余江濤，鄭飛云，趙紅琴

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325015）

意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌是指行子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，此類患者如不接受補(bǔ)充治療，其復(fù)發(fā)率約為60%，放療和補(bǔ)充手術(shù)治療是必要的治療手段[1-3]。子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，因失去天然宮腔結(jié)構(gòu)，不能行腔內(nèi)放療，如果直接行外照射，

效果低于同期可以行后裝治療的患者，且放療不良反應(yīng)明顯且不可逆，包括放射性膀胱炎、放射性直腸炎、陰道攣縮、直腸陰道瘺等，不推薦用于年輕患者[4]。宮旁廣泛切除+主骶韌帶切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（以下簡(jiǎn)稱補(bǔ)充廣泛性手術(shù)）是補(bǔ)充手術(shù)的基本術(shù)式，手術(shù)困難且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，手術(shù)并發(fā)癥較常見(jiàn)[5]，但補(bǔ)充廣泛性手術(shù)能夠準(zhǔn)確判斷病變累及范圍，可使多數(shù)患者避免后續(xù)的放化療?，F(xiàn)對(duì)我院近年來(lái)意外發(fā)現(xiàn)的6例宮頸浸潤(rùn)癌患者進(jìn)行分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2016年2月至2017年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院并行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)的6例意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌患者的臨床資料，包括患者年齡、第1次術(shù)前新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（Thinprep cytologic test，TCT）、人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）、第1次術(shù)前診斷、子宮切除指征、手術(shù)方式、初次手術(shù)的病理特點(diǎn)、手術(shù)分期、2次手術(shù)間隔時(shí)間、補(bǔ)充廣泛性手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后病理、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、補(bǔ)充廣泛性手術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后輔助性治療等。所有病例均按2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynaecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，且均經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 隨訪 通過(guò)門(mén)診、電話等獲取患者生存及術(shù)后情況，出院后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年每4個(gè)月復(fù)查1次，隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、陰道殘端TCT、鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）、陰道分泌物HPV、盆腔B超（必要時(shí)全腹CT）、腹部平片、血常規(guī)及肝腎功能等，隨訪截止日期為2017年6月30日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示。兩因素間以Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次手術(shù)臨床病理資料 6例患者年齡40～61歲，平均（50.7±7.5）歲。子宮切除指征CIN III級(jí)2例，其中1例患者術(shù)前診斷CIN III級(jí)，因?qū)m頸明顯萎縮無(wú)法行宮頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization of cervix，CKC），故術(shù)中行宮頸活檢，冰凍切片示宮頸極少量組織為CIN I～ II級(jí)；另1例61歲的患者因CIN III級(jí)于外院行子宮全切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌后來(lái)我院行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)。子宮平滑肌瘤1例。子宮腺肌病1例。宮頸癌Ia1期2例，其中1例行CKC，術(shù)后石蠟切片示宮頸灶區(qū)浸潤(rùn)性鱗癌，浸潤(rùn)深度3 mm，后行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH），石蠟切片提示CIN II～ III級(jí)累及腺體，小灶區(qū)早浸，深度3 mm，寬度1 mm，脈管見(jiàn)癌栓，遂行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)；另外1例術(shù)中行CKC，術(shù)中冰凍切片示CIN III級(jí)，早期微浸潤(rùn)，深度＜3 mm，行腹腔鏡輔助下子宮切除術(shù)（laparoscopic total hysterectomy，LTH）后發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌。首次手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮切除術(shù)2例，LAVH 3例，LTH 1例。術(shù)前HPV 16陽(yáng)性3例，其余3例未做HPV檢查。TCT提示高度鱗狀上皮內(nèi)病變（grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）2例，未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）2例，未行TCT 2例。術(shù)后病理提示宮頸鱗癌（squamous cervical carcinoma，SCC）5例，宮頸腺癌（cervical adenocarcinoma，CAC）1例。肌層浸潤(rùn)＜1/2的有4例，等于1/2的有1例，1例肌層浸潤(rùn)為4/5。浸潤(rùn)深度3～13 mm，平均（7.3±4.6）mm，3例浸潤(rùn)寬度1～6.5 mm，平均（3.8±2.8）mm，3例未檢測(cè)浸潤(rùn)寬度，2例有脈管浸潤(rùn)。高分化5例，中-低分化1例。FIGO分期為Ia1期1例，Ia2期2例，Ib1期3例。見(jiàn)表1。

