唐麗花 王飛杰

【摘 要】 目的：對醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑審核結(jié)果進(jìn)行分析，以期為患者用藥安全提供保障。方法：收集2017年1月1日至12月31日全年我中心共進(jìn)行醫(yī)囑審核審出的6877條不合理醫(yī)囑，分析不合理醫(yī)囑的主要類型。結(jié)果：不合理醫(yī)囑主要有包括錄入處方錯誤、醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范等其他類、給藥劑量不適宜、溶媒選擇不適宜、載體量不適宜、給藥途徑不適宜、配伍禁忌等。結(jié)論：PIVAS工作人員應(yīng)加強不合理醫(yī)囑審核，以保證PIVAS工作質(zhì)量和患者的用藥安全。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心；不合理醫(yī)囑；分析

醫(yī)囑審核是靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）工作的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院工作的重要組成部分，通過醫(yī)囑審核能發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并及時告知臨床醫(yī)生進(jìn)行修改，能提高醫(yī)囑準(zhǔn)確性、減少藥物的不合理應(yīng)用和用藥錯誤、保證臨床用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量[1-2]。為確保患者用藥安全，減少藥品浪費，本文筆者對2017年1月至12月我中心不合理醫(yī)囑審核結(jié)果分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017年1月至12月我中心執(zhí)行的25973份靜脈輸液調(diào)配醫(yī)囑。內(nèi)容包括開具醫(yī)囑科室、患者姓名、病歷號、醫(yī)囑號、醫(yī)囑內(nèi)容、配液輸注途徑、配液屬性、藥物劑量及藥師審核意見等。

1.2 方法

參照《臨床常見不合理用藥》、《新編藥物學(xué)》、《藥品注射液劑使用指南》、《靜脈藥物用藥實用手冊》等靜脈藥物配置工具書，藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料等，對藥物的調(diào)配方法、給藥途徑、給藥頻率、溶媒選擇、藥物的相互作用、劑量、聯(lián)合用藥、藥物配伍等進(jìn)行對比分析，將不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計、歸類、分析。

2 結(jié)果

2017年1月1日至12月31日全年我中心共進(jìn)行醫(yī)囑審核312594條，其中不合理醫(yī)囑6877條，占總醫(yī)囑2.20%。不合理醫(yī)囑主要有：其他類包括錄入處方錯誤、醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范等共2594條，占37.72%（2594/6877）；給藥劑量不適宜2549條，占37.07%（2549/6877）；溶媒選擇不適宜1101條，占16.01%（1101/6877）；載體量不適宜357條，占5.19%（357/6877）；給藥途徑不適宜225條，占3.27%（225/6877）；配伍禁忌51條，占0.74%（51/6877）。

3 分析

3.1 給藥劑量不適宜

給藥劑量不適宜包括劑量過大或過小，不論是哪種情況都可導(dǎo)致用藥的不安全。給藥劑量過大，超過每次最大劑量容易引起機體不良反應(yīng)；給藥劑量過小，小于有效劑量時達(dá)不到預(yù)期的治療效果。本次研究發(fā)現(xiàn)常見的給藥劑量不適宜如艾司奧美拉唑40mg/支，說明書推薦用法是每日1次20～40mg，或每12h一次，每次40mg，均加入0.9%氯化鈉溶液100mL中靜脈滴注。而不合理醫(yī)囑為0.9%氯化鈉溶液100mL+艾司奧美拉唑40mg，每日3次。頭孢曲松鈉每日3次，而說明書示該藥半衰期較長，12～24h用藥1次可維持血漿藥物濃度超出最低抑菌濃度。

3.2 溶媒選擇不適宜

藥物與溶媒中的物質(zhì)混合后可發(fā)生理化反應(yīng)，使藥物的結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞、溶解度改變，對藥物使用的有效性和安全性產(chǎn)生影響。因此選擇藥物溶媒時，必須考慮該溶媒的電解質(zhì)含量及PH值是否適宜，對藥物穩(wěn)定性、用藥環(huán)境的影響，以免對藥物的治療效果造成影響。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對藥物溶媒不夠重視所致。如：多盞細(xì)辛注射液應(yīng)該應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，不宜以酸性的葡萄糖溶液作為溶劑，臨床醫(yī)生經(jīng)常用多盞細(xì)辛注射液+葡萄糖注射液靜脈滴注。多烯磷脂酰膽堿注射液應(yīng)該以5%葡萄糖注射液稀釋能保持溶液PH值穩(wěn)定，而用0.9%氯化鈉注射液稀釋約3min后輸液瓶內(nèi)會出現(xiàn)白色混濁。抗生素類腫瘤藥表柔比星應(yīng)該采用滅菌注射用水溶解后加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注才能保持藥效，而臨床醫(yī)生用5%葡萄糖注射液溶解等。

