羅旭娟 彭燕 石蕾 陳霞

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（四川瀘州646000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多種原因引起胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致全身各器官損傷為特點(diǎn)的危急重癥，是臨床常見急腹癥之一，病死率可高達(dá)36%～50%［1-2］。大量研究顯示，由于SAP時(shí)胰酶的激活使大量炎癥介質(zhì)釋放、全身炎癥反應(yīng)綜合征使毛細(xì)血管通透性增加、腹腔感染、大量液體復(fù)蘇等原因，可導(dǎo)致胰周、腹腔各臟器、腹膜后組織等嚴(yán)重水腫，使腹腔內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致多器官功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（abdominal compart?ment syndrome，ACS），SAP合并ACS發(fā)生率為37.20%～ 59.46%［3］，而病死率達(dá)50% ～ 70%［4］。ACS的發(fā)生是SAP預(yù)后不良的表現(xiàn)，可使SAP病情加劇，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。就目前而言，SAP的治療尚無特效藥物，常以中西醫(yī)結(jié)合治療作為常規(guī)治療方案，且取得一定療效?，F(xiàn)中藥治療中，粗芒硝外敷結(jié)合柴芍承氣湯治療SAP在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，精制芒硝單藥口服治療SAP并ACS臨床少見報(bào)道。本研究旨在通過對(duì)比精制芒硝與柴芍承氣湯在SAP合并ACS中的療效差異，探討精制芒硝對(duì)SAP合并ACS患者腹內(nèi)壓的影響，對(duì)其病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2016年1月至2017年2月收治的SAP合并ACS患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組32例及對(duì)照組28例。治療組中男19例，女13例；年齡22～66歲，平均（43.7±13.8）歲；平均發(fā)病時(shí)間（12.7±7.3）h；APACHEⅡ評(píng)分（15.7±3.4）分；MCTSI評(píng)分（6.6±1.9）分。對(duì)照組中男16例，女12例；年齡20～68歲，平均（43.5±13.4）歲；平均發(fā)病時(shí)間（13.8±7.1）h；APACHEⅡ評(píng)分（15.0±3.0）分；MCTSI評(píng)分（6.3± 2.0）分。兩組患者在性別、年齡、平均發(fā)病時(shí)間、入院病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［1］制定。本文所納入SAP包括該診斷標(biāo)準(zhǔn)中的中度急性胰腺炎及重度急性胰腺炎。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：SAP出現(xiàn)腹腔壓力持續(xù)＞20 mmHg，并伴有新的器官功能不全/衰竭。

13 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病48 h內(nèi)就診；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠及哺乳期婦女；淀粉酶不升高者；治療時(shí)間短于3 d者；合并外科情況需要手術(shù)者；伴有原發(fā)嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤患者；入院前已予以中藥治療者；對(duì)芒硝等中藥過敏者。

1.5 實(shí)驗(yàn)材料 精制芒硝：四川省川眉芒硝有限責(zé)任公司。

1.6 治療方法 兩組患者入院后均按《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》進(jìn)行基礎(chǔ)治療，如禁食、胃腸減壓、早期液體復(fù)蘇、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜止痛、腹腔穿刺引流、生長(zhǎng)抑素、PPI、抗感染、粗芒硝外敷等。治療組在此基礎(chǔ)上予以精制芒硝鼻飼+灌腸，即精制芒硝（1 g/kg），兌300 mL水，100 mL/次，鼻飼，每4小時(shí)1次；灌腸，100 mL/次，每天2次。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上予以柴芍承氣湯鼻飼+灌腸，即柴芍承氣湯（白芍10 g、柴12 g、姜厚12 g、枳實(shí)12 g、大黃9 g、黃芩10 g、玄明粉12 g），每劑兌300 mL，100 mL/次，鼻飼，每4小時(shí)1次；灌腸，100 mL/次，每天2次。于凌晨0點(diǎn)至早上6點(diǎn)停止鼻飼+灌腸，當(dāng)患者排便次數(shù)＜1次/d，酌情加大劑量，排便次數(shù)＞3次/d，酌情減量直至停用中藥。療程≥7 d。

