李秋粉

（焦作市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 焦作 454000）

子宮腺肌病典型表現(xiàn)是痛經(jīng)進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。根治性治療是行子宮切除術(shù)，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響卵巢功能[2]，且失去子宮對(duì)女性的身心傷害無(wú)法評(píng)估，遭到患者的普遍拒絕。因此目前臨床治療的主要方法是藥物假孕或假絕經(jīng)，可緩解痛經(jīng)，但不良反應(yīng)大，患者依從性差。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）是治療子宮腺肌病的一種局部治療方法，放置后藥物穩(wěn)定、緩慢釋放可使異位的內(nèi)膜病灶萎縮，達(dá)到治療目的[3]。本研究對(duì)LNG-IUS治療子宮腺肌病相關(guān)重度痛經(jīng)的效果進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1－12月收治的32例子宮腺肌病繼發(fā)重度痛經(jīng)患者，均經(jīng)陰道彩超檢查，并結(jié)合臨床癥狀、體征確診為子宮腺肌病?；颊咂骄挲g（38.7±11.6）歲，平均痛經(jīng)病程（8.4±2.3）年，孕次2～9次，均為已婚、已育、未絕經(jīng)女性，其中合并輕度貧血5例，中度14例，27例曾接受過(guò)米非司酮、達(dá)那唑、孕三烯酮等藥物治療，均因不良反應(yīng)停藥6個(gè)月以上，目前均無(wú)生育要求。排除生殖系統(tǒng)感染性疾病者、宮頸發(fā)育異?；虬閷m頸惡性病變者、不明原因的異常子宮出血者、合并孕激素依賴性腫瘤及對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史者。

1.2 方法

放置前先行婦科檢查，排除放置禁忌證，交代置入后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，經(jīng)患者知情并簽署知情同意書(shū)，于月經(jīng)干凈后3～7 d，由專業(yè)人員根據(jù)上環(huán)指南，在無(wú)菌狀態(tài)下放置LNG-IUS（拜耳公司），放置后確認(rèn)位置正常，于距宮頸口2 cm處將尾絲剪短。囑患者定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

①就診時(shí)發(fā)放痛經(jīng)嚴(yán)重程度、月經(jīng)量、不良反應(yīng)記錄表，囑患者放置前、放置后每月記錄。其中痛經(jīng)嚴(yán)重程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]，無(wú)疼痛（0分）；輕度（1分）：輕度疼痛，不影響正常生活，不使用鎮(zhèn)痛藥；中度（2分）：疼痛可忍受，不影響正常生活，但要求使用鎮(zhèn)痛藥；重度（3分）：疼痛難以忍受，無(wú)法正常生活睡眠，必須使用鎮(zhèn)痛藥。月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖（PBAC）[5]評(píng)估，將衛(wèi)生巾血染面積量化，評(píng)估經(jīng)血量，評(píng)分越高，經(jīng)量越大；②超聲測(cè)量子宮體積，檢測(cè)血清CA125。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放置前后相關(guān)指標(biāo)比較

32例患者順利放置LNG-IUS，術(shù)中、術(shù)后無(wú)1例發(fā)生感染等并發(fā)癥，1例放置1月后脫落，1例失訪，其余30例均門(mén)診隨訪6個(gè)月，遵醫(yī)囑記錄痛經(jīng)嚴(yán)重程度、經(jīng)量和不良反應(yīng)。放置3個(gè)月、6個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBAC評(píng)分均低于放置前，子宮體積較放置前明顯縮小，血清CA125水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 放置前后痛經(jīng)嚴(yán)重程度、月經(jīng)量等療效相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 不良反應(yīng)

13例患者發(fā)生陰道點(diǎn)滴出血，發(fā)生率為40.63%。出血天數(shù)為11～16 d。發(fā)生乳房脹痛3例，痤瘡1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為53.13%。

3 討論

子宮腺肌病的病理特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜彌漫性向子宮肌層侵入，并伴隨肌層呈彌漫性增生，可導(dǎo)致經(jīng)量增多、繼發(fā)進(jìn)行性痛經(jīng)加重、性交疼痛、膀胱癥狀及不孕等[6]。因臨床一直無(wú)理想的保守治療方法，子宮腺肌病患者得不到有效的治療，特別是重度痛經(jīng)患者生活質(zhì)量明顯降低，因此尋求患者易接受的有效治療方法十分重要。

