袁宏軍 劉鳳永 李鑫 管陽 王茂強

CBCT是近年來開始應(yīng)用的一種集合了數(shù)字減影血管造影機（digital subtraction angiography，DSA）上C型臂旋轉(zhuǎn)以及平板探測器同步采集的功能于一體，通過工作站重建可獲得靶器官三維圖像的CT圖像技術(shù)[1]。主要應(yīng)用于腫瘤放射治療的靶區(qū)勾畫、腫瘤的血管內(nèi)介入治療、非血管性介入治療等方面[2]。目前國內(nèi)外文獻對其均沒有統(tǒng)一名稱，CBCT文獻名稱又稱為C臂錐體束CT、C臂CT、平板容積CT、C-arm CT、Cone Beam CT，而且不同廠家的稱呼也不同，如：西門子公司的DynaCT、飛利浦公司的XperCT和GE公司的InnovaCT等[3-4]。3D iGuide穿刺技術(shù)是以DynaCT斷層圖像為基礎(chǔ)，可以實現(xiàn)在syngo Workplace工作站上的3D容積及DynaCT圖像上設(shè)計進針的方向、路徑，并自動給出具有所設(shè)計路徑角度的定位激光，引導(dǎo)進針，同時在Artis實時顯示器上顯示進針的路徑，以實現(xiàn)在DSA上進行穿刺的技術(shù)[5]。本研究探討將DynaCT的3D iGuide穿刺技術(shù)應(yīng)用于引導(dǎo)射頻針穿刺肝臟腫瘤，不同于以往直接透視穿刺，其具有實時監(jiān)控、新的定位和導(dǎo)引路徑及快速的三維重建技術(shù)等優(yōu)勢[5-7]，使iGuide路徑引導(dǎo)穿刺更加準(zhǔn)確、安全，為射頻消融（RFA）治療肝癌提供新的引導(dǎo)方法。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年9—12月在解放軍總醫(yī)院介入放射科住院治療的孤立性大肝癌患者19例，其中男15例，女4例，年齡45～73歲，所有患者均經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查確診為肝細胞肝癌（HCC），已經(jīng)接受過一次或多次經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者志愿接受DynaCT引導(dǎo)下RFA治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)或病理學(xué)確診的不可切除的孤立性肝癌，腫瘤最大徑≥5 cm；（2）所有計劃行RFA的腫瘤病灶均距膽囊、腸管、膽管、重要大血管等毗鄰臟器的距離≥1 cm；（3）患者肝功能Child-Pugh分級均為A和B級或巴塞羅那（BCLC）分期為B期和C期，且生活質(zhì)量Kamofsky評分>70分；（4）患者接受過一次或多次TACE治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受介入手術(shù)，如嚴(yán)重凝血功能障礙，凝血酶原活動度少于40%、血小板計數(shù)低于30×109/L；（2）碘過敏及不能行股動脈穿刺患者；（3）患者肝內(nèi)存在動靜脈瘺形成、膽道侵犯、門脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移癌灶；（4）預(yù)計生存期小于3個月的患者；（5）肺功能較差，經(jīng)呼吸訓(xùn)練后仍不能屏氣8 s的患者。

二、設(shè)備

西門子公司Artis zee型數(shù)字減影平板血管造影機 （Artis zee BA Twin;Siemens AG，Germany），Syngo Workplace工作站（syngo X-workplace with syngo DynaCT;Siemens AG，Germany）。 射頻治療儀是美國1500型RITA射頻系統(tǒng)（Model 1500；RITA Medical System，Mountain View，CA，USA），射頻頻率為460 kHz；射頻針為RITA多極射頻消融電極針，外套管直徑為14 G，內(nèi)含9個可呈傘狀張開的鉤形集束電極，最大張開直徑為5 cm。

三、DynaCT引導(dǎo)下Syngo iGuide穿刺技術(shù)

1.DynaCT圖像采集:選擇8sDR掃描程序，調(diào)整C臂角度及治療床位置，校準(zhǔn)正位、側(cè)位，使DynaCT掃描視野容納患者腹部及病灶部位。掃描參數(shù)為：C臂旋轉(zhuǎn)角度為200°，采集圖像速度為50幀/s，每幅增量0.5°，產(chǎn)生X線劑量為0.36μGy/幀，總用時8s，總投照掃描幀數(shù)396幀。C臂旋轉(zhuǎn)掃描采集病灶部位圖像過程中囑患者屏氣。圖像采集后自動上傳送到Syngo Workplace工作站，自動生成重建的3D容積圖像以及軸位、矢狀位、冠狀位的MPR圖像。

