陳 楊

（山東省煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院影像科，山東 煙臺(tái) 264000）

膽囊癌為少見但危機(jī)生命的惡性腫瘤，是全世界第六大常見的消化道腫瘤，發(fā)生率次于胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌、胰腺癌[1]，女性發(fā)病率是男性的3倍，74%～92%的患者伴有結(jié)石[2]。臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為腹痛、厭食、惡心、黃疸、體質(zhì)下降等，大多確診已屬晚期。膽囊癌多起源于底部和體部，其組織病理學(xué)90%位腺癌，其次還有鱗腺癌、鱗癌，小細(xì)胞癌及未分化癌[3]。隨著多層螺旋 CT成像及重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊癌的檢出率明顯的提高，對(duì)臨床外科手術(shù)或保守治療都提供了重要價(jià)值。本文收集 2011年1 月至 2016年12 月經(jīng)病理證實(shí)的 17 例膽囊癌，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有病例均來自我院住院患者，共17例，其中男5例，女12例，年齡37～74歲，平均年齡55.5歲，其中50歲以上者 12例，病程20 d～ 1 年，均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)：右上腹痛并右肩及后背不適13例；既往有膽石癥并膽囊炎10例；皮膚及鞏膜黃染3例；消瘦、乏力7例，皮膚瘙癢3例，發(fā)熱 3 例。

1.3 CT 檢查方法：所有患者都采用GE的Light Speed VCT64排128層螺旋 CT平掃及增強(qiáng)掃描。均為腹部常規(guī)三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈頂至雙腎水平。層厚及層間距為 5 mm，并采取0.625 mm 薄層重建。對(duì)比劑為60% 碘海醇 100 mL，注射速率3.5mL/s，肘靜脈團(tuán)注?；颊呓?～8 h，掃描前15～20 min需要口服1%泛影葡胺500 mL來充盈胃腸道，臨床懷疑膽道結(jié)石者口服純凈水。

2 結(jié) 果

2.1 CT診斷結(jié)果：17例患者均經(jīng)CT檢查診斷為膽囊癌，其中腫瘤位于膽囊體部14例，膽囊頸部2例，結(jié)合部1例。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果：17例經(jīng)CT檢查診斷為膽囊癌的患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷結(jié)果為腺癌13例，占76.47%，鱗癌2例，鱗腺癌和未分化癌各1例。見圖1。

圖1-1 膽囊壁明顯增厚；圖1-2 腔內(nèi)不規(guī)則腫塊，位于體部；圖1-3 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；圖1-4和1-5 增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化，并發(fā)膽囊結(jié)石；圖1-6 術(shù)后病理，膽囊體部浸潤性中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及全層及膽囊床淺層肝組織

2.3 CT 征象。膽囊癌的 CT直接征象：①腫塊型 12 例，患者膽囊窩內(nèi)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，同時(shí)有不均勻強(qiáng)化；②厚壁型2例，發(fā)現(xiàn)為膽囊壁局限性不均勻性明顯增厚；③腔內(nèi)型 3例，乳頭狀或腔內(nèi)腫塊，膽囊壁基底部位置增厚僵硬，腫增強(qiáng)后明顯不均勻增強(qiáng)。

膽囊癌 CT間接征象：①肝臟直接受侵 9例，主要為右葉前段以及肝左內(nèi)葉受侵，表現(xiàn)為腫瘤與正常肝組織分界不清，膽囊窩的間隙消失②并發(fā)膽囊結(jié)石 8 例，表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)高密度結(jié)石影；③由于膽囊癌壓迫膽管或著轉(zhuǎn)移腫大的肝門淋巴節(jié)壓迫膽管的原因?qū)е赂伍T膽管梗阻2例。④門靜脈浸潤征象，可形成瘤栓，表現(xiàn)為門靜脈的充盈缺損。

增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期高密度，門靜脈期等密度是膽囊癌最常見的強(qiáng)化方式，其次為動(dòng)脈期和門靜脈期均為高密度。還有就是延遲期腫塊密度高于正常膽囊壁及肝臟，主要是病變?cè)谀懩野┙Y(jié)合部的持續(xù)強(qiáng)化的特征。

