)橹挥匈Y金撥付的及時(shí)和足額，才能保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)工作。