李季 高曉娟

摘 要：通過對肩胛提肌運動損傷的動作模式進行分析，將其損傷機制分為急性損傷與慢性損傷兩類。急性損傷多由突然發(fā)力引起；慢性損傷常見于長期伏案工作的上交叉綜合征患者，因代償而產(chǎn)生頸椎側(cè)彎、神經(jīng)卡壓綜合征、肩峰下撞擊綜合征等。運動處方主要是通過固定肩胛骨位置、強化深層的穩(wěn)定肌、放松緊張的肌肉，以改善現(xiàn)狀并預(yù)防進一步損傷。

關(guān)鍵詞：肩胛提肌 運動損傷 運動處方 上交叉綜合征

中圖分類號：G804 文獻標識碼：A 文章編號：2095-2813（2018）04（b）-0014-02

肩胛提肌起于第1到第4頸椎橫突，止于肩胛骨上角，功能是上提和使肩胛骨下回旋，伸展、側(cè)屈頸部和是頸部轉(zhuǎn)至對側(cè)。由肩胛背神經(jīng)和C3～C5頸神經(jīng)支配[1]。

肩胛提肌和斜方肌上部纖維協(xié)同作用可上提肩胛骨和使頭后伸，在某些情境下，肩胛提肌可作為斜方肌的拮抗肌，使肩胛骨下回旋，此時，大小菱形肌可協(xié)助肩胛骨進行這種下回旋的動作，這有助于在上肢運動時，保持肩胛骨的穩(wěn)定，并間接地穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)[2]。

在上肢閉鏈運動時，如肩胛骨前伸的動作，前鋸肌與胸小肌協(xié)同發(fā)力，前鋸肌使肩胛骨貼近胸壁，保持肩胛胸壁關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，胸小肌協(xié)同使肩胛骨前伸。肩胛提肌以及其他一些附著在肩胛骨上的肌肉，可使肩胛骨保持穩(wěn)定。扭轉(zhuǎn)的生理構(gòu)造有助于肩胛提肌在它的運動范圍內(nèi)一直保持良好的肌肉張力，然而在一些存在問題的上肢運動中、或因為長期的不良體態(tài)，肩胛提肌的起止點容易受損，或長期保持緊張乃至痙攣[3]。

1 損傷機制分析

以下將分為兩個方面來分析肩胛提肌的損傷機制，可分為急性與慢性損傷。急性損傷者可有明顯的運動障礙，慢性損傷者運動障礙并不明顯。

1.1 急性損傷：突然性的動作帶來急性損傷

近固定時，肩胛提肌本應(yīng)使肩胛骨上提與下回旋，但是肩胛骨并未跟隨肩胛提肌的收縮而同步運動，使肩胛提肌被突然拉長，繼而造成損傷；遠固定時，一側(cè)收縮使頭頸向同側(cè)側(cè)屈，后伸，兩側(cè)收縮使頸伸直（如突然抬頭或轉(zhuǎn)頸）。

1.2 慢性損傷：肩胛提肌長期受牽拉造成損傷，常見上交叉綜合征患者

頸部過度前屈時，突然的頸部扭轉(zhuǎn)容易使肩胛提肌起點處受損；突然過度上提肩胛骨，容易使肩胛提肌止點處受損。由于肩胛提肌止點處應(yīng)力較為集中，因此更容易受到損傷。

上交叉綜合征，是指由身體姿態(tài)（長時間伏案工作）或生活習慣（過度鍛煉胸部肌肉）所引起的身體前后肌肉力量的不均衡，進而導致圓肩、駝背、頭部前傾的現(xiàn)象。

