李娟 胡珍麗 石建霞 孫婧 徐茂錦 郭志勇

[摘要] 針對當前全科醫(yī)師培訓制度不健全，培訓效果不理想，師資力量薄弱，探索如何提高全科醫(yī)師的培訓效率和帶教老師的教學效果，從而提高全科醫(yī)師的質量。該文從全科醫(yī)師培訓中當前存在的一些問題為導向，側重從腎內科的視角來談改善全科醫(yī)師培訓質量的對策，探討全科醫(yī)師培訓的具體方案，總結相關經(jīng)驗和體會。

[關鍵詞] 腎內科;全科醫(yī)師;培訓

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0135-02

隨著社會進步、經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化加劇以及疾病譜變化，慢性病患病率越來越高，人們的自我健康意識以及對衛(wèi)生服務的需求不斷增加，促使醫(yī)學防治的重心從三級預防轉變?yōu)槎夘A防及一級預防，即治已病轉變?yōu)橹螌⒉?、治未病為主，這也是管理慢病狀態(tài)的最好投資方法，因而關注疾病預防、關注慢病與健康管理，則迫切需要予以全人照顧的全科醫(yī)師[1]。全科醫(yī)師在某種程度上也稱家庭醫(yī)生，是全面發(fā)展的復合型醫(yī)學人才，其主要工作包括預防保健、常見病多發(fā)病早期診療、疾病康復、慢性病管理及健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”[2]。近幾年全科醫(yī)學事業(yè)特別是全科人才隊伍建設取得了巨大成績和進步，應該說是前所未有;但分級診療制度落實對培養(yǎng)造就一支規(guī)模宏大、素質較高、百姓信任的全科醫(yī)師隊伍的要求和挑戰(zhàn)，也是前所未有[3]。

要順應當前分級診療制度的盡快落實需要培養(yǎng)足夠高質量的全科醫(yī)師。上海市在全國范圍內最早一批開始了全科醫(yī)師培訓制度，筆者所在單位也早在10年前就已加入培訓隊伍，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心輸送了大量的醫(yī)學專業(yè)人才，并積累了一定的教學經(jīng)驗，現(xiàn)總結如下。

1? 當前全科醫(yī)學教育的相關問題

雖然已有相當一部分全科醫(yī)生完成培訓，但無論培訓單位、培訓師資及學員對現(xiàn)存的培訓制度并不十分滿意。全科醫(yī)師培訓質量欠缺的原因如下。

1.1? 政府對全科醫(yī)生的培養(yǎng)投入不足

疾病的早期診治是治療疾病最經(jīng)濟有效的手段，會給國家節(jié)約大量的財政支出，主要擔任疾病健康守護神的全科醫(yī)生發(fā)揮了舉足輕重的作用，無論是在居民健康保障中還是醫(yī)?？刭M方面。但政府對全科醫(yī)生的培養(yǎng)才剛剛開始重視，由于培訓經(jīng)費欠缺，各地方政府投入在全科醫(yī)生培訓上的專項經(jīng)費不足，沒有很好地建設培訓基地，導致基地教學設施和師資力量薄弱，大大限制了全科醫(yī)師的培養(yǎng)質量。

1.2? 缺乏科學有效的基地培養(yǎng)模式

住陪基地教務部門往往將全科醫(yī)生與普通住院醫(yī)師規(guī)培生一起統(tǒng)籌安排，沒有真正把全科醫(yī)師培訓作當成一項單獨的教學任務來抓好。表現(xiàn)在未成立全科教研室，無專門的全科教研室主任擔任負責人，基地無固定的教學計劃大綱及教學任務，無固定教學場所，無固定的教學人員，無規(guī)范的考核制度。

1.3? 教學目標不明朗，無全科特色。

當前全科基地培訓沒有真正運用全科醫(yī)學的教育理念，現(xiàn)實往往偏重理論教學，醫(yī)院培訓基地缺乏對學員臨床實踐應用能力和綜合素質的培養(yǎng)。沒有針對全科醫(yī)生培訓的合理有效的教學計劃，無教學特色，往往與普通住院醫(yī)師規(guī)范化培訓生無區(qū)別對待，沒有形成全科化專業(yè)帶教模式，全科醫(yī)生的培訓目標和定位不明確，未能嚴格針對其學科特點和實際工作需求展開具體培訓教學計劃。