3.3 載體量不適宜

載體量即溶媒劑量過小或過高，使藥物使用的安全性和合理性都受到影響，降低用藥療效。載體量過大致靜脈滴注的時間過長，未能及時達(dá)到有效血藥濃度；載體量過小致藥物濃度過高，加大藥物對血管的刺激性，增高藥物不良反應(yīng)的概率，且易析出結(jié)晶、不溶性沉淀物等堵塞血管。如：痰熱清注射液20mL、注射用丹參400mg、熱毒寧注射液20mL等藥物，正確的載體量應(yīng)為0.9%氯化鈉注射液100mL，臨床醫(yī)生不合理醫(yī)囑載體量為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500mL。脫氧核苷酸鈉注射液100mg，正確的載體量為5%葡萄糖注射液100mL，臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生不合理醫(yī)囑載體量為5%葡萄糖注射液250mL。

3.4 給藥途徑不適宜

藥物的給藥途徑，同臨床各類病癥的治療效果，有著極為緊密的聯(lián)系，同一種藥物，若給藥途徑不同，其藥效有時有著極為巨大的差別，醫(yī)生需根據(jù)藥物性質(zhì)及治療目的，合理選擇給藥途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，有些臨床醫(yī)生把不適合或不能靜脈滴注的藥物采用靜脈滴注給藥，如：左卡尼丁注射液應(yīng)靜脈推注、注射用胸腺五肽應(yīng)皮下或肌內(nèi)注射、注射用腺苷鈷胺應(yīng)肌內(nèi)注射等藥物，醫(yī)生開醫(yī)囑為靜脈滴注。

3.5 配伍禁忌

配伍禁忌是指同組兩種或兩種以上藥物配伍在一起，存在相互作用引起藥物理化性質(zhì)或藥效發(fā)生變化，出現(xiàn)變色、混濁、沉淀、微小顆粒等，導(dǎo)致輸液不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。本研究發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑中常見的有：中藥注射劑+胰島素+5%葡萄糖注射液、注射用復(fù)合輔酶+注射用頭孢曲松鈉、碳酸氫鈉注射液+5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液+氯化鉀0.5g+復(fù)合磷酸氫鉀2mL+注射用水溶性維生素等。此外如：酚磺乙胺+氨基己酸、維生素K1+維生素C調(diào)配等藥物配伍禁忌等。

3.6 其他不合理醫(yī)囑

這主要是醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范和醫(yī)囑錄入錯誤等，此類在本次所有不合理醫(yī)囑中占比最高，達(dá)37.72%。醫(yī)囑錄入錯誤是由于醫(yī)生或護(hù)士錄入操作錯誤所致，多見于藥品名、劑量、單位錄入錯誤。如表柔比星錄入時混淆成吡柔比星；數(shù)字后面的0多錄入或少錄入；單位mg錄入為g；多條醫(yī)囑錄入為一條醫(yī)囑；頭孢噻肟鈉3.0g錄成0.5g；甘露醇250mL×1/2快速靜脈滴注，錄入為0.5瓶；用量為150mL的溶媒，錄入規(guī)格為100mL等。

綜上所述，不合理醫(yī)囑、不合理用藥增加了患者用藥安全的隱患，PIVAS工作人員應(yīng)加強不合理醫(yī)囑審核，對不合理醫(yī)囑應(yīng)及時與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通修改，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，以保證PIVAS工作質(zhì)量和患者的用藥安全，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 周曉芳，孔思思，俞歡，等.醫(yī)院靜脈配置中心不合理醫(yī)囑點評及審核方法探討[J].醫(yī)院管理論壇，2016，33（06）：59-61.

[2] 周利軍，沈紹清，吳斯宇，等.某院實施靜配醫(yī)囑審核服務(wù)的效果及成因分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（03）：176-180.

[3] 李光燦.某醫(yī)院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑審核情況分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（01）：111-112.