低頭伏案工作一個看似簡單常見的動作卻隱藏著巨大的隱患。辦公室白領(lǐng)多是電腦桌前伏案的工作模式，長期維持這種狀態(tài)容易產(chǎn)生頸困、頭暈、頭昏等癥狀?？措娔X時眼睛需要盯著電腦，表現(xiàn)為頸前屈，斜角肌，胸鎖乳突肌等可使頸前屈，此時胸鎖乳突肌、前斜角肌會縮短，但是為了維持頸部正常生理曲線的功能，頸后伸肌群離心收縮，為了維持頭部的穩(wěn)定，斜方肌上束代償頸深層肌肉的功能，并處于長期緊張狀態(tài)。代償導致了頸深層肌肉（頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌、頸半棘?。┝α坎蛔悖砉窍录∪海^后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜?。┚o張，斜角肌前束和胸鎖乳突肌由于長時間收縮而導致肌纖維肥大、僵硬，易繼發(fā)胸廓出口綜合征。

人體會對所施加負荷產(chǎn)生特定的適應(yīng)性。身體是非常智能的機器，從人類進化學上來說，身體的變化是為了在消耗更少能量的同時更好地適應(yīng)環(huán)境變化。例如：人體為了適應(yīng)長期伏案工作，會形成圓肩、駝背的上交叉綜合癥的狀態(tài)。因為坐姿伏案，兩側(cè)大臂放在工作桌上時肩部做了內(nèi)收，這時肩胛骨做了下回旋的動作，所以肩胛提肌、胸小肌收縮發(fā)力，處于緊張狀態(tài)，這個時候肌肉變形成粘連和纖維化，而斜方肌下束、背闊肌、菱形肌長期被拉長，其肌肉收縮-放松能力下降，肌肉容易疲勞，表現(xiàn)為不能完成應(yīng)有負荷，力量下降。綜上所述，錯誤的伏案工作姿勢打破了上肢軀干肌肉力量平衡，出現(xiàn)了頭部前傾、圓肩、駝背的身體狀態(tài)，形成了上交叉綜合癥，是導致頸椎病的重要原因。

此外，單側(cè)肩胛提肌痙攣引起頸椎側(cè)彎，椎間孔變窄，造成神經(jīng)卡壓，表現(xiàn)為運動障礙或其他上述的神經(jīng)卡壓癥狀。雙側(cè)肩胛提肌痙攣使肩胛骨下回旋，易繼發(fā)肩峰下撞擊綜合征等[4]。

2 案例分析

患者XX，女，60歲左右，主訴：右側(cè)示指中指無名指感覺僵硬、麻木，夜間或清晨尤甚；右側(cè)腕屈無力，洗衣服、揉面時疼痛加重；右肩疼痛，上抬無力。

損傷機制分析：右側(cè)肩胛提肌長期緊張，患者為緩解疼痛，時常右側(cè)屈頸，導致頸椎代償性的右側(cè)彎，壓迫椎間孔致使肩胛上神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋神經(jīng)卡壓，由于肩胛上神經(jīng)支配岡上肌與岡下肌，其無力可導致盂肱關(guān)節(jié)外展困難，三角肌代償更多肩關(guān)節(jié)外展的功能，然而三角肌可使肩胛骨下回旋，即相比正常生理解剖位置，使肱骨頭靠近喙肩弓，造成肩峰下撞擊綜合征，長期發(fā)展可嚴重損傷岡上肌肌腱，甚至撞斷岡上肌肌腱，其次腋神經(jīng)支配著小圓肌，但是由于神經(jīng)根卡壓，導致小圓肌乏力或萎縮，此時同為肩袖外旋肌群的岡下肌也由于支配它的肩胛上神經(jīng)受到壓迫而乏力，此消彼長下肩袖內(nèi)旋肌群更為強大，這就導致了圓肩姿態(tài)產(chǎn)生，以及整條手臂處于旋前的位置。作為肩袖內(nèi)旋肌群的肩胛下肌與大圓肌就會更發(fā)達，大圓肌的肥厚可壓迫腋神經(jīng)，大圓肌、肱三頭肌長頭、肱骨頸和小圓肌構(gòu)成四邊孔，腋神經(jīng)從中穿過，可導致腋神經(jīng)受壓迫導致肩部疼痛。

