李 望 王 琛 姚欣人

（上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200065）

目前，我國惡性腫瘤80%的患者 將面臨死亡的威脅，而只有約20%的患者可以治愈[1]。腫瘤疾病患病人數(shù)不斷上升，每年腫瘤患者新發(fā)300萬人，根本死因為腫瘤超過270萬，相當(dāng)于每天有7300余人死于腫瘤[2]。

社區(qū)醫(yī)務(wù)對于腫瘤患者按照衛(wèi)計委要求進(jìn)行隨訪。由于腫瘤是一類較為特殊的疾病，患者本人和家屬都承受著腫瘤疾病對其心理和生理的雙重折磨。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在對于腫瘤患者隨訪過程中，給予專業(yè)知識和心理上的支持，顯得尤為重要。

1 宜川腫瘤患者性別與年齡分布

宜川轄區(qū)內(nèi)腫瘤患者2501例，其中男性1005例，女性1496例。具體內(nèi)容見表1。

表1 宜川轄區(qū)腫瘤患者性別、年齡分布情況

2 隨訪中的倫理學(xué)問題

2.1 隨訪方式：對于腫瘤患者按照區(qū)衛(wèi)計委要求進(jìn)行隨訪，隨訪方式主要以入戶隨訪為主。隨訪前先進(jìn)行電話預(yù)約，與患者本人或家屬進(jìn)行聯(lián)系，獲得同意后入戶隨訪。如若不同意入戶，亦可邀請患者本人或家屬至中心進(jìn)行隨訪，或在電話中進(jìn)行隨訪。

2.2 知情同意：目前，在腫瘤隨訪過程中，對于患者的知情同意做得并不充分和到位，大概存在以下三種情況，醫(yī)務(wù)人員對患者或家屬直接進(jìn)行隨訪，并沒有獲得知情同意；醫(yī)務(wù)人員對于隨訪內(nèi)容和意義沒有進(jìn)行充分解釋，患者或者患者家屬對其并沒有完全理解；醫(yī)務(wù)人員入戶隨訪時，并沒有進(jìn)行事先的電話預(yù)約，而是直接上門入戶隨訪。

2.3 是否告知實情：對于患者本身而言，其擁有對于疾病的知情權(quán)。但由于腫瘤疾病的特殊性，醫(yī)務(wù)人員對患者關(guān)于腫瘤病情的告知，往往相當(dāng)謹(jǐn)慎。對于罹患腫瘤疾病的患者而言，尤其是晚期腫瘤患者，是否應(yīng)該將真實的疾病情況對患者本人進(jìn)行告知，從一般的傳統(tǒng)觀念來看，告知患者實際病情，患者容易產(chǎn)生消極情緒，甚至是厭世情緒，使疾病向不利的方向發(fā)展，從而加劇病情；但從倫理學(xué)的角度出發(fā)，患者的實際病情醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該向其隱瞞，應(yīng)當(dāng)將其告知患者本人，讓患者根據(jù)自身病情來選擇是否接受治療和治療方案。宜川轄區(qū)內(nèi)腫瘤患者的知曉病情實情況，見表2。

表2 宜川轄區(qū)腫瘤管理知曉疾病實情情況

2.4 患者的信息安全：患者的信息安全可能會產(chǎn)生兩個問題，第一，醫(yī)務(wù)人員擁有社區(qū)居民或患者大量的個人信息和疾病信息，如果信息遭到泄漏，后果將不堪設(shè)想；第二，由于患者及其家屬對醫(yī)務(wù)人員擁有充分的信任，醫(yī)務(wù)人員才能夠獲得其個人信息和疾病信息。一旦這些信息被泄露，將會引起社會對于醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)，從而加大醫(yī)患之間的矛盾，繼而引發(fā)社會問題。

2.5 腫瘤患者的心理特點(diǎn)：腫瘤患者初期，會否認(rèn)腫瘤的診斷，回避談?wù)撟约旱牟∏椋藭r的心理表現(xiàn)為焦慮、悲傷、郁悶和受傷害感。而在治療階段，患者接受手術(shù)或化療等治療，可能出現(xiàn)回避、術(shù)后反應(yīng)性抑郁，化療引起期待焦慮、惡心甚至幻覺、妄想等精神癥狀。抑郁期的患者知道自己治療無希望、臨近死亡的現(xiàn)實，會表現(xiàn)為寧靜和安詳[3]。