2.2 補(bǔ)充廣泛性手術(shù)的臨床病理資料 6例患者行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)與前次手術(shù)的手術(shù)間隔時(shí)間為14～51 d，平均（23.8±13.9）d，手術(shù)時(shí)間為85～314 min，平均（176.0±77.9）min，術(shù)中出血量為150（60，800）mL，盆腔淋巴結(jié)檢出數(shù)為17～36個(gè)，平均（24.5±6.6）個(gè)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間為14～15 d，平均（14.3±0.5）d，術(shù)后住院時(shí)間為8～14 d，平均（10.0±2.4）d，所有患者術(shù)后病理均提示宮旁無(wú)殘余病灶，1例51歲的患者有脈管浸潤(rùn)，再次手術(shù)術(shù)中發(fā)生膀胱損傷，術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫，病理檢查提示3個(gè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后予輔助放化療。1例宮頸腺癌患者初次手術(shù)后4/5肌層浸潤(rùn)，考慮宮頸腺癌對(duì)放療不敏感，故術(shù)后予鉑類為主的化療（見(jiàn)表2）。

表1 6例患者首次手術(shù)臨床病理資料

表2 6例患者補(bǔ)充廣泛性手術(shù)臨床病理資料

2.3 補(bǔ)充廣泛性手術(shù)中各因素之間的相關(guān)性分析將年齡、補(bǔ)充廣泛性手術(shù)術(shù)中出血量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、補(bǔ)充廣泛性手術(shù)后住院時(shí)間、補(bǔ)充廣泛性手術(shù)手術(shù)時(shí)間、兩次手術(shù)間隔時(shí)間等進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩次手術(shù)間隔時(shí)間和術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間有相關(guān)性（r=0.840，P=0.036），其余因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 隨訪 6例患者隨訪2～16個(gè)月，中位隨訪5.3個(gè)月，隨訪中1例51歲的患者發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，其余患者均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

3 討論

早期研究顯示，全子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌，多數(shù)是因?yàn)樾g(shù)前未行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查[6]，漏診還可見(jiàn)于急診手術(shù)、宮頸細(xì)胞學(xué)假陰性、病理誤診[7]及對(duì)異常宮頸細(xì)胞學(xué)或HPV檢查結(jié)果的不當(dāng)處理等。對(duì)于HPV16、18陽(yáng)性且TCT正常的患者必須行陰道鏡下宮頸活檢，必要時(shí)行宮頸管搔刮。近年來(lái)，由于對(duì)宮頸疾病的重視，意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌亦多發(fā)生于因CIN而行單純?nèi)訉m切除術(shù)的患者，而診斷為CIN的主要依據(jù)為宮頸活檢，因此，對(duì)宮頸活檢結(jié)果的處理不當(dāng)也是其中一個(gè)原因。目前普遍認(rèn)為，因CIN而行全子宮切除術(shù)前必須行宮頸錐切術(shù)以明確病變范圍，于是又出現(xiàn)以下兩種觀點(diǎn)：一種是建議CKC后待石蠟病理報(bào)告后再行手術(shù)治療，這樣患者需經(jīng)歷2次麻醉和2次手術(shù)，不僅身體創(chuàng)傷、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯增加，在等待病理結(jié)果過(guò)程中，由于對(duì)病變升級(jí)的恐懼，患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)亦明顯增加；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，CKC的同時(shí)可以行術(shù)中冰凍切片，如果冰凍切片提示CIN，則術(shù)中即行全子宮切除術(shù)，如提示浸潤(rùn)癌，則按浸潤(rùn)癌的手術(shù)范圍處理，但是術(shù)中冰凍切片和術(shù)后石蠟切片總體符合率90%左右[8]，術(shù)中冰凍切片提示宮頸癌Ia1期的患者可能石蠟切片提示Ia2期或更高級(jí)別，所以我們建議對(duì)于CKC中提示宮頸癌Ia1期的患者，需待石蠟病理結(jié)果報(bào)告后再?zèng)Q定下一步處理。本研究中1例51歲的患者CKC中行冰凍切片提示CIN III級(jí)，灶區(qū)伴微浸潤(rùn)，術(shù)中診斷考慮宮頸癌Ia1期，即行全子宮切除術(shù)，術(shù)后石蠟提示浸潤(rùn)深度達(dá)到4 mm，超出Ia1期的范圍。我們建議宮頸活檢提示CIN的患者必須行HPV16、18的篩查、SCC檢測(cè)，必要時(shí)行盆腔MRI檢查以輔助診斷，術(shù)中盡量行CKC明確病變范圍后再制定下一步手術(shù)方案。

