梁小穎

【摘 要】 目的：分析社區(qū)糖尿病管理存在的問(wèn)題和對(duì)策。方法：對(duì)玉龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2015年1月至2017年12月新增診治的186例及繼前管理糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)及血糖控制情況分析。結(jié)果：根據(jù)2015年至2017年管理患者的情況發(fā)現(xiàn)，隨著管理基數(shù)的增加，糖尿病規(guī)范管理率，管理人群控制率，控制滿意率，體檢率水平較為均衡。結(jié)論：加強(qiáng)患者健康教育，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)范學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照糖尿病患者健康管理規(guī)范進(jìn)行服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】

玉龍社區(qū)；糖尿病；管理

糖尿病是當(dāng)前威脅人類健康的最重要的慢性非傳染性疾?。∟CD）之一。近40年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查了中國(guó)18歲及以上人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為9.7%。2013年糖尿病患病率為10.4%，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村（12.0% vs 8.9%）。糖尿病及其并發(fā)癥不僅給患病個(gè)體帶來(lái)了身體和精神上的損害，降低生活質(zhì)量，導(dǎo)致壽命的縮短。也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 資料

選取玉龍衛(wèi)生站2015年1月至2017年12月新增診治的186例及繼前管理的共347例糖尿病患者作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象。其中男158例，女189例；年齡35～86歲；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；2）空腹血糖檢測(cè)≥7.0 mmol/L；3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測(cè)無(wú)糖尿病癥狀者，靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L，需改日重復(fù)檢查。滿足1），或加上2）或加上3）均為糖尿病。檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）有助于診斷。國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果顯示，在中國(guó)成人中HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%～6.4%，以6.3%的證據(jù)為多。本社區(qū)每年給接受管理的患者免費(fèi)檢測(cè)HbA1c。

1.2 管理方法

1.2.1 對(duì)糖尿病人的管理方法 1）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范要求，篩查和管理確診的2型糖尿病患者。在平時(shí)工作中及各種范圍形式的義診、戶外宣傳活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)高危人群，本站提供每年1次免費(fèi)血糖，可測(cè)空腹血糖餐后2h血糖，并進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。2）對(duì)確診的2型糖尿病患者，提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。①急癥患者須緊急轉(zhuǎn)診治療。并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若非急癥患者，建立檔案：測(cè)量體質(zhì)量，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)定HbA1c。詢問(wèn)患者生活方式。記錄患者服藥情況。根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

1.2.2 分類干預(yù) 1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)調(diào)整現(xiàn)有藥物劑量（口服藥品或胰島素）或更換降糖藥物，2周時(shí)隨訪。3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

1.2.3 藥物管理 在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。1）雙胍類：如二甲雙胍；2）磺脲類胰島素促泌劑：如格列齊特，格列美脲；3）格列奈類促泌劑：如瑞格列奈；4）胰島素增敏劑：如吡格列酮；5）α糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖；6）二肽基肽酶Ⅳ（DPP4）抑制劑：如沙格列汀；7）胰高糖素樣肽1（GLP1）受體激動(dòng)劑：如利拉魯肽；觀察到1例患者使用利拉魯肽后1年中體質(zhì)量減輕5kg。8）SGLT2抑制劑（鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑）被引入作為臨床用藥。這種從蘋果樹根皮中提取的物質(zhì)，通過(guò)減少人體腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排泄，達(dá)到降低血液中葡萄糖水平的目的。已成為治療2型糖尿病的新途徑。對(duì)于期望值較高，支付能力較強(qiáng)的患者，又多了一個(gè)選擇。9）多種胰島素類似物。

2 結(jié)果

2DM的管理，從2011年至今，管理數(shù)量每年增加，管理力度逐漸增強(qiáng)，管理項(xiàng)目逐漸規(guī)范。根據(jù)20152017年管理患者，隨著管理基數(shù)的增加，糖尿病規(guī)范管理率，管理人群控制率，控制滿意率，體檢率水平較為均衡。

