來 震 畢玉婷 劉選文*

（1 吉林市中心醫(yī)院結(jié)直腸外科，吉林 吉林 132602；2 吉林市中心醫(yī)院護(hù)理部，吉林 吉林 132602；3 吉林市中心醫(yī)院普外科，吉林 吉林 132602）

吻合術(shù)原則是保持一個良好的腸道血運(yùn)、血管供給及無張力吻合。尤其在腹腔鏡手術(shù)中高位的食管空腸或殘胃吻合。Orvil在腹腔鏡上部胃腸道手術(shù)中是安全的，不會增加其術(shù)后及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，并且比傳統(tǒng)的荷包技術(shù)更快、更便捷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2013年5月至2015年2月應(yīng)用OrvilTM吻合器施行腹腔鏡胃癌手術(shù)患者31例。男性17例，女性14例；年齡（52.5±13.5）歲；腫瘤位于胃上部28例，胃上中部3例。行近端胃大部切除+食管殘胃吻合術(shù)者26例，全胃切除+食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)者5例，術(shù)中食管-殘胃或空腸吻合均應(yīng)用Orvil吻合器。Siewert分型：SiewertⅠ型1例，SiewertⅡ型6例，SiewertⅢ型24例。

1.2 吻合方法：Orvil在腹腔鏡全胃切除術(shù)中的使用方法：由輔助人員將 Orvil裝置經(jīng)口放入，注意位置，將釘磚頭一面靠近舌下一方，利用胃管引導(dǎo)緩慢送到食道下端。應(yīng)用超聲刀于食道下端正中切開一直徑3～4 mm小孔，使用腹腔鏡下抓鉗將 Orvil從食道下端小孔內(nèi)拉出，剪斷釘磚頭固定線，這時釘磚頭會被食道斷端小孔卡住，固定牢固后，釘磚頭與中心桿傾斜約170°的角度會變成90°。之后完成腹腔鏡下吻合（跟傳統(tǒng)吻合器的抵釘座相同）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。應(yīng)用配對資料t檢驗方法進(jìn)行統(tǒng)計，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有入組的患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者吻合時間對比：（23.20±6.55）min VS（34.52±6.4）min（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血量：（125.5±62.7）mL VS（133.4±89.8）mL（P＞0.05）。術(shù)后住院日：（8±2）d VS（9±2）d（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各因素結(jié)果對比分析（±s）

表1 兩組各因素結(jié)果對比分析（±s）

Orvil組 23.20±6.55 125.5±62.7 8±2對照組 34.52±6.4 133.4±89.8 9±2 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

自從腹腔鏡手術(shù)用來治療胃癌開始，這類型手術(shù)已經(jīng)迅速被普及[1]。這是由于其具有安全性、低侵襲性及確保的根治程度相當(dāng)于剖腹手術(shù)。然而，食管和空腸吻合的并發(fā)癥阻礙了其在全胃或近端胃切除中的應(yīng)用，而且很多學(xué)者更傾向于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。Orvil吻合器開發(fā)了一種安全及更容易的方式進(jìn)行食道和消化道的吻合術(shù)[2]。

當(dāng)一個小切口用于食管和提升的空腸吻合時，吻合的難度水平有賴于患者的體型，而且切口的長度也會受到影響，因為食管是位于體腔的深部。但相比于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)為吻合術(shù)提供了一個更大的可視手術(shù)空間，并且可減少過多的食管分離。對于需要分離更高位置的食道及病變傾向入侵食道的病歷，腹腔鏡手術(shù)都可更安全快速的完成，與人工縫合不同，Orvil吻合手術(shù)可以減少小腸液對腹腔的污染，因為小腸在很短的時間內(nèi)就會擴(kuò)張。而且，食管斷裂及吻合口撕裂的危險也大大降低了。相比于剖腹的吻合術(shù)有賴于食管的直徑和應(yīng)用內(nèi)鏡檢查吻合端的出血情況，腹腔鏡手術(shù)均可避免[3]。

用Orvil吻合食管和空腸需要注意幾點(diǎn)。首先，氣管插管的管囊可能會阻擋磚頭通過喉部，在傳遞到喉部時可能造成阻力，導(dǎo)致磚頭與中心管分開并且插入物留在食管里。關(guān)于這點(diǎn)，測試發(fā)現(xiàn)，磚頭和中心桿可以承受5 kg的力量，為了減少這個阻力，在運(yùn)送至喉頭時擴(kuò)張喉口，并將囊內(nèi)氣體放出，當(dāng)傳送套管推入的遠(yuǎn)一些后，釘磚頭從食管開口末端進(jìn)入腹腔。再次，為了保護(hù)在吻合端被牽拉住提升的空腸，有必要再吻合時多方向檢查吻合端，并確保小心操作以便不增加吻合端的張力，因為空腸可能被嵌入進(jìn)去，確定自動吻合器和中心桿是完全線性的，磚頭和主體被連接在一起后，射擊，完成吻合。這里需要注意的是，中心桿的穿透位置一般有3個：前壁，后壁，吻合器線。盡管如此，從前壁穿透并不可取，因為食道或多或少的向前側(cè)被牽拉，這可導(dǎo)致穿透孔可能被牽張。中心桿的穿透位置盡量選擇吻合器線上[4]。

本研究中描述的方法確保了腹腔鏡下吻合的安全和便利，同時也節(jié)省了食道和重建小腸之間吻合的張力，這一直是腹腔鏡外科醫(yī)師的壓力所在。也解除了因為切除后的食管和空腸復(fù)雜的重建和吻合技術(shù)使其在胃切除和近全胃切除的應(yīng)用中存在局限性。綜上所述，Orvil在腹腔鏡上部胃腸道手術(shù)中是安全的，并且比傳統(tǒng)的荷包技術(shù)更快、更便捷，避免再次取輔助切口完成吻合，從而擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的適用范圍[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉選文,劉卓,陳學(xué)博,等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃D2根治術(shù)的臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(22):6488-6489.

[2] Matthews BD,Sing RF,DeLegge MH,et al.Initial results with a stapled gastrojejunostomy for the laparoscopic isolated Roux-en Y gastric bypass[J].Am J Surg,2000,179(6):476–481.

[3] Uyama I,Sugioka A,Matsui H,et al.Laparoscopic side-to-side esophagogastrostomy using a linear stapler after proximal gastrectomy[J].Gastric Cancer,2001,4(2):98–102.

[4] Jung YJ,Kim DJ,Lee JH,et al.Safety of intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using trans-orally inserted anvil(OrVil)following laparoscopic total or proximal gastrectomy-comparison with extracorporeal anastomosis[J].World J Surg Oncol,2013,11(7):209.

[5] Davis R,Davis GP.Ensuring safe passage of the OrVil anvil utilizing a corkscrew maneuver[J].Surg Obes Relat Dis,2013,9(2):329-330.