王運良李智 閆樂樂李明明 沈健 鄒建偉

射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是繼外科切除、肝移植后的第3項可治愈肝癌的新技術(shù)[1]，具有微創(chuàng)、高效、不良反應(yīng)少、可重復(fù)等優(yōu)點，在肝癌治療中的地位越來越重要[2]。但由于RFA是通過局部高溫殺滅癌細胞的，病灶處溫度往往超過100℃，加之手術(shù)操作的影響，患者可能出現(xiàn)劇烈疼痛等不良反應(yīng)，有的患者因此而終止治療。且絕大部分醫(yī)院的RFA是在CT室或B超室完成的，受硬件條件的限制，難以實施全身麻醉。因此，患者清醒狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛就尤為重要。傳統(tǒng)的阿片受體激動劑哌替啶已應(yīng)用多年，雖然一定程度上可緩解疼痛，但具有鎮(zhèn)靜作用較弱、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)較多、患者的耐受性較差等缺點，使得尋找新的鎮(zhèn)痛藥物與方法成為當(dāng)前的研究熱點。地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動-拮抗劑，具有較強的鎮(zhèn)痛作用和較好的安全性[3]。本研究系統(tǒng)比較了地佐辛與哌替啶分別在肝癌RFA術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的差異，旨在評價地佐辛在肝癌射頻消融中的鎮(zhèn)痛效果。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年1月—2016年10月我科收治的60例行RFA治療的肝癌患者。其中男47例，女13例，年齡（64.5±4.3）歲。 所有患者呼吸、循環(huán)、肝、腎功能正常，無藥物過敏史，無凝血功能異常，無哮喘、消化道潰瘍及出血史，無長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Andrology，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級。60例患者共有腫瘤病灶89枚。其中，表淺病灶（病灶邊緣距肝包膜＜3 cm）44枚；深部病灶（病灶邊緣距肝包膜≥3 cm）45枚?；颊唠S機分為A、B兩組，每組各30例。兩組在性別、年齡、病灶數(shù)目和位置方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n=30，x±s或例]

二、方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。A組于術(shù)前肌注哌替啶75 mg。B組術(shù)前肌注地佐辛0.1 mg/kg，并于術(shù)中以0.5 mg/kg·h的劑量于靜脈泵入地佐辛。進入CT室后，患者取仰臥位或左側(cè)臥位，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和呼吸。開放外周靜脈通路，緩慢輸注生理鹽水500 ml。CT掃描確定進針點和穿刺途徑后，用1%利多卡因局部麻醉穿刺部位。囑患者屏住呼吸，刺入電極針，再次CT掃描，確定電極針位置良好后，開始消融（圖1）。嚴密觀察患者生命體征，詢問疼痛程度。

三、觀察指標

以是否不間斷的完成RFA手術(shù)作為評價鎮(zhèn)痛效果的主要指標。同時，術(shù)前術(shù)后用視覺模擬評分法（visual anaglogue scale，VAS）量化評價患者的疼痛程度。0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛，分數(shù)越高疼痛程度越大，由患者自己依靠視覺量表選擇。手術(shù)結(jié)束后，請患者進行滿意度評分：1分為非常好，2分為好，3分為一般，4分為不好。觀察并記錄不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、厭食、定向力障礙、出汗、肌肉僵直等。

圖1 CT引導(dǎo)的肝癌射頻消融

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，VAS評分用x±s表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例表示，兩組比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組RFA完成情況

A組中有2例患者未順利完成RFA治療，主要原因是病灶緊鄰肝包膜，術(shù)中劇烈疼痛。其中1例患者調(diào)低了RFA功率，并對其進行心理疏導(dǎo)后勉強完成手術(shù)。另1例患者則停止手術(shù)，聯(lián)系麻醉科進行全麻后才完成手術(shù)。B組全部患者全部按計劃不間斷的完成了RFA手術(shù)。

二、兩組VAS評分比較

B組術(shù)中和術(shù)后的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果、滿意度及不良反應(yīng)比較[x±s，例（%）]

三、兩組患者滿意度及不良反應(yīng)比較

B組患者術(shù)后的滿意度評分較好者的比例高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。A組有5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐2例，在術(shù)后第2天緩解。另3例患者出現(xiàn)嗜睡，經(jīng)納絡(luò)酮處理后緩解。B組有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例劇烈嘔吐，對癥處理4 h后緩解，1例輕度嗜睡，經(jīng)納絡(luò)酮通對癥處理后恢復(fù)。B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

上個世紀90年代以來，RFA在實體瘤的應(yīng)用取得重大進展，目前已成為小肝癌的重要治療方法。當(dāng)射頻發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流時，裸露的電極針使其周圍組織產(chǎn)生高速粒子振動和摩擦，繼而產(chǎn)生高溫，使組織細胞凝固壞死[4]。這個過程中，患者可能產(chǎn)生劇烈疼痛，病灶離包膜越近痛感約明顯。電極針準確到達病灶是RFA的關(guān)鍵，通常在CT或B超引導(dǎo)下完成[5]。目前，我國絕大多數(shù)CT機（和B超）安放在門診，搶救措施較差，甚至沒有中心供氧。并且，CT機床狹小，進行CT掃描時，醫(yī)護人員通常又撤離機房，這就限制了全麻的應(yīng)用[6]。因此，采用簡便的方法控制疼痛，讓患者在清醒狀態(tài)下完成RFA手術(shù)是至關(guān)重要的。

作為傳統(tǒng)的阿片受體激動劑，哌替啶在臨床的應(yīng)用歷史悠久，但鎮(zhèn)靜作用較弱，不良反應(yīng)多，患者的耐受性較差。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑，主要作用于k受體和μ受體，還可通過結(jié)合去甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運體而抑制該遞質(zhì)的重吸收，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)輕微[7-8]。1978年獲得專利，1986年美國食品藥品管理局（FDA）批準在美國上市，2009年在中國上市，并應(yīng)用于臨床[9-12]。本研究中，B組全部患者皆在地佐辛鎮(zhèn)痛下完成RFA手術(shù)，而A組患者2例未完成手術(shù)，并且B組患者術(shù)中、術(shù)后VAS評分和滿意度評分都優(yōu)于A組，不良反應(yīng)較A組少。這說明采用地佐辛鎮(zhèn)痛完全可以保障肝癌RFA手術(shù)的完成，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)的哌替啶。

嗜睡和惡心嘔吐是阿片類藥物的常見不良反應(yīng)。本研究B組30例患者中，僅1例出現(xiàn)輕度嗜睡，發(fā)生率3.3%，遠低于A組的10%。這與地佐辛的藥理作用相關(guān)，地佐辛是一種部分μ受體激動劑，其激動μ1受體，達到鎮(zhèn)痛作用，不激動μ2受體，故嗜睡和呼吸抑制發(fā)生率較低[13-15]。本研究中兩組患者都有惡心嘔吐的發(fā)生（A組2例，B組1例）。3例都發(fā)生在RFA開始以后，而病灶離膽囊都較近，說明惡心嘔吐不一定是地佐辛所致，也可能與膽道系統(tǒng)受到刺激有關(guān)[16]。綜上，采用地佐辛鎮(zhèn)痛可以保障肝癌RFA手術(shù)的完成，其效果優(yōu)于哌替啶。

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