陸寧 覃鴻發(fā) 林艷榮

苯磺酸阿曲庫銨是各種外科手術(shù)全身麻醉期間的骨骼肌松弛劑，也是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者接受有創(chuàng)機械通氣時常用的肌肉松弛劑。臨床上苯磺酸阿曲庫銨可安全應(yīng)用于肝腎功能不全的普通人群，但對于艾滋?。ˋcquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者這一特殊人群，應(yīng)用該藥時是否影響肝腎功能，目前國內(nèi)未見有相關(guān)研究報告。本研究將苯磺酸阿曲庫銨應(yīng)用于AIDS并使用有創(chuàng)機械通氣的患者，觀察用藥期間及之后的肝腎功能變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年6月在我院ICU接受有創(chuàng)機械通氣治療的30例AIDS患者，其中男性25例，女性5例，年齡22～70歲，平均（43.2±12.6）歲。AIDS符合《艾滋病診療指南（第三版）》的診斷標準[1]，全部患者均存在呼吸系統(tǒng)感染，血行感染者12例，乙肝感染者4例，丙肝感染者3例，部分患者有肝腎功能損害。排除需進行血液凈化腎替代治療、人工肝治療以及終末期的患者，并避免應(yīng)用護肝、護腎藥及輸血制品如血漿等。

1.2 方法

所有患者入住ICU均需有創(chuàng)機械輔助通氣治療，氣管插管前予靜脈注射咪達唑侖2～3 mg充分鎮(zhèn)靜，予苯磺酸阿曲庫銨0.3～0.6 mg/kg的負荷量緩慢靜脈注射以松弛呼吸肌，以便順利完善氣管插管。在成功完成氣管插管后進行機械通氣，繼續(xù)給予咪達唑侖0.02～0.20 mg/（kg·h）的速度鎮(zhèn)靜，芬太尼0.6～1.5 μg/（kg·h）的速度鎮(zhèn)痛，苯磺酸阿曲庫銨以0.25～0.50 mg/（kg·h）速度維持靜脈注射，使Ramsay評分達到6級。苯磺酸阿曲庫銨用藥時間不超過48小時，期間評估肺的順應(yīng)性以及氧合指數(shù)，病情良好者可停藥。此外常規(guī)予抗感染、抗炎、抗休克、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等ICU常規(guī)治療。

1.3 觀察指標

觀察患者在應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨后12小時、48小時、72小時的肝功能各指標即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）以及腎功能各指標即尿素（UREA）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者在應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨后12小時、48小時、72小時的肝腎功能各指標即ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB、UREA、CREA、UA與用藥前的相應(yīng)各項數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

3 討論

AIDS患者在ICU應(yīng)用肌松劑，其目的是輔助氣管插管，以及有創(chuàng)機械通氣下改善患者與呼吸機的同步性，增加胸廓順應(yīng)性，減少呼吸肌做功，降低呼吸相關(guān)性氣壓傷的發(fā)生[2]。AIDS患者的免疫細胞因受HIV病毒侵襲、破壞而逐漸減少，免疫功能下降，可出現(xiàn)各種機會性感染，以肺部感染并呼吸衰竭尤為常見，因感染而致的膿毒癥或休克可導(dǎo)致肝腎功能損害[3]，故在肌松劑選擇上應(yīng)避免應(yīng)用依賴肝、腎功能或血漿相關(guān)代謝酶的代謝途徑的藥物。在常用的肌松劑中，維庫溴銨70%經(jīng)過肝臟代謝并經(jīng)膽汁排出，30%原型經(jīng)腎臟排出。羅庫溴銨70%經(jīng)膽道分泌排出，30%原型經(jīng)腎臟排出。泮庫溴銨30%在肝臟代謝，70%原型經(jīng)腎臟排出。哌庫溴銨原型經(jīng)腎臟排出。米庫氯銨則有88%經(jīng)血漿相關(guān)代謝酶水解后失活。這些藥物應(yīng)用在肝腎功能損害的患者時，可能會有時效變化，反復(fù)用藥會出現(xiàn)蓄積作用[4]。苯磺酸阿曲庫銨是阿曲庫銨同分異構(gòu)體中的一種，具有短時效、高度選擇性、競爭性的神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑，主要通過競爭膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿的傳遞而起作用，以霍夫曼消除而自然降解，代謝的主導(dǎo)方式不依賴肝腎排泄，故臨床上可應(yīng)用于肝腎功能不全的患者，在平衡麻醉條件下可多次重復(fù)給藥而不發(fā)生累積效應(yīng)，也不影響肌力恢復(fù)速度。國內(nèi)已有文獻報告阿曲庫銨可應(yīng)用肝硬化及腎移植手術(shù)患者[5-7]，國外有研究報告阿曲庫銨在應(yīng)用于尿毒癥患者時起效時間較腎功能正?；颊哂休p微延長，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究顯示，AIDS患者在應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨期間以及停藥之后檢查肝功能ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB和腎功能UREA、CREA、UA均無顯著變化，其中包括有高齡、乙丙肝病毒感染和肝腎功能損害的患者，說明AIDS患者雖然免疫力下降，但在發(fā)病后病理生理、藥代動力學(xué)與正常人群一樣，可以按常規(guī)劑量使用苯磺酸阿曲庫銨。有研究報告，血液稀釋對阿曲庫銨的藥效學(xué)和藥動學(xué)有明顯影響，急性等容量血液稀釋下使用阿曲庫銨應(yīng)適當增加劑量，而急性高容量血液稀釋時可不調(diào)整劑量[8]。也有報告指出，終末期腎病患者因周圍神經(jīng)病變累及神經(jīng)肌肉接頭可導(dǎo)致對肌松劑的敏感性增加[9]。還有報告指出，膿毒癥可使非去極化肌松劑的敏感性下降，其機理是膿毒癥可使血漿中α1酸性糖蛋白增加，進而導(dǎo)致非去極化肌松劑的作用減弱和起效時間延長[10]。上述情況值得繼續(xù)研究探討。