由于正中神經(jīng)受到卡壓，導致患者示指與中指晨起有麻木感。此外，查體發(fā)現(xiàn)患者右肘肱橈關(guān)節(jié)半脫位，Tinel征陽性，由此可以解釋為：橈骨環(huán)狀韌帶是一個上口大、下口小的骨纖維環(huán)，可容納橈骨頭并防止其脫出。當肱橈關(guān)節(jié)半脫位時，橈骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)，橈骨上的肌肉和骨間膜可代償其穩(wěn)定性，長期可使部分肌肉痙攣與骨間膜酸痛。不穩(wěn)定的橈骨會繼發(fā)腕骨的不穩(wěn)定，又會引起腕骨的不穩(wěn)定，尤其是手舟骨與月骨，諸多不穩(wěn)定因素會使腕管（腕骨、橈尺骨遠端與屈肌支持帶構(gòu)成）內(nèi)壓力升高，正中神經(jīng)在此處受到壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，即腕管綜合征。

如果再有其他因素（如外力壓迫腕部，頻繁的手腕牽伸與屈曲）刺激，可使腕管內(nèi)壓力陡增，正中神經(jīng)受到壓迫，引起運動障礙或疼痛不適，此外由于正中神經(jīng)受到壓迫，可導致肌力減弱乃至肌肉萎縮，此時完成手腕部的特定動作需要用到更多力量，肌腱的緊張、腕管內(nèi)屈肌腱滑移阻力的升高，又會加重腕管內(nèi)的壓力及手部疼痛、無力、疲乏等癥狀。

此外，旋前圓肌可穩(wěn)定橈骨，也是旋前的主要肌群。長期的疲勞會使旋前圓肌緊張，對正中神經(jīng)造成壓迫，即旋前圓肌綜合征。當前臂處于旋前位時，相比解剖位置，橈骨在尺骨上的投影縮短，對腕骨的作用力也會增大，間接作用于腕管，也可加深腕管綜合征的癥狀。屈肘的原動肌——肱肌力弱時，可由旋前圓肌代償部分屈肘功能，長期疲勞所致肌肉緊張縮短，也可加深旋前圓肌綜合征的癥狀。

診斷：右側(cè)肩胛提肌損傷（右側(cè)肩峰下撞擊綜合征，四邊孔綜合征，胸廓出口綜合征，旋前圓肌綜合征，腕管綜合征）。

3 運動處方

對于肩胛提肌損傷的運動處方，主要思路在于使肩胛骨回復相對正常的生理解剖位置，改善圓肩駝背等不良體態(tài)。

（1）使肩胛骨回歸正常位置（拉伸胸小肌、肩胛提肌、斜方肌上束，訓練斜方肌中下束、前鋸肌、菱形?。?/p>

（2）增強頸部深層的穩(wěn)定?。訌婎^夾肌、頸夾肌、頭半棘肌和頸半棘肌）。

（3）改善盂肱關(guān)節(jié)過度外旋的現(xiàn)狀（拉伸胸大肌、訓練岡下肌、小圓?。?。

（4）預(yù)防可能產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷（訓練肱肌、旋前方肌，拉伸旋前圓肌、肱二頭?。?/p>

參考文獻

[1] 顧德明，繆進昌，丁譽聲.運動解剖學圖譜[M].北京：人民體育出版社，2013：128-129.

[2] 克里斯蒂·凱爾，汪華僑，麥全安，等.功能解剖-肌與骨骼的解剖、功能及觸診[M].天津：天津科技翻譯出版有限公司，2013.

[3] Donald A.Neumann.骨骼肌肉功能解剖學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：128-176.

[4] Birgit Castelein，Barbara Cagnie，Ann Cools. Scapular muscle dysfunction associated with subacromial pain syndrome[J].Journal of Hand Therapy，2017，30（2）：136-146.