1.7 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.7.1 腸道通透性指標(biāo) 于治療前、治療第1、3、7天采用ELISA法檢測(cè)患者血漿內(nèi)毒素水平。

1.7.2 感染相關(guān)指標(biāo) 于治療前、治療第1、3、7天采用ELISA法檢測(cè)患者PCT、TNF?α水平。

1.7.3 腹內(nèi)壓 參照2013世界成人腹腔間隔室綜合征統(tǒng)一定義［6］，即患者取平臥位，留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，連接測(cè)壓管，注入25 mL生理鹽水于導(dǎo)管尿，以腋中線水平為“0”點(diǎn)，于呼吸末測(cè)定，所得水銀柱高度即為腹內(nèi)壓（cmH2O）。每4小時(shí)測(cè)定1次，每日取平均值。比較治療前、治療第1、3、7天的腹內(nèi)壓變化。

1.7.4 臨床療效 記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道通透性比較 兩組患者在治療第1、3天時(shí)，血漿內(nèi)毒素水平較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在治療7 d時(shí)，血漿內(nèi)毒素水平較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在治療第7天時(shí)，對(duì)照組血漿內(nèi)毒素水平顯著低于治療組（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者感染相關(guān)指標(biāo)比較 本研究采用PCT、TNF?α作為感染相關(guān)指標(biāo)，治療組治療第1、3、7天與治療前比較，PCT均顯著降低（P＜0.01）；對(duì)照組在治療第3、7天時(shí)，PCT也較治療前顯著降低（P＜0.01）；且同時(shí)期兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組在治療第3、7天時(shí)，TNF?α水平較治療前顯著降低（P＜0.01）；對(duì)照組治療第1、3、7天與治療前比較，TNF?α水平較治療前顯著降低（P＜0.01）；兩組患者在治療第1天時(shí)，對(duì)照組TNF?α水平顯著低于治療組（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間血漿內(nèi)毒素比較Tab.1 The comparison of plasma endotoxin in the two groups ±s，pg/mL

表1 兩組患者治療前后不同時(shí)間血漿內(nèi)毒素比較Tab.1 The comparison of plasma endotoxin in the two groups ±s，pg/mL

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對(duì)照組治療前77.49±3.12 77.00±2.91治療第1天76.78±1.71 76.62±1.94治療第3天77.85±3.76 77.26±3.32治療第7天74.84±2.74**##72.59±2.89**

表2 兩組患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 The comparison of inflammatory markers in the two groups ±s

表2 兩組患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 The comparison of inflammatory markers in the two groups ±s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療第1天治療第3天治療第7天治療前治療第1天治療第3天治療第7天PCT（ng/mL）24.96±5.20 22.02±3.31**15.82±2.21**11.02±2.28**23.72±4.55 22.22±2.57 15.31±1.84**11.33±2.72**TNF?α（pg/mL）251.77±28.20 239.20±23.67##173.11±13.01**109.55±11.62**262.00±23.66 221.06±18.35**170.76±13.48**109.88±11.09**

2.3 兩組患者腹內(nèi)壓變化情況比較 兩組患者在治療第1、3、7天時(shí)所測(cè)得的腹內(nèi)壓值，均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且同時(shí)期兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者總體臨床療效比較 兩組患者在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

兩組患者在治療第3、7天時(shí)，APACHEⅡ評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.01）；且同時(shí)期兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間腹內(nèi)壓比較Tab.3 The comparison of intra?abdominal pressure before and after treatment ±s，cmH2O

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間腹內(nèi)壓比較Tab.3 The comparison of intra?abdominal pressure before and after treatment ±s，cmH2O

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對(duì)照組治療前27.50±2.24 27.29±1.86治療第1天24.66±1.43**24.54±1.14**治療第3天20.47±1.83**20.29±1.36**治療第7天14.91±1.42**14.68±1.12**