意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的基本情況、宮頸病灶的具體病理報(bào)告中危險(xiǎn)因素而定。對(duì)于單純?nèi)訉m切除術(shù)后的浸潤(rùn)性宮頸癌可以進(jìn)一步行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)或補(bǔ)救性放療，但是由于意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌失去天然宮腔結(jié)構(gòu)，不能行腔內(nèi)放療，如果直接行外照射，效果低于同期可以行后裝治療的患者[5]。如果子宮切除術(shù)后病理報(bào)告沒(méi)有顯著的高危因素或者患者比較年輕需保留卵巢功能，可以考慮補(bǔ)充廣泛性手術(shù)。手術(shù)的難度在于子宮已切除，盆腔粘連，膀胱輸尿管與陰道殘端和陰道旁組織的分離困難，術(shù)中容易出現(xiàn)輸尿管、膀胱、腸管的損傷等，可以通過(guò)術(shù)前放置輸尿管支架來(lái)預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷。本研究中有1例患者行CKC和LAVH兩次手術(shù)后再行補(bǔ)充廣泛性手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)膀胱損傷，可能與兩次手術(shù)引起膀胱周圍炎癥性改變、組織充血水腫有關(guān)[9]。補(bǔ)充廣泛性手術(shù)時(shí)間被認(rèn)為與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，本研究中1例51歲的患者手術(shù)時(shí)間達(dá)314 min，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)膀胱損傷，術(shù)后出現(xiàn)淋巴囊腫。補(bǔ)充廣泛性手術(shù)與前次手術(shù)間隔時(shí)間為14～51 d，平均（23.8±13.9）d，兩次手術(shù)間隔時(shí)間越長(zhǎng)，留置導(dǎo)尿管所需時(shí)間越長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.840，P=0.036），可能與手術(shù)間隔時(shí)間越長(zhǎng)，膀胱與周圍組織形成的粘連越致密，分離粘連對(duì)膀胱的神經(jīng)損傷更大有關(guān)。PARK等[10]報(bào)道兩次手術(shù)間隔時(shí)間為13～114 d，平均34 d，也有學(xué)者[11]提出手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)相關(guān)性，只要患者條件允許就可行再次手術(shù)。有研究報(bào)道盆腔粘連形成于術(shù)后7 d內(nèi)，7 d后盆腔沒(méi)有新的粘連形成[12]，之后盆腔粘連逐漸致密，首次手術(shù)后2周左右患者全身情況基本恢復(fù)，所以我們認(rèn)為術(shù)后2周左右是患者再次手術(shù)的最佳時(shí)期。補(bǔ)充廣泛性手術(shù)難度較大，手術(shù)的難點(diǎn)在于恢復(fù)正常的盆腔解剖，仔細(xì)游離輸尿管、下推膀胱及直腸，才能最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌臨床少見(jiàn)，作為補(bǔ)救治療措施之一，補(bǔ)充廣泛性手術(shù)是可行的，手術(shù)難度大，但并發(fā)癥并不多見(jiàn)，且經(jīng)過(guò)補(bǔ)充廣泛性手術(shù)后多數(shù)患者無(wú)需放療和（或）化療，避免了放療和化療的不良反應(yīng)。由于本研究病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，今后尚需更大樣本及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后分析。

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