徐文雙，趙春雙，何曉迪

淚小管斷裂是眼科最常見的眼瞼外傷性疾病[1-2]，如不及時(shí)將斷裂的淚小管斷端吻合治療，將會(huì)出現(xiàn)永久性溢淚、眼瞼畸形愈合、瞼外翻等一系列疾病[3-6]，不僅影響美觀，患者還將經(jīng)受終身溢淚的困擾。本研究對淚小管斷裂患者應(yīng)用不同淚道支撐物進(jìn)行淚小管吻合手術(shù)，觀察臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以本院2016年1月～2017年5月期間收治的76例淚小管斷裂患者臨床資料作為研究對象，將患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行手術(shù)治療。對照組38例，男27例，女11例，年齡6.6～69.5歲，平均（45.4±8.6）歲，眼瞼外傷時(shí)間6～28 h,平均（18.5±6）h，治療組38例，男30例，女8例，年齡5.5～72.2歲，平均（42.6±5.2）歲，眼瞼外傷時(shí)間8～32 h,平均（19.5±4）h，研究對象兩組之間在性別、年齡、受傷時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用硬膜外導(dǎo)管作為淚道支撐物進(jìn)行淚小管斷裂吻合手術(shù)，按照參考文獻(xiàn)[7-8]所述方法進(jìn)行手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行結(jié)膜表面麻醉，清潔創(chuàng)面，徹底清除異物，使用2%利多卡因加0.75%布比卡因等比溶液行滑車下神經(jīng)阻滯麻醉或篩前神經(jīng)麻醉，清潔傷口充分止血，評估組織損傷程度。探查淚小管兩側(cè)斷端，用5號沖洗針頭自下淚點(diǎn)插入淚小管顳側(cè)斷端穿出，找到淚小管顳側(cè)斷端;顯微鏡下用直視法、注氣法、注水法找到淚小管鼻側(cè)斷端，在手術(shù)顯微鏡下見略呈白色，近似喇叭口樣外觀，有光滑黏膜面內(nèi)壁的管狀結(jié)構(gòu)，即為淚小管斷端，用5號針頭沖水證實(shí)。擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，用帶有鋼絲的硬膜外導(dǎo)管鈍頭側(cè)自下淚小點(diǎn)插入，從淚小管顳側(cè)斷端穿出，再插入鼻側(cè)斷端，直達(dá)淚囊后向下插入鼻淚管及下鼻道。拔出鋼絲，向硬膜外麻醉導(dǎo)管內(nèi)注水口咽有水，確認(rèn)位置正確。用8-0無損傷可吸收縫線于淚小管管壁外間斷縫合2針，使兩端對位良好，逐層縫合皮下組織及皮膚，外面導(dǎo)管長度預(yù)留適度，過長不易固定，過短容易滑脫，固定于鼻根部，注意避免瞼外翻。

1.2.2 治療組 2%利多卡因注射液篩前神經(jīng)、滑車神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，眼瞼皮膚裂傷口浸潤麻醉；仔細(xì)清理創(chuàng)口內(nèi)異物及滲出物，妥布霉素溶液沖洗結(jié)膜囊及創(chuàng)口，較深創(chuàng)口以雙氧水溶液處理；顯微鏡下找到鼻側(cè)淚小管斷端，采用雙淚小管置管法置入RS型淚道擴(kuò)張引流管（濟(jì)南潤視醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）；淚小管斷端的前壁、后壁分別以6-0可吸收線結(jié)節(jié)縫合兩針，皮下組織及皮膚結(jié)節(jié)對位縫合；妥布霉素與地塞米松眼膏涂眼，患眼加壓包扎。

1.2.3 觀察指標(biāo) 將兩組之間術(shù)后治療效果、術(shù)后并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)進(jìn)行對比。

1.3 術(shù)后均3個(gè)月拔除淚道擴(kuò)張引流管，療效評定標(biāo)準(zhǔn)治愈：治療后淚道沖洗通暢無返流，患者無溢淚。有效：治療后淚道沖洗通暢部分反流，患者在室內(nèi)無溢淚，室外或者寒冷天氣時(shí)少許溢淚。無效：患者淚道沖洗不通，室內(nèi)室外均有溢淚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組及治療組均一次性順利完成手術(shù)，兩組患者臨床治療總有效率組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P=0.018），見表1。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.4，P=0.001），見表2。