1.4? 全科醫(yī)生的培訓參與度低

由于全科醫(yī)生職業(yè)待遇不高，在政府財政補助不足的情況下，全科醫(yī)生的學習積極性及培訓參與度無疑會受到一定影響。長久以來，老百姓普遍對基層醫(yī)生不夠信任，懷疑其專業(yè)性;這是其中一方面原因導致他們沒有職業(yè)認同感，不知道如何規(guī)劃將來自身的專業(yè)發(fā)展方向[4]。其次，全科醫(yī)生大多反映培訓基地對全科醫(yī)生培訓對象無明確特別要求，培訓計劃缺乏針對性，往往與普通住培生一起培訓。再者全科醫(yī)生認為培訓結束后回到社區(qū)醫(yī)務工作者崗位，在老百姓眼中只會看感冒、開藥，不會看病，所以破罐子破摔，認為學得再好也是干一樣的活，因而學習主動性不高也是其中一個重要原因。

1.5? 缺乏健全的考核、反饋機制，培訓效果得不到優(yōu)化

基地在全科醫(yī)生的培養(yǎng)過程中迫于各方面的壓力往往強調數(shù)量增長，無暇顧及質量的提高。目前考核全科醫(yī)生培訓效果的方式比較單一，偏重于理論知識考核，缺乏綜合素質的考評。且考核模式主要是“培訓-考核”，缺乏結果反饋，以及持續(xù)質量改進措施[5]。且考核的成績往往不影響到全科醫(yī)師輪轉工資的發(fā)放及后續(xù)工作安排，缺乏監(jiān)督及激勵政策。由于考核機制不健全，全科醫(yī)師的培訓效果未能及時得到進一步優(yōu)化，因而全科醫(yī)師的學習積極性及培訓效果會受到影響。

2? 從腎內科視角談提高全科醫(yī)師培訓質量機制的建議

2.1? 提高政府部門、培訓基地及全科醫(yī)生本人對全科醫(yī)學重要性的認識

隨著三級診療制度的推廣，未來會有越來越多患者首診社區(qū)衛(wèi)生服務中心。全科醫(yī)生的質量代表著老百姓看病的首診水平，也關系著三級診療制度的推廣成敗。以腎臟科為例：近年來慢性腎臟病發(fā)病率呈快速增長趨勢，據(jù)2012年北京王海燕院士研究團隊統(tǒng)計，中國成年人中慢性腎臟?。–KD）患病率為10.8%，預計患者數(shù)量10.195億[6]。腎臟病呈現(xiàn)發(fā)病率高，致殘率高，醫(yī)療費用高的三高形態(tài)，而知曉率僅為8.7%。而引起CKD的幾大主要原因是糖尿病、高血壓、慢性腎炎、痛風、腎結石等慢性病;患者一定要積極預防，早發(fā)現(xiàn)早治療，如果控制不佳容易惡化成尿毒癥，進入透析?；颊咴缙谀I損傷往往處在其他科室或社區(qū)醫(yī)院就診治療中，而早期的診斷治療至關重要，因此，全科醫(yī)生應當掌握一定的腎臟病知識，能夠及早發(fā)現(xiàn)患者合并的腎臟損害，早期轉診腎臟專科。故全科醫(yī)生在腎臟科基地的輪訓非常重要。按照這一發(fā)展趨勢，未來政府部門及各省市對基層醫(yī)療中心的發(fā)展和全科醫(yī)師的需求會更加重視，勢必會重新認識全科醫(yī)學的重要性。上海多家醫(yī)院都成立了全科醫(yī)學教研室專門負責全科醫(yī)師的培訓工作。

2.2? 根據(jù)全科醫(yī)師的職業(yè)定位建立合理的培訓目標

全科醫(yī)師的主要工作是疾病的一級預防、二級預防，即疾病初篩及早期診治，和對社區(qū)家庭及成員進行健康教育。全科醫(yī)生在腎科輪轉的主要目的是對各種腎臟相關疾病進行早發(fā)現(xiàn)早診斷，治未病及治將病，并能對患者做出合理規(guī)范的宣教，避免延誤病情，如患者病情較復雜能及時將患者轉診至上級醫(yī)院進行進一步診治。根據(jù)這一輪轉目標，培訓基地設定了全科醫(yī)生的培訓目標：包括腎臟相關疾病常見病和多發(fā)病的初篩、初步診治、宣教和合適的轉診上級醫(yī)院的時機。