2.iGuide三維穿刺定位技術(shù)（圖1）：第一步：在工作站inspace界面打開DynaCT圖像，調(diào)整窗寬窗位，觀察病灶是否完整清晰的顯示。選擇iGuide功能，用十字線分別定位在矢狀位、冠狀位和軸位上的病灶層面上。選擇穿刺點（靶心），再確定體表進針點（體表位置），用iGuide軟件根據(jù)兩點的位置自動定義進針路徑（圖2），并顯示進針深度。第二步：在軟件上選擇牛眼位，按下并前推機架操縱桿，C臂機架將自動打到牛眼位，再移動床面使靶點與體表進針點重疊（圖3A），隨后開啟激光定位燈，將激光十字對陣射頻針尾并調(diào)整進針位置（圖3B），使用機架操縱桿使C臂在3個不同角度的進針路徑位切換轉(zhuǎn)動，透視確認穿刺針是否沿預(yù)先確定的路徑送至靶點（圖3C）。第三步：透視下沿預(yù)設(shè)路徑進針，直到針尖到達靶心，重新掃描DynaCT并確認穿刺成功。

圖1 iGuide三維穿刺技術(shù)步驟

3.射頻消融：射頻針穿刺成功后，緩緩打開射頻針，使其變成多極傘狀。透視觀察并確認打開的電極針在預(yù)設(shè)靶點（圖4）。接通1500型RITA射頻消融腫瘤治療系統(tǒng)，選擇治療功率為150～200 W，射頻消融時間為15～20 min，溫度為105℃。因肝癌瘤體較大，一個部位消融結(jié)束后，需調(diào)整針道繼續(xù)消融，直至消融范圍覆蓋病灶邊緣及其所有三維空間，調(diào)整針道下一次消融時，需重新行DynaCT掃描并設(shè)計路徑。消融結(jié)束退針時，以70～90℃溫度行針道凝固，以降低針道出血、腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。按壓穿刺點2～5 min，以無菌輔料加壓包扎。

4.術(shù)后隨訪：術(shù)后1個月復(fù)查腹部CT或增強MRI，記錄肝臟腫瘤病灶壞死程度、范圍和局部復(fù)發(fā)情況（圖5）；觀察并及時處理術(shù)后并發(fā)癥。隨訪患者近期的生存狀態(tài)；根據(jù)患者術(shù)后影像及化驗檢查結(jié)果，評估腫瘤壞死范圍和新發(fā)病灶情況，再決定下一步治療方案。

圖2 在工作站設(shè)計靶點、體表進針點和穿刺路徑

圖3 3D iGuide穿刺技術(shù)在DynaCT引導(dǎo)射頻消融中的應(yīng)用

圖4 穿刺成功后，再次行DynaCT掃描確認射頻針在位，打開射頻針

5.療效評價：采用美國肝病學(xué)會（AASLD）頒布的針對肝癌療效評估的改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（m-RECIST）[9]進行評估，完全緩解（CR）：復(fù)查增強CT或MRI平掃+動態(tài)增強示所有目標(biāo)病灶動脈期增強顯影均消失；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶動脈期增強顯影的直徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：病灶縮小程度未達PR或者增加未達PD；疾病進展（PD）：目標(biāo)病灶動脈期增強顯影的直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。有效=CR+PR。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如操作時間和有效劑量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

結(jié) 果

一、技術(shù)成功率及療效

技術(shù)成功定義為成功穿刺入預(yù)設(shè)腫瘤靶位，所有RFA術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生及其助手操作完成。19例患者均可耐受DynaCT引導(dǎo)下的RFA，技術(shù)成功率為100%，且術(shù)后3個月內(nèi)所有患者均存活。DynaCT引導(dǎo)下RFA平均操作時間為（45.3±4.8）min，患者所接受X線輻射的平均劑量為（15.4±5.1）mSv。術(shù)后1個月影像學(xué)復(fù)查評估治療效果：CR17例、PR2例。

二、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥主要表現(xiàn)為穿刺部位局部疼痛，尤其以近肝包膜處痛感顯著，處理方法為局部注射麻藥（如利多卡因等）；制動肢體酸痛、麻木，術(shù)畢可自行緩解。術(shù)后19例患者均出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)不適或疼痛，15例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～39.8℃，5例患者出現(xiàn)鏡下血尿，18例患者術(shù)后血常規(guī)及肝功能指標(biāo)一過性升高，經(jīng)鎮(zhèn)痛、退熱、水化、護肝、降酶、堿化尿液治療后1周內(nèi)基本恢復(fù)正常；19例患者均未發(fā)現(xiàn)氣胸、膽囊壞死、膽汁瘺、肝膿腫及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

