張家緒

【摘要】安樂死作為一種“另類”的死亡方式，近年來在我國理論界引起極大的討論，尤其是關(guān)于其是否應(yīng)該合法化，即是否應(yīng)該普及的問題上，而這樣一種討論更多的是基于一種社會學(xué)視角，缺乏從根源部分的討論。對于安樂死的爭議點產(chǎn)生的根源應(yīng)該從醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)的角度出發(fā)，旨在通過對安樂死在醫(yī)學(xué)生的生理作用機(jī)制與在法學(xué)和倫理學(xué)視角上的倫理基礎(chǔ)的討論，進(jìn)一步加深人類在安樂死問題上的認(rèn)識?！娟P(guān)鍵詞】安樂死生理機(jī)制倫理一、問題的緣起關(guān)于安樂死的討論不是今天才開始，國外關(guān)于安樂死的討論由來已久，我國關(guān)于安樂死的研究最早可以追溯至一些典型的安樂死案例。例如，美國的昆蘭案，荷蘭的代爾夫特成案，中國的漢中醫(yī)案。筆者在參與一些辯論賽過程中，也曾做過“在中國，安樂死應(yīng)不應(yīng)該合法化”問題的探討，可是在對這些典型案例和辯論的過程中，會發(fā)現(xiàn)探討起來難以落地，很難具有一個相對傾斜性結(jié)論；在探討是否應(yīng)該合法化問題上，所有的點都在于合不合法，對于國家和社會中整體的影響，很難對這樣一個關(guān)切到人生命本身以及關(guān)切到個人生死的問題對公眾產(chǎn)生沖擊；因此筆者著眼于安樂死的本源問題，既生理和心理兩個方面進(jìn)行討論，也就是安樂死的生理作用機(jī)制和倫理基礎(chǔ)。二、安樂死概述關(guān)于安樂死的定義，主要有兩個方面，一方面，是從文義上進(jìn)行定義，原意是指安逸地死去，快樂地死亡，尊嚴(yán)的死亡。實踐中多指患有所謂絕癥的病人在瀕臨死亡的狀態(tài)下，其身體和精神面臨極大的痛苦，經(jīng)過家屬申請和醫(yī)院審核同意，用一系列方法使對象在無知覺狀態(tài)下離去的過程。另一方面，是從專業(yè)醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行的定義，在醫(yī)學(xué)上，安樂死是指通過氰化鈉、氰化鉀等醫(yī)學(xué)藥物作用于符合上述文義解釋的人體內(nèi)，目的是為了制止劇烈疼痛和加速死亡進(jìn)程。對于安樂死無論從何種角度進(jìn)行定義都會存在這樣或者那樣的紕漏，因為安樂死不僅是一個單純的醫(yī)學(xué)問題，也同時屬于、法學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)的問題，因此對于安樂死的討論和定義也無法達(dá)到準(zhǔn)確和唯一。但是安樂死的本質(zhì)是唯一的，因為這與安樂死的生理作用機(jī)制相關(guān)。安樂死在本質(zhì)上是一種死亡狀態(tài)，僅僅是死亡的文明問題，不是生死與否的問題；在醫(yī)學(xué)上看，安樂死的本質(zhì)就是一種死亡方式。從理論上的分類上看，安樂死主要分為積極安樂死和消極安樂死。所謂積極安樂死是指主動采用醫(yī)學(xué)方式加速死亡進(jìn)程。具體來說就是指在無法挽救病人生命的情況下，采取措施，主動結(jié)束病人的生命或加速病人的死亡進(jìn)程。積極安樂死也可以進(jìn)一步細(xì)分為自愿自己執(zhí)行的安樂死，自愿他人執(zhí)行的安樂死，非自愿他人執(zhí)行的安樂死三類。所謂消極安樂死是指停止治療和搶救措施加速死亡進(jìn)程的安樂死模式；這一方式在很久之前就有醫(yī)院在嘗試。和積極安樂死的分類相似，消極安樂死也分為自愿非自愿兩大類。從安樂死的分類可以看出，安樂死的內(nèi)涵具有豐富性，實踐具有復(fù)雜性；但是筆者今天著重探討兩個問題，一是生理作用機(jī)制，二是倫理爭議。三、安樂死的生理作用機(jī)制對于安樂死的生理作用機(jī)制的探討可以回應(yīng)一個重要問題，那就是“安樂死是否真的安樂”，這個問題也是引起安樂死大討論的重要源頭。對于當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)條件下，采用安樂死的方式主要有以下四種，分別是注射氰化物，休眠中樞神經(jīng)，注射凝血劑和注射高濃度鉀。