徐靜，顧雪疆，洪逸蓮，林怡，張家樂，楊麗娟

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015）

2010年中國的一項橫斷面調(diào)查顯示糖尿病前期的患病率達到50.1%，這代表在中國有超過4.93億的人群處于糖尿病前期狀態(tài)[1]。糖尿病前期即是糖尿病的后備軍，也是心血管疾病的高危人群[2-5]。糖尿病前期的早期發(fā)現(xiàn)有助于減少2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。使用簡單、經(jīng)濟、快速的方法如肥胖測量指標，在篩查血糖異常方面受到廣泛關注[6-8]。同時糖尿病是遺傳因素強相關性的疾病，糖尿病家族史（family history of diabetes，F(xiàn)HD）可以作為識別血糖異常高危人群的獨特工具[9-10]。關于肥胖測量指標結合FHD識別血糖異常的研究鮮有報道。本研究對溫州市4個社區(qū)人群進行橫斷面調(diào)查，分析有糖尿病家族史組（FHD+組）與無糖尿病家族史組（FHD-組）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰圍（waist circumference，WC）、腰臀比（waist to hip ratio，WHR）、腰圍身高比（waist-to-height ratio，WHtR）的情況，及在血糖異常診斷中的臨床價值，確定2組人群最佳的效能指標及切點值，為早期識別血糖異常提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究于2011-2012年在溫州地區(qū)采取分層整群隨機抽樣的方法抽取4個社區(qū)40歲及以上常駐居民作為調(diào)查對象，剔除可能會影響營養(yǎng)狀況的相關疾病（如腫瘤、甲狀腺疾病、先天性畸形、骨骼畸形、截肢）及妊娠[11]，共納入4867名研究對象，包括男1567名，女3300名。本研究由溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 病史采集：采用標準化的流行病學調(diào)查問卷，由問卷調(diào)查員在調(diào)查現(xiàn)場對參與者進行調(diào)查。采集的資料包括人口學資料、既往病史、FHD、吸煙、飲酒史等。吸煙定義為：當前吸煙者和非當前吸煙者；飲酒定義為：當前飲酒者和非當前飲酒者。

1.2.2 體格檢查：每名受檢者均接受由經(jīng)過培訓的內(nèi)科醫(yī)師進行的全面體格檢查，包括身體測量（身高、體質(zhì)量、WC、臀圍）和靜息狀態(tài)血壓測量。受檢者脫去鞋、帽、外衣后測量身高、體質(zhì)量，并計算BMI。身高精確到0.1 cm，體質(zhì)量精確到0.1 kg。WC為髂嵴和肋骨緣中間的周長，臀圍為臀部的最大周長。腰、臀圍測量精確到0.1 cm。WHR=腰圍/臀圍，WHtR=腰圍/身高。每位受檢者靜坐休息5 min后由測量員用經(jīng)校正的歐姆龍電子血壓計測量3次血壓，每次測量間隔至少1 min，最終取3次測量的平均值納入分析。

1.2.3 血清學檢測：血清學檢查包括糖化血紅蛋白（hemoglobin Alc，HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、2 h血糖（2-hour postprandial glucose，2hPG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。未被診斷為糖尿病的受檢者進行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose toler-ance test，OGTT），受檢者口服75 g葡萄糖，空腹及2 h收集5 mL血液測定血糖。所有受檢者的血糖采用葡萄糖氧化酶法進行檢測，HbA1c由美國Bio-Rad公司VARI-ANT II型全自動HbA1c分析儀采用離子交換高效液相色譜法測得。

1.2.4 診斷標準：血糖異常采用2017年美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）診斷標準，定義為HbA1c≥5.7 mmol/L，或FPG≥5.6 mmol/L，或2hPG≥7.8 mmol/L或者目前正在服用糖尿病藥物[12]。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS21.0和MedCalc 15.8軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用±s表示，同一性別FHD-組與FHD+組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，同一性別FHD-組FHD+組間比較采用χ2檢驗；肥胖測量指標與血糖指標的關系采用Pearson相關分析。ROC曲線分析BMI、WC、WHR、WHtR診斷血糖代謝異常的靈敏度和特異度，不同組別間AUC的比較采用Hanley & McNeil法[13]，以約登指數(shù)最大值時的切點為最佳切點。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究對象共4867名，其中男FHD+組270名，F(xiàn)HD-組1297名，女FHD+組719名，F(xiàn)HD-組2581名。無論男女，F(xiàn) HD-和FHD+組的肥胖測量指標（BMI、WC、WHtR、WHR）比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而FHD+組FPG、2hPG、HbA1c、TG和血糖異常的發(fā)生率均明顯高于FHD-組（P＜0.05）。見表1-2。

2.2 肥胖測量指標與血糖指標的相關性 按FHD分層，對肥胖測量指標與FPG、2hPG、HbA1c進行相關性分析，結果顯示，肥胖測量指標均與血糖指標呈正相關（r=0.114～0.253，P＜0.05），其中WHtR與2hPG及HbA1c的相關性最大（FHD+組：r=0.239、0.231，F(xiàn)HD-組：r=0.253、0.234，P＜0.05），見表3。

表1 不同組別體格檢查指標比較（±s）

表1 不同組別體格檢查指標比較（±s）

與同性別FHD-組比：aP＜0.05

性別 組別 n 身高（cm） 體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2） WC（cm） WHtR WHR 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）男性 FHD-組 1297163.9±7.866.3±10.324.7±3.588.7±8.60.54±0.050.91±0.06137.6±19.281.8±10.7 FHD+組 270164.2±8.267.6±10.225.0±3.788.6±8.60.54±0.050.92±0.06136.0±19.481.3±10.4女性 FHD-組 2581155.7±6.458.7± 9.124.2±3.685.4±9.10.55±0.060.89±0.07133.6±19.879.3±10.8 FHD+組 719156.1±6.259.0± 8.924.2±3.484.4±8.70.54±0.060.89±0.06131.3±18.8a 78.8±10.1