3 倫理學(xué)問題的討論

3.1 隨訪前預(yù)約：隨著社區(qū)居民的自我安全防范意識的提高，以及個人信息隱私保護(hù)意識的增強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員入戶隨訪的難度也隨之增大，有些居民認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的電話是詐騙電話，還有些居民以自身安全為由拒絕醫(yī)務(wù)人員入戶隨訪的要求。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行入戶隨訪前，必須先進(jìn)行電話預(yù)約，獲得其知情同意后，才能夠進(jìn)行入戶隨訪。如不同意入戶隨訪，可邀請患者或家屬至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或居委會進(jìn)行面對面隨訪，此時隨訪應(yīng)有第三人在場。

3.2 獲得知情同意：在進(jìn)行具體隨訪前，首先要向患者本人或家屬介紹自己，表明醫(yī)務(wù)人員的身份，對隨訪內(nèi)容和意義進(jìn)行充分的解釋說明，再者，在進(jìn)行入戶隨訪前須先行電話預(yù)約，讓患者本人或家屬知道、了解相關(guān)隨訪內(nèi)容，并選擇是否愿意接受隨訪。對于特殊患者（如無法表達(dá)自身意愿或意識障礙等），醫(yī)務(wù)人員須征得其家屬知情同意后，才能夠?qū)ζ浠蚣覍龠M(jìn)行隨訪。

3.3 告知實情的原則：醫(yī)務(wù)人員告知患者本人實情時，應(yīng)掌握告知實情的相關(guān)原則，相關(guān)原則包括慎重原則、個體化原則和尊重原則[4]。無論醫(yī)務(wù)人員是否選擇告知患者本人其實際病情，都應(yīng)該以提高患者的生存質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)。

對于腫瘤患者病情的告知，須秉持十分慎重的態(tài)度，盡量在對其進(jìn)行相關(guān)的心理評估后，進(jìn)行告知。

對于心理承受能力較強(qiáng)，或具有醫(yī)學(xué)治療價值的患者，應(yīng)告知患者實際病情進(jìn)展情況，正向引導(dǎo)，積極面對疾病，使其能更積極主動地配合治療，從而提高其生存質(zhì)量；而對于心理承受能力較差，或者不具備醫(yī)學(xué)治療價值的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將實情告知家屬，由家屬來決定是否將實情告知患者本人，以避免造成腫瘤患者“嚇?biāo)馈?、“早死”的結(jié)局。

由于腫瘤疾病治療療效具有難預(yù)測性，在診療過程中，對于腫瘤患者及其家屬的選擇，應(yīng)采取尊重原則。

3.4 保密原則?！断２死资难浴罚骸拔以谥委熯^程中看到和聽到的……，無論如何不可散布，我將堅守秘密?！盵5]在醫(yī)患關(guān)系中，患者的個人信息及其疾病信息，除特殊情況外（如腫瘤患者產(chǎn)生厭世情緒，有自殺傾向等），都應(yīng)當(dāng)遵循保密原則。

3.5 心理干預(yù)：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，對腫瘤患者實施心理干預(yù)可以減輕患者的治療不良反應(yīng)，緩解疼痛，增強(qiáng)免疫功能，大多情況下可以提高生存質(zhì)量，某些情況可以延長生存期。進(jìn)行心理干預(yù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活背景及心理特征等，進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者樹立正確的，生死觀，保持樂觀的態(tài)度配合治療，以消除疼痛帶來的痛苦，從而提高患者的生存質(zhì)量[6]。面對抑郁期的腫瘤患者，醫(yī)務(wù)人員需要警惕腫其厭世情緒和生命安全問題。

對于腫瘤晚期患者，心理干預(yù)的重點(diǎn)在于提高患者在臨終階段的生存質(zhì)量[7]，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)利用自己的專業(yè)技術(shù)，高度的責(zé)任感，積極的心態(tài)，幫助患者保持最好的心理狀態(tài)[8]，使患者真正認(rèn)識到生命的價值與質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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