李潔凌 鐘舒琴 古東海 闕飛燕 周雪滿

茂名市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（廣東茂名525000）

近30年來，全球糖尿病患病率及患者數(shù)目逐漸上升，截至2013年，我國糖尿病患病率高達(dá)11.6%，以2型糖尿病增高為主，但1型糖尿?。═1DM）患病率同樣呈上升趨勢(shì)。其中，在兒童及青少年糖尿病患者中，T1DM占80%～90%［1］。T1DM患者的血糖、血脂等指標(biāo)的綜合控制情況欠佳，低血糖及糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥高發(fā)。院外管理不規(guī)范，依從性差的現(xiàn)象較為普遍，青少年T1DM患者中情況更甚［2?4］。人性化護(hù)理意味著在提供專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)的同時(shí)給予更多的尊重、關(guān)心及同理心。有研究表明，護(hù)理人性化關(guān)懷有助于促進(jìn)患者身心健康，提高青少年1型糖尿病患者的依從性及規(guī)范其糖尿病管理［5］。目前護(hù)理人性化關(guān)懷的措施均在住院期間進(jìn)行，而患者更多時(shí)間是在院外，院外糖尿病自我管理過程中遇到的問題常常無法得到及時(shí)有效的處理，院外人性化關(guān)懷是否有助于改善青少年T1DM綜合管理值得探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年3月至2016年9月在我院就診的T1DM患者，共50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診T1DM超過1年；（2）年齡18～ 30歲；（3）具備基本語言溝通，能閱讀和理解中文，熟悉網(wǎng)絡(luò)并且能夠在家里或者社區(qū)上網(wǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重或有嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）拒絕參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 （1）網(wǎng)絡(luò)心理教育：利用本院官網(wǎng)創(chuàng)建糖尿病專題講座專欄，每周開展1次糖尿病專題講座，內(nèi)容涉及糖尿病基本知識(shí)，糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、急慢性并發(fā)癥的預(yù)防、藥物降糖治療、胰島素注射護(hù)理等。受試者通過視頻學(xué)習(xí)。課程結(jié)束1周后，研究小組成員上門隨訪，評(píng)估受試者的心理健康，并對(duì)受試者當(dāng)前存在的問題進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。（2）建立病友及醫(yī)患微信群，進(jìn)行醫(yī)患一對(duì)一的情感交流，并定期組織受試者參加病友活動(dòng)，增加病友之間的交流及情感支持。每3個(gè)月電話隨訪1次。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 要求受試者每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c、HDL?C、LDL?C、TG等指標(biāo)。分別收集受試者接受干預(yù)前后1年內(nèi)的上述指標(biāo)數(shù)據(jù)，并記錄糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生次數(shù)。控制目標(biāo)：HbA1c＜6.5%；TG ＜1.70 mmol/L；TC＜5.2 mmol/L、HDL?C ≥ 1.0 mmol/L、LDL?C ＜ 2.60 mmol/L。糖尿病酮癥酸中毒以“有”或“無”的形式記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 本課題研究期間，50例研究對(duì)象均無失訪，均能積極配合研究調(diào)查，總依從率為100%。50例研究對(duì)象平均年齡22歲，病程均超過1年，過去1年平均HbA1c 5.8%～13.1%，平均LDL?C 0.71～3.64 mmol/L，平均HDL?C 0.60～1.81 mmol/L，平均TG 0.88～6.32 mmol/L，過去1年內(nèi)DKA發(fā)生次數(shù)0～10次/年。

2.2 血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)情況 見表1。

2.3 糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生情況 院外人性化關(guān)懷前后T1DM患者的糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率干預(yù)前為40%，干預(yù)后為16%（χ2=9.458，P=0.002）。

表1 院外人性化關(guān)懷前后T1DM患者的血糖及血脂控制達(dá)標(biāo)率Tab.1 The standard rate of blood glucose and blood lipid control in T1DM patients before and after human care outside the hospital例（%）

