郭星云，陳治國(guó)，姬云飛，李立

(承德市中心醫(yī)院，河北承德067000)

急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的、適用于多種疾病病情評(píng)估和預(yù)測(cè)的危重病評(píng)分方法[1]。但由于APACHE Ⅱ評(píng)分涉及數(shù)據(jù)較多，評(píng)估步驟繁瑣、時(shí)間跨度長(zhǎng)，其臨床應(yīng)用受到一定限制。改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)亦是目前臨床上評(píng)估和預(yù)測(cè)危重病的常用評(píng)分方法，其數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單易得，目前在危重病病情評(píng)估和預(yù)測(cè)中較APACHE Ⅱ評(píng)分更易被接受[2]。在MEWS中有對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)，由于休克患者體溫易受多種因素影響，往往不能準(zhǔn)確反映患者真實(shí)體溫。基于此不足，結(jié)合中小城市醫(yī)院特點(diǎn)，我們對(duì)MEWS進(jìn)行改進(jìn)，制定了MEWS-4P，現(xiàn)對(duì)其預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

1.2 兩組MEWS-4P、MEWS及APACHE Ⅱ評(píng)分情況 MEWS-4P去掉了MEWS中的體溫評(píng)分，增加了動(dòng)脈血pH、PaO2、降鈣素原(PCT)、腦鈉肽(BNP)評(píng)分(4P)；MEWS-4P共分為三級(jí)：<8分為一級(jí)，≥8～≤16分為二級(jí)，>16分為三級(jí)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。以患者入EICU時(shí)或入EICU后診斷為感染性休克為研究起點(diǎn)，以治療28天為研究終點(diǎn)。收集患者基本資料(如性別、年齡)、研究起點(diǎn)時(shí)生命體征(如血壓、體溫、心率、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài))及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、BNP、PCT、血生化)。參照文獻(xiàn)[4，5]標(biāo)準(zhǔn)行APACHE Ⅱ評(píng)分、MEWS。存活組及死亡組各項(xiàng)評(píng)分見(jiàn)表2。110例患者中，MEWS-4P一級(jí)30例，28天死亡2例(6.67%)；二級(jí)67例，28天死亡24例(35.82%)；三級(jí)13例，28天死亡10例(76.92%)。隨著MEWS-4P分級(jí)升高，患者病死率逐漸升高(χ2=21.079，P<0.05)。

表1 MEWS-4P評(píng)分項(xiàng)目及其相應(yīng)賦值

表2 兩組MEWS、MEWS-4P及APACHE Ⅱ 評(píng)分比較(分，

注：與死亡組比較，*P<0.05。

1.3 MEWS-4P與MEWS、APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，MEWS-4P與MEWS、APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.845、0.597，P<0.05)。

1.4 MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的效能分析 受試者工作特征(ROC)曲線分析顯示，MEWS預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)為0.669(95%CI：0.634～0.705，P<0.01)，以MEWS 4.9分為截?cái)嘀?，其敏感性?6.9%、特異性為59.9%；MEWS-4P的AUC為0.775(95%CI：0.739～0.799，P<0.01)，以MEWS-4P 9.1分為截?cái)嘀?，其敏感性?8.6%、特異性為73.5%；APACHE Ⅱ評(píng)分的AUC為0.799(95%CI：0.764～0.833，P<0.01)，以APACHE Ⅱ評(píng)分21.0分為截?cái)嘀担涿舾行詾?0.19%、特異性為74.79%。MEWS-4P和APACHE Ⅱ評(píng)分的AUC均大于MEWS(P均<0.05)，MEWS-4P與APACHE Ⅱ評(píng)分的AUC比較P>0.05。見(jiàn)圖1。