2.3? 制定合理規(guī)范的培訓內容

因全科醫(yī)師需要輪轉內外婦兒相關眾多科室，而且后期還要下社區(qū)進行鍛煉，故腎臟專科輪轉一般只有兩3個月時間。由于腎科疾病病種多，疾病復雜，要讓全科醫(yī)生在短期內達到培訓目標，需要掌握合適的教學方法，進行重點培訓。具體培訓原則包括加強醫(yī)德醫(yī)風教育、崗前培訓及理論培訓、臨床實踐技能培訓、醫(yī)患溝通能力的培訓、科研培訓及合理的考核體系。為達到設定的培訓目標，將培訓重點聚焦在腎科常見病的早期診斷、初步處理能力及轉診原則。具體如下：①強化CKD的定義理解及病因篩查。②熟悉常見腎臟病的處理原則，如尿路感染，急性腎盂腎炎，腎結石，慢性腎小球腎炎，慢性腎衰等。③熟悉腎臟替代治療的方式及主要優(yōu)缺點。④熟悉腎臟病的常見并發(fā)癥及合并癥。目前全科醫(yī)生主要在病房輪轉，以重病、疑難雜癥居多，專業(yè)性比較強，從全科醫(yī)生角度來講內容比較深、知識范圍比較窄。有些常見病如單純尿路感染，急性腎盂腎炎，腎結石等在門診比較多見。因此，安排全科醫(yī)生門診輪轉也是合理的教學計劃之一。

2.4? 建立持續(xù)質量控制改進體系

為保證全科醫(yī)生的培訓質量，建立了系統(tǒng)完善的培訓制度，并對培養(yǎng)的全過程進行管理和控制，加強對學員綜合素質的考評，并經(jīng)常組織全科醫(yī)生座談會，了解他們的思想動態(tài)和需求，及時發(fā)現(xiàn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，由專人負責反饋與設定整改措施，形成“培訓-考核-反饋-整改-再考核”的體系，保證全科醫(yī)生的培訓質量能得到不斷改進與提高?？己朔绞桨ǔ隹瓶己?平?？己?，內容涉及醫(yī)德醫(yī)風、出勤情況、臨床實踐能力、培訓指標完成情況和參加業(yè)務學習情況等方面，過程考核結果及時記錄在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓考核手冊，全面監(jiān)控培訓效果，提高培訓質量。

2.5? 加強全科醫(yī)師師資隊伍的培訓

由于全科醫(yī)學教育在我國起步相對較晚，要提高師資力量，需要不斷學習先進的管理經(jīng)驗，并不斷實踐改進再提高。該院早在2013年成立了全科教研室，有專門的全科教研室主任和教學助理全權負責全科醫(yī)生的整體培訓規(guī)劃和加強師資隊伍的建設;且建立了專門的臨床教學中心，有各種體格檢查訓練模型、技能操作模型、3D手術訓練模型、美國基本生命支持系統(tǒng)（BLS）培訓系統(tǒng)等全面保障全科醫(yī)師的培訓質量。同時基地計劃每年組織主治醫(yī)師3年以上老師參加上海市規(guī)范化住院醫(yī)師和全科醫(yī)師師資培訓，取得師資培訓證書的教員方可進行全科醫(yī)師的帶教，并引入規(guī)培生導師制方案，一對一全面負責全科醫(yī)師的培訓質量，并設立相應的獎懲制度，促進雙方提高。規(guī)范有序的培訓制度、先進適用的培訓資源，結合良好的師資資源，既注重全科醫(yī)生的全科醫(yī)學理念及知識的培養(yǎng)，也重視實踐技能綜合素質的提高;并嚴格控制培訓教師的質量，定期進行考核，做到教學相長，提高全科醫(yī)師的培訓質量。

[參考文獻]

[1]? 崔傳霞，孫斌，唐立岷.我國全科醫(yī)生隊伍發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（19）：139-141.

[2]? 肖純怡，程曉明.全科醫(yī)生隊伍建設與全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀分析[J].中國全學，2003，6（8）：642.

[3]? 齊學進.推進新形勢下全科醫(yī)生隊伍建設與培訓的思考[J].醫(yī)院與醫(yī)學，2017，5（2）：5-6，11.

[4]? 陳蕊，劉碧波，吳戈，等.我國全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀與發(fā)展對策探索[J].醫(yī)學教育研究與實踐，2018，26（1）：28-31，49.

[5]? 趙明月，孫騫，尹愛田，等.全科醫(yī)生培養(yǎng)機制中的問題與解決路徑[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017（7）：534-536.

[6]? Zhang L，Wang F，Wang L，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012， 379（9818）：815-822.

（收稿日期：2018-05-16）