3 存在的問(wèn)題

人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，依從性差。2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查。這一方面在工作中有待進(jìn)一步加強(qiáng)，尚有很大的增長(zhǎng)空間。有可能是因?yàn)閷?duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)還不了解，未能及時(shí)前來(lái)檢查。應(yīng)不斷地向群眾普及相關(guān)知識(shí)，增加糖尿病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者依從性，可以按時(shí)接受本站的服務(wù)，提高糖尿病知曉率及就診率?；颊呖梢杂衅渌歪t(yī)選擇或自測(cè)血糖。

4 建議和措施

4.1 糖尿病的現(xiàn)代治療法

糖尿病的現(xiàn)代治療的5個(gè)方面，即飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病教育被稱為糖尿病治療的五駕馬車 [1]。其中直接起治療作用的是飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物三要素，而血糖監(jiān)測(cè)和教育則是保證這三要素正確發(fā)揮作用的重要手段。加強(qiáng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的宣傳，提高人群知曉率。定期組織糖尿病自我管理小組活動(dòng)，舉辦糖尿病知識(shí)講座，對(duì)高危人群進(jìn)行定向教育 [2]，提高糖尿病知識(shí)的普及率，強(qiáng)調(diào)控制血糖治療糖尿病的重要性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病的中醫(yī)治療方法，在有條件的情況下可以開(kāi)展。

4.2 定期隨訪已管理的糖尿病人

要定期隨訪已管理的糖尿病人。對(duì)三月內(nèi)未測(cè)過(guò)血糖的患者督促其前來(lái)免費(fèi)測(cè)血糖，掌握近期血糖控制情況。摒棄不服藥，使用保健品或理療儀就能根治糖尿病的偽科學(xué)信息。

4.3 與患者建立良好的關(guān)系

接診禮貌，分析病情客觀，發(fā)現(xiàn)疾病加重等情況及時(shí)提出轉(zhuǎn)診建議，能幫助患者向上級(jí)醫(yī)院?？妻D(zhuǎn)診等，這些專業(yè)化的服務(wù)有利于提高患者依從性，與患者建立良好的關(guān)系。對(duì)于患者做不到的生活方式的改善，要多詢問(wèn)一下為什么，讓患者在放松心態(tài)的情況下，逐漸改善。打消患者對(duì)服藥的疑慮。積極詢問(wèn)是否存在藥物不良反應(yīng)，告知患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生的可能性較低但確實(shí)存在的事實(shí)，同時(shí)宣教控制血糖對(duì)減輕血糖對(duì)臟器損害，延緩并發(fā)癥發(fā)展等的好處。

4.4 糖尿病對(duì)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要影響

認(rèn)識(shí)到糖尿病對(duì)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要影響，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病預(yù)防及管理的緊迫感。1）門診工作方式是重要的工作途徑。要求全科醫(yī)生接診過(guò)程中保持時(shí)刻的警覺(jué)。2）診療活動(dòng)離不開(kāi)面對(duì)面的交流，當(dāng)面的溝通增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任，增強(qiáng)治療疾病的信心。3）幾乎所有的患者都希望得到醫(yī)護(hù)的關(guān)心，和后期的隨訪。通過(guò)信息化無(wú)紙化管理，電話、短信、微信、APP、醫(yī)療平臺(tái)等模式，直接把對(duì)應(yīng)的信息推送給需方，大大提高管理的效率，增加了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的受益人群。4）醫(yī)護(hù)人員也要通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)，掌握糖尿病治療進(jìn)展，最新標(biāo)準(zhǔn)，掌握糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范，才能為患者提供更精準(zhǔn)、令人信服的治療服務(wù) [3]，才能吸引更多的患者首診選擇基層，理順?lè)旨?jí)就診的秩序，提高居民對(duì)醫(yī)療的滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1] 倪云霞，劉素珍，李繼平.社區(qū)糖尿病管理病例藥物治療管理與疾病控制及相關(guān)病癥的關(guān)系[J].護(hù)理研究，2016，30（22）：27112714.

[2] 趙曉娟，趙永紅，劉秀菊.2型糖尿病治療藥物-SGLT2抑制劑研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，18（01）：6365.

[3] 牛顏麗，吳國(guó)富，袁靖.胰島素治療的肥胖2型糖尿病患者加用利拉魯肽的臨床療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（01）：5660.