2 討論

20世紀(jì)90年代后，各國(guó)學(xué)者均在努力尋找能夠?qū)ξＶ夭』颊卟∏楹皖A(yù)后進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)的量化評(píng)分系統(tǒng)，目前國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用廣泛的是APACHE Ⅱ評(píng)分和MEWS。APACHE Ⅱ評(píng)分被認(rèn)為是危重病患者病情評(píng)估比較經(jīng)典的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其分值與患者病情具有相關(guān)性，不適用于早期、快速、及時(shí)評(píng)估，不能完全滿足臨床需要[6～8]。20世紀(jì)90年后期，英國(guó)“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”創(chuàng)建了早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(EWS系統(tǒng))。隨后Knaus等[4]在EWS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上經(jīng)修訂創(chuàng)建了改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(MEWS系統(tǒng))。MEWS系統(tǒng)由體溫、呼吸頻率、心率、收縮壓、意識(shí)狀態(tài)五項(xiàng)生理參數(shù)組成，對(duì)每項(xiàng)參數(shù)賦值，通過(guò)賦值將危重病患者病情分值化，主要用于危重病患者病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層[9]。MEWS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)快速易得，在危重病患者病情評(píng)估中發(fā)揮了重要作用，但MEWS系統(tǒng)是針對(duì)所有危重疾病制定，對(duì)于某些具體危重疾病的評(píng)估無(wú)法完全滿足，存在一定局限性。

圖1 MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的ROC曲線

為了提高M(jìn)EWS系統(tǒng)在某些具體危重疾病評(píng)估中的準(zhǔn)確性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)MEWS系統(tǒng)進(jìn)行了改良。胥陽(yáng)等[10]在MEWS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上加上年齡、外傷時(shí)間兩項(xiàng)指標(biāo)形成外傷MEWS系統(tǒng)，顯著提高了對(duì)成人急診外傷患者預(yù)后的評(píng)估能力。Higgins等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在MEWS系統(tǒng)基礎(chǔ)上外加血氧飽和度和尿量?jī)身?xiàng)指標(biāo)形成的校正MEWS系統(tǒng)，可提高預(yù)測(cè)某些危重病的準(zhǔn)確性。Perera等[12]在MEWS系統(tǒng)中增加了白蛋白、血紅蛋白、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等血常規(guī)或血生化指標(biāo)，亦能提高M(jìn)EWS系統(tǒng)的評(píng)價(jià)效能。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，在EICU的感染性休克患者受出汗、高齡、環(huán)境溫度等多種因素影響，加之躁動(dòng)、煩躁明顯，常不能配合測(cè)量體溫，獲得的體溫值往往不能準(zhǔn)確反映患者真實(shí)的中心溫度，降低了MEWS系統(tǒng)對(duì)感染性休克患者的評(píng)價(jià)效能。目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院均能快速準(zhǔn)確完成血?dú)夥治?、PCT和BNP等檢測(cè)，而動(dòng)脈血pH、PaO2、PCT、BNP在感染性休克患者病情和預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值[13～15]，故本研究設(shè)計(jì)了MEWS-4P，去掉了MEWS評(píng)分中的體溫指標(biāo)，加入動(dòng)脈血pH、PaO2、PCT、BNP指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，死亡組MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯高于存活組，提示MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評(píng)分與感染性休克患者預(yù)后有關(guān)。相關(guān)分析顯示，MEWS-4P與MEWS、APACHE Ⅱ評(píng)分均呈顯著正相關(guān)關(guān)系。ROC曲線分析顯示，MEWS、MEWS-4P和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)感染性休克患者預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且MEWS-4P預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的價(jià)值要明顯高于MEWS。雖MEWS-4P和APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)感染性休克患者預(yù)后的價(jià)值相當(dāng)，但MEWS-4P數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單易得，更適于對(duì)感染性休克患者病情和預(yù)后評(píng)估。有研究表明，ICU患者病死率與MEWS密切相關(guān)[16,17]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著MEWS-4P分級(jí)升高，患者病死率明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)MEWS-4P對(duì)ICU患者病死率評(píng)估效能更高，更具優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步證實(shí)MEWS-4P可用于感染性休克患者預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，MEWS-4P評(píng)分能夠初步評(píng)估感染性休克患者病情和預(yù)后，且較MEWS和APACHE Ⅱ評(píng)分更為適用。

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