表4 兩組患者治療后臨床療效比較Tab.4 The comparison of clinical efficacy of the two groups x±s

表5 兩組患者治療前后不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分比較Tab.5 The comparison of APACHEⅡscores before and after treatment ±s

表5 兩組患者治療前后不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分比較Tab.5 The comparison of APACHEⅡscores before and after treatment ±s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別治療組對(duì)照組治療前15.66±3.44 14.96±3.05治療第1天14.19±2.64 14.64±2.54治療第3天11.75±1.83**11.57±2.20**治療第7天8.41±1.93**8.39±1.99**

3 討論

ACS是因SAP引起腹腔內(nèi)壓力急劇上升，而導(dǎo)致心、肺、腦、腎、胃腸道等多器官系統(tǒng)發(fā)生病理生理改變所形成的一種臨床綜合征，是SAP嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常常使SAP患者組織缺血缺氧進(jìn)一步加重，發(fā)生器官功能障礙，甚至器官功能衰竭。故有效降低腹內(nèi)壓，可防止SAP病情進(jìn)一步進(jìn)展，是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥因其有通腑攻下作用，在消除腸麻痹、腸脹氣，減輕腹腔臟器水腫及積液方面，顯示其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能有效緩解甚至消除ACS的臨床癥狀。已有研究表明［7-8］，柴芍承氣湯輔助治療SAP并ACS時(shí)，能有效降低腹內(nèi)壓，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可有效降低IL?6、IL?10、TNF?α，提高患者免疫功能，減少器官損傷、促進(jìn)恢復(fù)。本研究結(jié)果同樣顯示，使用柴芍承氣湯治療后，患者PCT、TNF?α指標(biāo)較前顯著下降，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。而粗芒硝外敷，因粗芒硝具有高滲透壓的特性，能有效攝取腹腔內(nèi)滲液，緩解腹脹及腹肌緊張，促進(jìn)腸腔血液循環(huán)，降低腹腔壓力，在SAP治療中，已得到廣泛應(yīng)用［9］。但就胃腸道給予精制芒硝輔助治療SAP并ACS方面，國(guó)內(nèi)外尚無類似報(bào)道。

有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示［10-11］，SAP時(shí)幾乎都存在不同程度的腸道屏障功能受損，一旦合并ACS，則腸道屏障功能進(jìn)一步損害，甚至發(fā)展為腸衰竭。SAP合并ACS時(shí)，胃腸道缺血缺氧，內(nèi)毒素的產(chǎn)生，可使線粒體發(fā)生不可逆的損傷，細(xì)胞間縫隙連接遭到破壞，腸道黏膜發(fā)生壞死。腸道屏障功能障礙的直接影響是導(dǎo)致腸道胰腺壞死組織及其他臟器的感染，間接作用是導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，刺激已經(jīng)活化的單核和巨噬細(xì)胞釋放過量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，促使SIRS的發(fā)生，對(duì)胰腺等臟器構(gòu)成嚴(yán)重的“第二次打擊”，甚至誘發(fā)和加重MODS。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用精制芒硝鼻飼、灌腸治療SAP并ACS，在降低腹內(nèi)壓的同時(shí)，患者炎癥指標(biāo)PCT、TNF?α及腸道屏障功能指標(biāo)內(nèi)毒素較治療前均顯著降低，與柴芍承氣湯具有相似的臨床療效，說明芒硝能降低炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)防止腸道屏障功能進(jìn)一步受損，減少腸道細(xì)菌移位，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。

芒硝是一種純天然礦物藥，其主要成分為含水硫酸鈉，功能為瀉下通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫，可用于腹?jié)M腹脹、大便燥結(jié)等［12］。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用精制芒硝治療后，患者多于24～48 h內(nèi)恢復(fù)自主排便，在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、自主排便恢復(fù)時(shí)間方面與柴芍承氣湯療效相當(dāng)，提示精制芒硝用于SAP并ACS的輔助治療，能有效降低腹內(nèi)壓，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。

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