LNG-IUS是拜耳公司生產(chǎn)的一種T型宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮，T狀體縱臂一端為一小環(huán)，另一端為兩個(gè)長(zhǎng)32 mm的水平橫臂，縱臂長(zhǎng)19 mm，外罩不透明膜，外有白色筒狀藥物核心；橫臂柔軟有彈性，呈小V設(shè)計(jì)，可配合動(dòng)態(tài)子宮。置入后藥物以20 μg/24 h的濃度穩(wěn)定緩慢釋放，推薦使用期限5年。劉蕓等[7]對(duì)36例子宮腺肌病患者采用宮內(nèi)放置LNG-IUS治療，放置后患者痛經(jīng)癥狀逐漸減輕，經(jīng)量減少，療效顯著。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)LNG-IUS在子宮腺肌病相關(guān)重度痛經(jīng)中應(yīng)用的研究。本研究結(jié)果顯示，放置3個(gè)月痛經(jīng)VAS評(píng)分、經(jīng)量PBAC評(píng)分均低于放置前，子宮體積較放置前明顯縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放置6個(gè)月后，上述指標(biāo)進(jìn)一步降低，說(shuō)明LNG-IUS治療子宮腺肌病相關(guān)重度痛經(jīng)近期效果好，與劉蕓等研究基本一致。

LNG-IUS的治療原理是通過(guò)宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，持續(xù)釋放左旋炔諾孕酮，直接進(jìn)入靶器官，經(jīng)子宮內(nèi)膜基底毛細(xì)血管網(wǎng)吸收，抑制內(nèi)膜雌激素受體的合成，從而拮抗子宮內(nèi)膜增生。其減少經(jīng)量，消除或減輕疼痛的機(jī)制可能為以下幾方面：首先左旋炔諾孕酮直接作用于異位內(nèi)膜病灶，可抑制內(nèi)膜雌激素受體的合成和內(nèi)膜增殖，促進(jìn)異位的內(nèi)膜萎縮，從而減少月經(jīng)量；其次左炔諾孕酮直接作用于異位病灶，可阻斷雌激素的作用，下調(diào)病灶中的間質(zhì)細(xì)胞雌激素受體和腺體，使肥大的平滑肌纖維萎縮，子宮體積逐漸縮小，經(jīng)量減少；左旋炔諾孕酮可增加子宮動(dòng)脈阻力，減少子宮血流量使經(jīng)量減少。隨著經(jīng)期出血量明顯減少，出血的刺激大大減小，因此痛經(jīng)癥狀明顯減輕甚至消除，達(dá)到了治療目的。CA125是一種高分子量的糖蛋白膜抗原，存在于體腔上皮化生組織細(xì)胞膜表面，研究表明，異位的子宮內(nèi)膜分泌CA125的能力是正常子宮內(nèi)膜的2～4倍[8]，因此子宮腺肌病患者血清CA125水平顯著升高。本組30例患者宮內(nèi)放置LNG-IUS后，檢測(cè)血清CA125顯示，放置后3個(gè)月、6個(gè)月血清CA125水平持續(xù)下降，從分子水平證明了LNG-IUS治療可縮小或消除病灶。

放置LNG-IUS最主要的不良反應(yīng)是陰道點(diǎn)滴出血，一般出現(xiàn)在放置3～6個(gè)月內(nèi)。點(diǎn)滴出血發(fā)生的原因可能有以下幾方面：一是LNG-IUS置入后對(duì)宮腔形成機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮損傷所致；二是LNG-IUS置入后抑制了雌激素受體合成，減弱了子宮內(nèi)膜局部的凝血功能也可發(fā)生點(diǎn)滴出血；三是藥物對(duì)子宮內(nèi)膜具有抑制作用，造成使子宮壁充血、血管脆性增加發(fā)生出血。本研究13例患者發(fā)生陰道點(diǎn)滴出血，發(fā)生率為40.63%。出血天數(shù)為11～16 d，來(lái)門(mén)診后經(jīng)充分解釋患者均表示接受。隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)，6個(gè)月隨訪時(shí)，患者陰道點(diǎn)滴出血癥狀均消失。另外還有4例患者發(fā)生乳房脹痛和痤瘡，癥狀均較輕，未影響治療。說(shuō)明雖有一定的不良反應(yīng)，但LNG-IUS為局部給藥，僅有約10%進(jìn)入血循環(huán)，血液中濃度較低，因此即便出現(xiàn)不良反應(yīng)，癥狀也較輕，患者耐受性和依從性好，是替代手術(shù)治療的可行方案。

參考文獻(xiàn)

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