3 討 論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，易發(fā)生于中老年人，以50 歲以上的女性多見，女多于男，高峰發(fā)病率在50歲以后，流行病學(xué)顯示，膽囊癌臨床表現(xiàn)無特殊性，病因臨床上還沒有明確定論，一般認(rèn)為和膽囊結(jié)石有密切關(guān)系，據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石患者膽囊癌的發(fā)生率是正常人的 14倍。70%的膽囊癌患者與膽結(jié)石存在有關(guān)，膽囊癌的發(fā)生是膽結(jié)石長期物理刺激，加上黏膜的慢性炎癥、感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果[4-5]。

CT診斷和分期有助于臨床決定是否手術(shù)治療，根據(jù)文獻(xiàn)和膽囊癌的CT分期，將分為四個(gè)階段：第一階段：膽囊癌局限于膽囊，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；第二階段：滲透和膽囊膽囊癌層，但不侵入周圍組織，和與周圍組織的邊界清晰；第三階段：膽囊癌肝浸潤，但無其他器官受累，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；第四階段：膽囊癌侵襲和兩個(gè)器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶累及的器官[6]。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)診斷膽囊壁的厚度有明顯優(yōu)勢(shì)，可以為手術(shù)治療腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移提供臨床依據(jù)。

膽囊癌多表現(xiàn)為腹痛，惡心，食欲下降，消化不良等癥狀，很多消化道疾病，如膽道感染，膽結(jié)石，胃和十二指腸球炎，消化性潰瘍，胰腺炎可與膽囊癌混淆。另外膽囊癌大多是老人，另外膽囊癌多為老年人，本組平均年齡為 65 歲，老年人由于各新陳代謝較低，代償能力較低，反應(yīng)遲緩，又常合并多種慢性疾病，因而對(duì)某些癥狀不敏感，腹部體征不典型，往往癥狀輕于病理改變，且在長期患病過程中患者容易自誤。臨床醫(yī)師由于對(duì)膽囊癌缺乏警惕，滿足于常見診斷，待出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[7-8]。當(dāng)伴有炎癥時(shí)容易誤診為慢性膽囊炎，一般來說，膽囊炎的膠囊壁均勻性厚，腔內(nèi)一致光滑；如果患者伴有膽囊結(jié)石，會(huì)使囊壁受到長期刺激，囊壁一般會(huì)逐漸增厚或被滲透；在早期由于囊壁增厚，膽囊癌的鑒別診斷很困難，因?yàn)橐伤撇±粦?yīng)僅限于結(jié)石或慢性膽囊炎的診斷，應(yīng)該刨根問底。一般膽囊癌囊壁呈不均勻增厚，且內(nèi)壁有局限性不規(guī)則結(jié)節(jié)突向腔內(nèi)，常伴有周圍肝實(shí)質(zhì)的侵犯，以此可以用來識(shí)別。

雖然CT增強(qiáng)掃描在膽囊癌診斷中的使用明顯增加，但CT診斷仍存在一定的局限性，尤其是對(duì)早期膽囊癌，慢性炎癥或膽固醇息肉膽囊及膽道疾病，術(shù)前診斷困難，隨著今年來MRI的應(yīng)用的普及，對(duì)于早期病變檢出率進(jìn)一步提升，是膽囊病變的又一個(gè)新的課題。綜上所述，利用CT增強(qiáng)掃描和重建，可提高原發(fā)性膽囊癌診斷的準(zhǔn)確性，并且對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值[9]。CT在膽囊腫瘤和對(duì)浸潤范圍、程度的臨床診斷是應(yīng)用非常廣泛的，在膽囊癌和腫瘤浸潤程度上重要的診斷價(jià)值，可為臨床治療方案的選擇提供重要參考，但仍有一定的局限性，在實(shí)際工作中，應(yīng)結(jié)合臨床病史、癥狀和體征，仔細(xì)分析。

參考文獻(xiàn)

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