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，T1DM占我國糖尿病總?cè)巳旱?%。其中，在兒童及青少年糖尿病患者中，T1DM占80%～90%。糖尿病目前尚無法根治，T1DM患兒需接受終生胰島素降糖治療，要求進(jìn)行規(guī)律的胰島素注射、頻繁的血糖監(jiān)測(cè)及嚴(yán)格的飲食控制，對(duì)患兒正常的生活、學(xué)習(xí)及人際交往帶來不便［6］。疾病認(rèn)同感低、疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、害怕被歧視及孤立等均對(duì)T1DM患兒的心理造成不良的影響［7］，患兒容易產(chǎn)生自卑、恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、內(nèi)疚、自暴自棄等不良心理狀態(tài)，使患兒自我管理及遵醫(yī)囑等依從性明顯下降，身心健康及糖尿病管理均受到負(fù)面影響。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［7?8］，T1DM患兒的抑郁癥患病率高達(dá)39.9%～54.66%，除了年齡、病程、父母文化程度等相關(guān)因素外，血糖控制欠佳可增加T1DM患兒抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，在T1DM患兒的糖尿病管理過程中，要求護(hù)理人員在提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)的同時(shí)，更關(guān)注患兒及家屬的心理健康。護(hù)理人性化關(guān)懷要求護(hù)理人員為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理指導(dǎo)、充分的傾聽、足夠的共情、給予患者及家屬尊重，并在隨訪的過程中對(duì)患者疾病狀態(tài)及管理情況進(jìn)行及時(shí)而全面的評(píng)估和指導(dǎo)［9］。目前護(hù)理人性化關(guān)懷均在院內(nèi)進(jìn)行，并取得較好的疾病控制效果。但患者多數(shù)時(shí)間在院外，本研究充分考慮患者及家屬所處的社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境、文化修養(yǎng)及心理狀態(tài)，尊重個(gè)體化的存在，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的院外護(hù)理及關(guān)懷，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，進(jìn)行健康教育知識(shí)的宣傳，并給予心理支持，提高患者及家屬對(duì)疾病的了解及認(rèn)同，幫助患者及家屬克服疾病管理習(xí)慣上的惰性、心理依賴及意志薄弱等情況。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行院外人性化護(hù)理及關(guān)懷的過程中，患者對(duì)胰島素降糖治療、規(guī)律胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)及飲食控制等的知識(shí)的掌握程度明顯提高，對(duì)糖尿病管理的依從性較前明顯改善。結(jié)果顯示，進(jìn)行院外人性化護(hù)理及關(guān)懷后，T1DM患兒的HbA1c、LDL?C控制達(dá)標(biāo)率分別由32.0%、22.0%提高至60.0%、80.0%，DKA的發(fā)生率由40.0%降至16.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示院外人性化護(hù)理及關(guān)懷有利于改善T1DM患兒的血糖、血脂及糖尿病急性并發(fā)癥等綜合管理，結(jié)果與既往研究基本一致［9?11］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行院外人性化護(hù)理及關(guān)懷的過程中，接受多次家庭訪視的患兒及家屬對(duì)T1DM疾病狀態(tài)的抗拒、否認(rèn)、憤怒、抑郁等不良心理狀態(tài)明顯減少，及時(shí)而全面有效的護(hù)理指導(dǎo)使患者及家屬能從容地面對(duì)糖尿病管理過程中所遇到的問題［12-13］，游書秋等［14?16］的研究同樣得到類似的結(jié)論，國外部分研究也同樣提示院外人性化的護(hù)理及關(guān)懷有利于提高患兒及家屬的自我管理效能，改善T1DM患者及家屬的疾病體驗(yàn)及糖尿病的綜合管理情況。

本研究選題關(guān)注T1DM兒童及青少年的院外血糖管理過程，探討院外人性化護(hù)理及關(guān)懷對(duì)T1DM患者的血糖、血脂及糖尿病急性并發(fā)癥等綜合管理影響，研究結(jié)果對(duì)護(hù)理臨床功能有重要的指導(dǎo)意義，對(duì)T1DM患者的糖尿病管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。研究發(fā)現(xiàn)院外人性護(hù)理及關(guān)懷可改善T1DM患兒及家屬的心理體驗(yàn)，但僅僅停留在研究者的主觀體驗(yàn)，并未對(duì)此進(jìn)行指標(biāo)的量化評(píng)估。另外研究隨訪時(shí)間擬適當(dāng)延長，進(jìn)一步評(píng)估院外人性化護(hù)理及關(guān)懷對(duì)患者及家屬疾病體驗(yàn)、糖尿病綜合管理的遠(yuǎn)期影響。

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