近年來RFA成為除TACE治療外最常用的非手術(shù)治療肝癌的方法，尤其在小肝癌治療方面療效確切，可媲美外科手術(shù)、肝移植等根治性治療[8]，但對于直徑較大或瘤體不規(guī)則的肝癌，難以保證腫瘤邊緣均達到壞死，易發(fā)生腫瘤殘留和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[9-10]。隨著RFA儀器、影像引導(dǎo)設(shè)備創(chuàng)新和改進以及臨床經(jīng)驗的積累，RFA逐漸應(yīng)用于肝癌的治療，尤其是CBCT技術(shù)的問世，為肝癌的治療提供了新的而且有效的治療方式。RFA的影像引導(dǎo)系統(tǒng)很多，主要為B超和CT；雖然國外有報道MR引導(dǎo)下RFA，但由于電磁材料的限制，國內(nèi)開展較少，臨床應(yīng)用有限。B超因其操作簡便、無放射線、費用低和能實時引導(dǎo)等優(yōu)勢，是目前引導(dǎo)RFA的主要方式[11]；然而B超引導(dǎo)RFA治療肝癌，尤其是大肝癌，仍具有一定的不足：肝癌因瘤體較大，往往需要多次多針多部位消融，RFA時因組織內(nèi)水分氣化而出現(xiàn)氣泡，對超聲圖像造成干擾，影響腫瘤邊界的判斷；部分嚴(yán)重肝硬化患者，常規(guī)超聲難以清晰顯示腫瘤邊界；且二維超聲僅提供腫瘤某一切面的形態(tài)信息，對于腫瘤較大、形態(tài)不規(guī)則患者，常規(guī)二維超聲無法獲得病灶的立體形態(tài)信息，因而不能精確引導(dǎo)電極布[12-13]。CT透視引導(dǎo)下RFA相對于超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確，圖像清晰，對于特殊部位的病灶（例如膈頂、鄰近腸管），具有獨特優(yōu)勢，但CT引導(dǎo)下穿刺也存在如下缺點：（1）操作過程中需反復(fù)多次掃描，以確認射頻針位置，治療過程耗時較長，對患者有輻射；（2）穿刺過程中是盲穿，不能實時觀察，當(dāng)腫瘤鄰近大血管或大膽管時，有損傷重要血管、膽管、膽囊的可能[13-15]。

DynaCT是西門子公司Artis zee型數(shù)字減影平板血管造影機附帶的一種CBCT功能。3D iGuide穿刺技術(shù)是以DynaCT斷層圖像為基礎(chǔ)，可以實現(xiàn)在syngo Workplace工作站上的3D容積及DynaCT圖像上計劃進針的方向、路徑，同時在Artis實時顯示器上顯示進針的路徑，引導(dǎo)進針過程，以實現(xiàn)在血管機上進行穿刺的技術(shù)[16]。本研究使用該技術(shù)進行19例穿刺，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，證明其安全性值得肯定，且技術(shù)成功率為100%，證明該技術(shù)可行。筆者認為將3D iGuide穿刺技術(shù)成功應(yīng)用于RFA治療肝癌，具有以下優(yōu)勢：（1）利用碘油標(biāo)記，在透視下可以準(zhǔn)確顯示靶病灶，病灶顯示更直觀，易于引導(dǎo)射頻針進入靶病灶；（2）通過實時透視顯示可避開肺、心臟、大血管、膽囊等特殊部位；（3）3D iGuide穿刺技術(shù)預(yù)先設(shè)計路徑和穿刺靶點，且激光燈已經(jīng)給出體表穿刺點和穿刺角度，可以快速、準(zhǔn)確進針；（4）本研究中患者術(shù)中接受的X線輻射平均劑量為（15.4±5.1）mSv，而 CT指導(dǎo)干預(yù)的 X 線輻射平均劑量為15 mSv/次（CT掃描次數(shù)跟介入醫(yī)生經(jīng)驗及病灶特點有關(guān)）[17]，3D iGuide穿刺技術(shù)總的輻射量與CT引導(dǎo)穿刺中的一次掃描劑量相當(dāng)；在以后的研究中還可以嘗試調(diào)整視野及準(zhǔn)直來減少輻射劑量，以更好的保護患者和介入醫(yī)生；（5）該新技術(shù)最重要的優(yōu)點是基于DynaCT重建的斷層圖像，在可以準(zhǔn)確穿刺進入預(yù)設(shè)路徑的同時，能夠?qū)崟r監(jiān)視射頻針的位置和進展，而且能立即校正與預(yù)設(shè)路徑的偏差，更精準(zhǔn)地穿刺，能帶來更好的消融效果。

3D iGuide穿刺技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗：DyanCT成像和實時透視受患者呼吸運動影響較大，為減少呼吸運動偽影的影響，本研究使用局部麻醉，而未對患者使用全麻；局麻下雖然患者術(shù)中需耐受更多痛苦，但患者擁有意識，可以在醫(yī)生穿刺時聽從囑咐進行屏氣，同時術(shù)中應(yīng)常規(guī)給予利多卡因，以減輕患者痛感。另外，應(yīng)選擇合適長度的射頻針，過長型號的射頻針對C臂旋轉(zhuǎn)空間要求大，可能會干擾C臂旋轉(zhuǎn)掃描，阻礙治療的進行。

綜上所述，3D iGuide穿刺技術(shù)在DynaCT引導(dǎo)射頻消融治療大肝癌中安全、有效且操作簡便，具有極強的可行性，為RFA治療大肝癌提供新的引導(dǎo)方法，值得臨床推廣。

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