表1 觀察組和對照組治療效果情況比較Table1 Comparison of the therapeutic effectsbetween theobservation group and thecontrol group

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Table2 Comparison of postoperativecomplicationsin groups of two groups

3 討論

淚小管斷裂是人們在生產(chǎn)生活中眼部外傷后發(fā)生的眼瞼全層裂傷伴有淚小管的損傷。其中下淚小管斷裂最為常見，其次為上淚小管斷裂，上下淚小管同時(shí)斷裂較為少見。外科手術(shù)是目前治療淚小管斷裂唯一手段[9-11]，以往眼科醫(yī)生嘗試應(yīng)用各種材料（如尼龍縫線、硬膜外導(dǎo)管及輸液管等）試圖吻合淚小管，恢復(fù)淚小管引流淚液的功能，但是因所用材料管徑較粗，不符合原有淚小點(diǎn)及淚小管的生理解剖特點(diǎn)，手術(shù)后淚小管吻合成功率低，術(shù)后出現(xiàn)很多并發(fā)癥[12-13]。隨著眼科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展和患者對美容要求的提高，淚小管斷裂吻合手術(shù)淚道支撐物也不斷研發(fā)改進(jìn)[14-16]。本文采用山東潤視醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的一次性使用RS型淚道引流管，與傳統(tǒng)淚道支撐物相比，其直徑0.65 mm，更接近淚小點(diǎn)及淚小管生理解剖管徑，且因其采用質(zhì)地更加柔軟的硅膠管，對淚小點(diǎn)及淚小管機(jī)械切割作用較小，術(shù)后不容易出現(xiàn)淚小管豁裂，減少了淚點(diǎn)息肉樣增生。手術(shù)過程中置入RS型淚道引流管操作較為簡單，明顯的縮短了手術(shù)操作時(shí)間，且術(shù)后外觀看不到淚道支撐管，明顯增加術(shù)后患者舒適感和滿意度，有效地防止了術(shù)后患者自行拔出支撐管，更有利于手術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)，容易被患者接受。

同時(shí)我們注意到根據(jù)眼瞼裂傷程度可以判斷眼瞼外移張力方向，手術(shù)縫合過程中注意減張縫合，減少淚小管遠(yuǎn)端外移張力，從而減少淚小管與淚道支撐管之間存在機(jī)械摩擦導(dǎo)致淚點(diǎn)豁裂，可有效防止發(fā)生淚點(diǎn)豁裂。因大部分患者下淚小管為優(yōu)勢淚小管，起到主要引流淚液功能，有些醫(yī)生遇到上淚小管斷裂的病例直接行眼瞼裂傷縫合術(shù)，不給予上淚小管的吻合，但是我們在臨床中遇到一些患者上淚小管為優(yōu)勢淚小管，如不進(jìn)行上淚小管的吻合，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)溢淚，因此我們建議單純的上淚小管斷裂及上、下淚小管均斷裂的病例，應(yīng)該同時(shí)行上淚小管吻合術(shù)，防止術(shù)后上淚小管瘢痕愈合，防止優(yōu)勢淚小管為上淚小管的病例出現(xiàn)術(shù)后溢淚。治療過程中，應(yīng)以術(shù)后3個(gè)月拔除淚道支撐管，拔管后患者無溢淚，眼瞼無畸形為原則，如出現(xiàn)淚小管不通或者眼瞼外翻等畸形，應(yīng)該2期給予原傷口切開重新吻合，使淚小管再通，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

治療組1例患者術(shù)后自行提前拔出RS型淚道擴(kuò)張引流管，導(dǎo)致淚小管瘢痕愈合，術(shù)后仍有溢淚，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理及宣教，利于患者對病情理解和認(rèn)識(shí)[17-18]。術(shù)后定期隨診，督導(dǎo)患者按時(shí)應(yīng)用抗生素眼藥水，自行清理眼部分泌物，減少眼部刺激，減少淚道支撐管提前拔出及眼部感染的發(fā)生，從而減少淚小管瘢痕阻塞的發(fā)生，對于有淚點(diǎn)息肉增生病例，我們建議及時(shí)處理，顯微鏡下剪除增生的息肉組織，防止淚點(diǎn)閉鎖，有效增加手術(shù)成功率。

綜上所述，RS型淚道擴(kuò)張引流管可以明顯提高手術(shù)成功率，同時(shí)減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣使用。

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