關(guān)于氰化物，其作用原理如下：人體細(xì)胞本身是不含葉綠素，因此人體的體溫，肌肉運(yùn)動功能的開展必須依賴人體對食物的攝?。慌c此同時，為了人體生理的協(xié)調(diào)，在要攝取食物之前，人體生理會自主分泌一種特別的物質(zhì)，在醫(yī)學(xué)上稱其為酶nad，這種酶可以和所攝入食物中的H結(jié)合，產(chǎn)生nadH2，這一過程來給身體補(bǔ)充能量。而后，在用完的H和O結(jié)合會形成水。而氰化物的作用就是阻止這種水產(chǎn)生的過程，此時身體的生理調(diào)解反應(yīng)也會使得不再分泌nad酶，聚留在體內(nèi)的過量的O會導(dǎo)致心肌衰竭。凝血劑的作用機(jī)制主要是作用于人體的血液蛋白的凝血因子，臨床上用的主要有氨甲苯酸注射液，這種藥物作用于人體后，會使得血液內(nèi)的凝血因子迅速被激發(fā)，產(chǎn)生重要的應(yīng)急作用，開始在血管內(nèi)形成血栓，使血液流動性越來越差，最后使得血液流動完全停滯，身體各個器官無法通過血液供氧，最后包括腦在內(nèi)的各個器官衰竭，直至死亡。用于凝血的藥品還有凝血酶注射液；酚磺乙胺注射液。注射高濃度鉀的基本原理是：人體細(xì)胞內(nèi)外的Na和K的含量不一樣，細(xì)胞內(nèi)外的能量交換主要依靠Na-K泵來進(jìn)行，而注射高濃度K會嚴(yán)重?fù)p壞這種泵，使得細(xì)胞內(nèi)外無法進(jìn)行能量交換；其次，高濃度鉀會使得心臟搏動加快，最后使得心力衰竭。最終這兩種方式的作用使得人死亡。休眠中樞神經(jīng)的作用機(jī)制如下：先使用一定量的安眠藥使安樂死對象進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再麻醉劑以抑制中樞神經(jīng)；之后，通過強(qiáng)力麻醉劑，作用于人的脊髓頸、胸節(jié)段灰質(zhì)前角的呼吸運(yùn)動神經(jīng)元，使得人體的呼吸系統(tǒng)神經(jīng)麻痹，無法進(jìn)行自主呼吸，最終導(dǎo)致缺氧而死。如果有使用安樂死的地區(qū)，更多的采用的是是第二種方法。因為這種方式更符合國際上關(guān)于安樂死的倫理規(guī)定，如安樂死對象要處于無意識狀態(tài)，其次要求時間迅速，死后狀態(tài)要盡量符合生前的面容顏色等。上述的其他方式都會或多或少造成這種問題的存在。當(dāng)對安樂死的作用機(jī)制有所了解后，就可以回應(yīng)上述問題，那就是在生理層面，安樂死可以實現(xiàn)無任何痛苦的“安樂”，可以是對象在安寧祥和中離去。四、安樂死的發(fā)展歷史和倫理爭議1.安樂死的發(fā)展歷史其實，從19世紀(jì)開始，安樂死作為一種醫(yī)護(hù)方式就開始進(jìn)入西方人的視野；1930年以后，倡導(dǎo)安樂死的人群看；歐洲國家里，英國率先成立了“自愿安樂死協(xié)會”并提出了以安樂死為核心的規(guī)制法案；與此同時，美國在隨后的一年成立了“無痛苦致死學(xué)會”，其本質(zhì)與英國的安樂死協(xié)會相同，而后澳大利亞和南非也成立了類似的組織。我們熟知的德國納粹所發(fā)起的對猶太人的屠殺，就是利用安樂死所進(jìn)行的，當(dāng)然這里的安樂死并不是字面意義上的“安樂”。1981年，我國理論界開始首次探討該問題，上海在上世紀(jì)八十年代召開了全國首屆安樂死學(xué)術(shù)會議，1994年召開第二屆。而后的一段時間，各種有關(guān)安樂死的案例一直是媒體關(guān)注的熱點問題。從安樂死的發(fā)展歷程上來看，對于安樂死的討論由來已久，對于中國在此方面的研究開展的相對比較晚，也相對落后。2.安樂死的倫理爭議對于安樂死的爭議現(xiàn)在不僅僅局限在醫(yī)學(xué)層面，還有社會，家庭，生命本身等倫理層面。對于安樂死，目前一些國際已經(jīng)通過立法進(jìn)行推動，有些國家還在推動的過程中，筆者前述已經(jīng)提及，我國在安樂死的發(fā)展研究上相對比較落后，因此本文對于安樂死爭議的討論主要是基于我國基礎(chǔ)上的討論。