表1 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨前后肝功能變化（±s）

表1 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨前后肝功能變化（±s）

注：與用藥前比較，＊P＞0.05

ALT（U/L） AST（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L）用藥前 46.7±25.8 59.2±39.1 109.8±52.2 74.8±42.2 14.5±12.7 29.7±4.8用藥后 12 小時 45.9±27.7＊ 60.1±39.1＊ 111.0±49.3＊ 76.7±43.8＊ 14.7±12.0＊ 29.7±4.4＊用藥后 48 小時 46.5±25.4＊ 60.0±40.2＊ 107.7±49.0＊ 77.0±47.4＊ 15.0±12.2＊ 29.5±4.4＊用藥后 72 小時 48.0±28.2＊ 60.4±39.0＊ 107.9±52.1＊ 77.5±45.6＊ 14.8±12.2＊ 29.5±4.6＊

表2 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨前后腎功能變化 （±s）

表2 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫銨前后腎功能變化 （±s）

注：與用藥前比較，＊P＞0.05

UREA（mmol/L） CREA（μmol/L） UA（μmol/L）用藥前 8.6±3.3 96.0±55.5 348.5±121.0用藥后 12 小時 8.8±3.0＊ 98.3±52.3＊ 344.8±114.2＊用藥后 48 小時 8.9±3.8＊ 99.1±53.7＊ 348.8±116.2＊用藥后 72 小時 8.9±3.2＊ 94.0±50.6＊ 347.7±117.0＊

苯磺酸阿曲庫銨對某些過敏體質(zhì)患者可能有組胺釋放效應(yīng)，臨床癥上表現(xiàn)有：（1）皮膚癥狀：皮膚瘙癢、紅斑、黏膜水腫；（2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：血壓下降、心率增快、心率失常、心力衰竭、冠狀動脈痙攣；（3）呼吸系統(tǒng)癥狀：支氣管痙攣、肺水腫[11-14]。為減輕苯磺酸阿曲庫銨的組胺釋放，應(yīng)避免超劑量使用，靜脈注射時應(yīng)用緩慢進行，或者在靜脈注射肌松藥前先靜脈注射組胺H1和H2受體拮抗劑以預(yù)防組胺釋放。此外，新藥的研發(fā)，給將來臨床上選擇肌松劑帶來極大的空間[15-16]。

綜上所述，苯磺酸阿曲庫銨是ICU輔助氣管插管和有創(chuàng)機械輔助通氣時肌肉松弛的有效藥物，可應(yīng)用于艾滋病患者，且對肝腎功能無明顯影響，用藥劑量可以按照正常人群的常規(guī)劑量使用，但肌松劑的不良反應(yīng)也不容忽視。

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