張忠君

（山東省煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外三科，山東 煙臺 264100）

鹿角形腎結石也叫鑄型腎結石，其會影響到腎盂、腎盞，可以分為完全性、部分性鹿角形腎結石[1]。當前臨床治療該病癥主要選擇經(jīng)皮腎鏡取石術，該術式相較于傳統(tǒng)開腹手術能夠降低疼痛，減少并發(fā)癥。但是臨床對于經(jīng)皮腎鏡取石術的最佳手術入路還沒有形成定論，主要有肋上通道與肋下通道兩種。本研究主要對比兩組通路的經(jīng)皮腎鏡取石術對于鹿角形腎結石的不同治療結果，以下為研究報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在2014年11月至2016年11月中選取我院鹿角形腎結石患者76例，依據(jù)均分原則設置觀察和對照組。觀察組有38例患者，男30例，女8例，平均年齡（46.2±4.2）歲，完全性鹿角形結石21例，部分性鹿角形結石17例，結石平均直徑（5.12±1.25）cm；左側17例，右側19例，雙側 2例。對照組38例中有男25例，女13例，平均年齡（47.5±4.1）歲，完全性鹿角形結石20例，部分性鹿角形結石18例，結石平均直徑（5.36±1.47）cm；左側16例，右側18例，雙側4例。2組患者基本資料中的各項相比較，都沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法：76例均先接受連硬膜外續(xù)麻醉，協(xié)助患者采取膀胱截石位，將F5輸尿管導管在手術側逆行插管，再連接加壓裝置，完成留置F16尿管。再將患者體位改變?yōu)楦┡P位，軟枕墊高腰部，囑患者平穩(wěn)呼吸，借助B超完成定位引導。

B組確定第12肋下通道，A組確定第12相應的肋上通道。穿刺在腋后線與肩胛線交匯部位進行，B超引導觀察針尖是否處于腎盂內，確定后拔出針芯，如果流出尿液證實穿刺成功。借助將COOK導絲置入，在穿刺點位置作1.5 cm長的切口，從F8開始選擇金屬擴張器以及筋膜擴張鞘慢慢進行擴張，一直到F14～18，同時進行相應撕開式工作鞘留置。完成腎通道建立后經(jīng)輸尿管腎鏡引導選擇鈥激光或者氣壓彈道碎石器進行碎石，同時將結石選擇取石鉗夾出體外。兩組患者手術結束后均進行腎造瘺管以及雙J管的留置，術后第2天對患者腹部實施平片復查，了解結石清除率，若存在結石殘留，必須依分布的結石情況以及結石大小給予藥物排石治療或經(jīng)體外沖擊波碎石術治療。

1.3 評價指標：比較手術用時、結石清除率、住院時間、術中出血量、復發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結石清除率：根據(jù)腹部平片復查結果，如為陰性，則繼續(xù)實施B超檢查，如顯示患者殘留結石直徑不足4 mm或者結石全部消除表明結石完全清除。

1.4 統(tǒng)計方法：經(jīng)SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，利用[n（%）]表示全部計數(shù)資料，進行卡方χ2檢驗，利用（±s）表示全部計量資料，進行t檢驗，若結果對照差異顯著，表明P＜0.05。

2 結 果

2.1 手術情況：A組手術時間、住院時間均短于B組，出血量較B組更少，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術各項情況比較（±s）

表1 兩組手術各項情況比較（±s）

A組 38 70.36±21.94 267.80±42.60 5.38±1.01 B組 38 98.62±24.01 329.51±39.53 8.10±1.02

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：A組患者中有1例患者出現(xiàn)術后發(fā)熱，沒有患者出現(xiàn)腎動靜脈瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%；B組并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，其中4例患者出現(xiàn)術后發(fā)熱，有2例患者為腎動靜脈瘺。兩組結果差異顯著（P＜0.05）。

2.3 結石清除率及復發(fā)率：A組38例患者結石完全清除的患者有35例，清除率為92.11%；B組38例患者結石完全清除的患者有28例，清除率為73.68%。A組治療后半年內出現(xiàn)復發(fā)的患者有4例，復發(fā)率為10.53%；B組治療后半年內出現(xiàn)復發(fā)的患者有5例，復發(fā)率為13.16%。兩組患者結石清除率差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；復發(fā)率沒有統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

3 討 論

鹿角形腎結石是一類復雜性腎結石，治療難度較大，臨床對于小直徑結石患者通常實施體外碎石治療，而對于較大直徑結石的患者必須接受手術。經(jīng)皮腎鏡取石術包括下列優(yōu)勢：出血量低、創(chuàng)傷小、術后恢復迅速，并且能獲取基本等同于開腹手術的結石清除率，因此當前受到了廣泛的應用[2]。但是對于手術入路的選擇當前還存在較大爭議，大多學者認為首選入路應該為肋下通道，主要是由于其能夠避免肋上通道可能造成的胸部并發(fā)癥。但是從本研究結果來看，A組的手術時間、出血量、住院時間、結石清除率均優(yōu)于B組，另外并發(fā)癥發(fā)生率也低于B組（P＜0.05），并且A、B兩組患者的復發(fā)率沒有明顯差異（P＞0.05）。與上述觀點不一致。

實際上，經(jīng)肋下通道手術于腎后組中下盞部位完成通道建立，鹿角形腎結石患者結石在腎盂、腎盞均存在，如果經(jīng)中下盞進鏡碎石，腎鏡需要在2個方向上下擺動才能保證結石清除效果[3]。這樣如果腎鏡過度擺動可能撕裂腎皮質，從而增加出血，也會對手術視野造成影響，因此會延長手術時間[4]。同時，腎鏡擺動還可能殘留結石，單通道方法對于手術的進行可能產(chǎn)生影響，所以多通道的建立成為必要，因此患者承受的痛苦將更加明顯[5]。利用肋上通道入路能夠在腎后組上盞直接進行穿刺，完成直接且短的通道的建立，還能夠針對性處理上中下盞結石，避免損傷腎實質。不過需要注意的是，必須借助B超引導穿刺，對有關臟器進行清晰辨別，同時指導患者平穩(wěn)呼吸，以避免損傷患者肺部以及胸膜。

綜上所述，肋上通道相較而言效果優(yōu)于肋下通道，能夠保證結石清除率、縮短手術時間、減少術中出血、縮短患者住院時間、減少術后并發(fā)癥發(fā)生率、促進術后恢復，更值得推廣。

參考文獻

[1] 鄭彬,李虎林,游猛,等.經(jīng)上盞與經(jīng)中盞微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石的效果比較[J].廣東醫(yī)學,2013,34(19):2997-3000.

[2] 宋樂明,范地福,杜傳策,等.微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引清石系統(tǒng)結合超聲在治療鹿角形腎結石中的價值[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(4):254-258.

[3] 李化升,梁烽揚,羅書鋒,等.腎竇內腎盂及腎后唇實質弧形切開取石術與經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性鹿角形腎結石的療效比較[J].中國內鏡雜志,2013,19(10):1031-1035.

[4] 鐘東亮,吳玉姬,劉冠炤,等.聯(lián)用多種措施提高經(jīng)皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石的清除率[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(4):218-221.

[5] 張賀慶,鄭彬,陳岳,等.經(jīng)中盞與經(jīng)上盞經(jīng)皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石的效果比較[J].廣東醫(yī)學,2016,37(z1):155-157.