對于安樂死，贊成者認(rèn)為：首先，個人的同意權(quán)和處置權(quán)是居于道德的最高位置，其屬于自由的范疇，每個人都具有處分自己身體的權(quán)利，都有不經(jīng)本人允許不得處分自己身體的權(quán)利，反之也就有經(jīng)過本人同意可以處分自己的身體，推理而來，那么便有了拒絕治療的權(quán)利。其次，實行安樂死的普及可以在一定程度上避免過度醫(yī)療，減輕國家醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)，更大程度將醫(yī)療資源留給更有需要的人。對于安樂死，反對者認(rèn)為：第一，安樂死的普及的現(xiàn)實客觀條件還達(dá)不到要求。安樂死是一個涉及了醫(yī)學(xué)、倫理、道德、社會等的綜合性社會問題，它必須和我國具體國情同步發(fā)展。我國醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施有限，醫(yī)生無法保證其判斷的絕對準(zhǔn)確性，尤其是面對絕癥的診斷，病情錯綜復(fù)雜，一旦誤診后果無法想象。第二，在不成熟的條件下使安樂死普及可能會帶來嚴(yán)重的后果。社會永遠(yuǎn)都在不停的進(jìn)步，安樂死會使我們面對絕癥時缺乏對抗絕癥的勇氣與信心，減慢對絕癥的研究和探索腳步，這不僅對于許多患有或有易患性的人而言是一大噩耗，更阻礙了科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。第三，對于生命我們需要有更深層的思考。人都有對生命的熱愛和渴求，面臨疾病的痛楚，我們要做的應(yīng)該是消除患者的擔(dān)憂，而消極對待他們的生命權(quán)。生命只有一次，這是我們每個人都知道的道理。此外，個人價值與社會價值具有同步性和一體性，安樂死對于個人生命的價值會影響到整個社會的生命評價體系，一旦普及，會使社會對生命權(quán)的期待產(chǎn)生過多的不良影響。五、當(dāng)下應(yīng)如何對待安樂死對于安樂死為何在國內(nèi)引起如此大的討論，筆者認(rèn)為是因為安樂死涉及到以下三個問題：一是醫(yī)道與人道的沖突，二是現(xiàn)代與傳統(tǒng)的沖突，三是生命神圣，生命質(zhì)量，生命價值三者間的沖突。救死扶傷歷來被醫(yī)者視為醫(yī)生的最根本價值，是醫(yī)道、醫(yī)德的表現(xiàn)；當(dāng)面對生命垂危，無力回天的病人，是仍以現(xiàn)代科技手段維持其生命，還是以安樂死的手段提早幫助其結(jié)束痛苦，在安寧，祥和中離開。這是一種巨大的價值沖突。我國傳統(tǒng)思想認(rèn)為，生命重千金，生命是無價的，不允許有任何的“侵略”；從醫(yī)學(xué)角度上，生命質(zhì)量是指人體器官，組織，系統(tǒng)的功能是否健全，特別是意識活動功能的健全程度；生命質(zhì)量更多的指個人對他人，對社會能否做出貢獻(xiàn)以及貢獻(xiàn)的大小。此時，我們面臨一個詰問：如果一個人的生命質(zhì)量極度低下，是否還有必要繼續(xù)設(shè)法延續(xù)其生命？當(dāng)一個人生命垂危無法救治，已經(jīng)失去了為社會貢獻(xiàn)的價值時，是否還有必要使其艱難的活著？面對這些沖突，筆者認(rèn)為，站在歷史的觀點上，所有的新事物發(fā)展都要經(jīng)歷一個從無到有的過程，安樂死盡管引起了巨大的討論，但是在某種程度上的合理之處我們不容懷疑。同時，結(jié)合當(dāng)下我國國情的特殊性，要求我們對于這一社會問題，我們也必須保持審慎的態(tài)度，及時發(fā)現(xiàn)問題，回應(yīng)問題。[面向未來，我們應(yīng)該抱著發(fā)展的眼光，不能停滯不前，要敢于“拿來主義”，積極吸收借鑒他國優(yōu)秀經(jīng)驗，及時進(jìn)行政策調(diào)整，回應(yīng)人民對美好生活的向往與不平衡不充分發(fā)展之間的社會矛盾。參考文獻(xiàn)：[1]莫曳.安樂死名詞解釋[J].自我保健，2017，（07） 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