表2 不同組別生化指標比較

表3 肥胖測量指標與血糖指標的相關性分析結果（r）

2.3 肥胖測量指標聯(lián)合FHD識別血糖異常的ROC曲線分析 FHD-組中，男性組WHtR的AUC高于WC（P＜0.05），但和BMI、WHR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），女性組WHtR的AUC高于WC、WHR（P＜0.05），但和BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。FHD+組中，男性組WHtR的AUC高于WHR（P＜0.05），但和BMI、WC比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），女性組WHtR的AUC高于BMI、WHR（P＜0.05），但和WC比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4和圖1。

2.4 肥胖測量指標聯(lián)合FHD識別血糖異常的最佳切點 肥胖測量指標在FHD+組和FHD-組中識別糖代謝異常的最佳切點存在差異。男性人群中，BMI檢出血糖異常的最佳切點在FHD+組和FHD-組分別為23.3 kg/m2和24.0 kg/m2，WC分別為88.2 cm和88.6 cm，WHtR分別為0.51和0.54，WHR分別為0.89和0.95。女性人群中，BMI檢出血糖異常的最佳切點FHD+組和FHD-組分別為23.4 kg/m2和25.2 kg/m2，WC分別為86.1 cm和85.1 cm，WHtR均為0.56，WHR分別均為0.89，各個指標在各自的最佳切點時的靈敏度和特異度見表5。

3 討論

2型糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境共同作用的糖代謝紊亂的疾病，目前尚不能根治，而糖尿病前期可以通過飲食運動等方式逆轉(zhuǎn)[14]，因此盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病前期狀態(tài)是預防2型糖尿病發(fā)生的關鍵。本研究通過肥胖測量指標結合FHD進行血糖異常的篩查，結果表明4種測量指標（BMI、WC、WHtR、WHR）形成的AUC均大于0.5，提示這些指標可作為初步的篩查指標，而無論有無FHD，WHtR均是識別血糖異常的最佳指標。

表4 肥胖測量指標聯(lián)合FHD識別血糖異常的ROC曲線分析[ AUC（95%CI）]

圖1 肥胖測量指標與糖代謝異常的ROC曲線

表5 肥胖測量指標聯(lián)合FHD識別糖代謝異常的ROC曲線分析結果[ 均值（男性/女性）]

既往研究證實FHD是2型糖尿病發(fā)生的獨立危險因素，有FHD的人群發(fā)生糖尿病的風險是無FHD人群的2～6倍[9，15]，因此利用家族史信息篩選糖尿病高危人群成為可能。本研究結果顯示FHD+組和FHD-組肥胖測量指標之間不存在差異，但FHD+組血糖異常的患病率顯著高于FHD-組，差異有統(tǒng)計學意義。提示有必要對社區(qū)人群進行FHD分層，重新評估肥胖測量指標對血糖異常的預測價值及確定切點值。

肥胖往往會導致胰島素抵抗，胰島素抵抗又促使糖代謝異常，當胰島B細胞發(fā)生缺陷時，最終導致糖尿病的發(fā)生發(fā)展[16]。本研究發(fā)現(xiàn)4組人群肥胖測量指標均與血糖指標相關（P＜0.05），因此可利用評價肥胖的指標篩查血糖異常高危人群，且具有成本低、接受度高、簡單易行的優(yōu)點[17-18]。

研究表明，有FHD的人群可能存在體脂的重新分布，與胰島素抵抗相關的腹部脂肪增加，而與胰島素抵抗無關的皮下脂肪減少，出現(xiàn)中心性肥胖的趨勢[19]，因此中心性肥胖與血糖異常的患病關系較全身性肥胖更為密切。BMI作為全身性肥胖的指標不能準確反映體內(nèi)脂肪的分布情況，反映中心性肥胖的指標WC、WHR在相近的個體中，體型可以相差很大， WHtR平衡了身高的影響，在評估血糖異常方面存在明顯優(yōu)勢。國際上多個關于肥胖測量指標的研究均顯示W(wǎng)HtR是一個優(yōu)于BMI、WC的可用于心血管代謝危險因素的預測指標。但不同人群所確定的WHtR的適宜切點也略有不同[6]，在日本[20]、韓國[21]、英國[22]地區(qū)開展的研究推薦WHtR的適宜防控切點為0.5（無論男女），而在中國青少年人群WHtR的適宜防控切點為0.45[23]，青島人群為0.52[24]，本研究評估了不同肥胖測量指標在FHD+和FHD-組對血糖異常的篩查效果，發(fā)現(xiàn)WHtR在2組人群中AUC均最大，切點值分別為0.54和0.56，高于上述切點，原因可能與研究人群年齡結構及地區(qū)差異有關，同時本研究結果提示對于FHD+人群，應制定更加嚴格的防控切點。

本研究主要針對溫州4個社區(qū)人群進行研究，調(diào)查及檢驗過程嚴格質(zhì)量控制，因此數(shù)據(jù)具有一定代表性，但本研究為橫斷面研究，存在一定局限性，需前瞻性研究進一步加以驗證。此外，本研究女性調(diào)查者的數(shù)量明顯高于男性，存在一定選擇偏倚。

綜上所述，我們通過健康的生活方式、隨時監(jiān)測WHtR，并根據(jù)有無FHD制定的切點值來積極控制中心性肥胖，減輕胰島素抵抗，可在一定程度上降低糖尿病及糖尿病前期狀態(tài)的發(fā)生。

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