徐淼 張喜成 陳兆雷 孫元

江蘇省蘇北人民醫(yī)院血管外科（江蘇揚(yáng)州225001）

臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄不僅會加重缺血性腦血管病的病情，重度頸動脈狹窄還可能與認(rèn)知功能受損有關(guān)［1］。因此，針對這部分患者的預(yù)防性病因治療顯得尤為重要。目前解除頸動脈狹窄的方法包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）及頸動脈支架成形術(shù)（CAS），在歐美等發(fā)達(dá)國家，CEA被認(rèn)為是治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。本研究通過統(tǒng)計(jì)分析42例成功施行CEA手術(shù)的重度頸內(nèi)動脈狹窄患者的手術(shù)及隨訪資料，比較患者術(shù)后與術(shù)前相比認(rèn)知功能的改善情況，探討CEA對頸內(nèi)動脈重度狹窄患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2015年9入住我科的重度頸內(nèi)動脈狹窄患者42例，其中男40例，女2例；年齡56～75歲，平均64.5歲；有癥狀患者35例，其中有一過性黑曚、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）19例，陳舊性腦梗死17例，存在肢體乏力、單側(cè)肢體運(yùn)動和感覺障礙18例，記憶力減退20例；38例患者合并高血壓，26例患者合并糖尿病，40例患者合并血脂異常。血管狹窄程度按照“北美有癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗(yàn)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)：狹窄程度（%）=（1-狹窄處最小血管直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑）×100%”進(jìn)行計(jì)算，狹窄＞75%以上為重度狹窄。42例患者狹窄程度均≥75%，其中有15例≥90%。所有患者均行經(jīng)典頸動脈補(bǔ)片成形術(shù)，且手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師完成。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均行DSA檢查，經(jīng)DSA造影證實(shí)頸內(nèi)動脈程度均≥75%；均簽字同意并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者身體一般狀況好，能合作完成神經(jīng)心理學(xué)測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重的腦血管病史；有明顯抑郁、精神錯亂或其他精神疾病史者；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，氣管插管，患者取平臥位，肩部墊高約15°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以充分展開胸鎖乳突肌，沿胸鎖乳突肌前緣做切口后分離頸動脈，分別預(yù)置血管吊帶，頸動脈竇用1%利多卡因浸潤封閉，以防頸動脈竇反射發(fā)生，經(jīng)靜脈給予肝素（1 mg/kg），5 min后測活化的全血凝固時間（ACT），當(dāng)ACT≥200 s時，分別阻斷頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸總動脈?？v行切開頸總動脈和頸內(nèi)動脈，常規(guī)放置頸動脈轉(zhuǎn)流管，用剝脫器仔細(xì)將增厚的內(nèi)膜與外膜分離，徹底切除增厚的內(nèi)膜及斑塊，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜用7-0 prolene滑線固定，以防術(shù)后內(nèi)膜產(chǎn)生翻轉(zhuǎn)或形成夾層影響血流。用肝素水確切沖洗管腔后，常規(guī)用補(bǔ)片行經(jīng)典頸動脈補(bǔ)片成形術(shù)，打結(jié)前開放頸內(nèi)動脈排氣，再阻斷頸內(nèi)動脈，打結(jié)后依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈；再次測ACT值，根據(jù)檢測結(jié)果靜脈應(yīng)用適量魚精蛋白中和肝素。切口徹底止血后，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，縫合切口各層。

術(shù)后處理：術(shù)后密切觀察病情變化，注意手術(shù)區(qū)有無血腫，保持引流管通暢；保持血壓正常或輕度升高，少數(shù)患者術(shù)后血壓輕度升高可不予處理；嚴(yán)重升高需要降壓，預(yù)防血壓太高引起顱內(nèi)出血或腦水腫。

1.3 評分及隨訪 所有患者認(rèn)知功能測試均在術(shù)前24 h內(nèi)及術(shù)后3、6個月進(jìn)行認(rèn)知功能相關(guān)測試。測試內(nèi)容包括：智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）以及WHO生存質(zhì)量量表簡表（WHOQOL?BREF）。MMSE評分分級標(biāo)準(zhǔn)：正常，27～30分；輕度認(rèn)知功能障礙，21～26分；中度認(rèn)知功能障礙，10～20分為；重度認(rèn)知功能障礙，＜9分。MoCA表認(rèn)知評估量表評價項(xiàng)目包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力等定向力共9項(xiàng)，總分為30分，≥26分為正常。WHOQOL?BREF表包括4個領(lǐng)域：生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域，各個領(lǐng)域的得分均為正向得分，即得分越高，生存質(zhì)量越好。所有測試均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專科醫(yī)師進(jìn)行，采用統(tǒng)一的調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者均成功行CEA，手術(shù)后無死亡病例，患者均在術(shù)后即刻順利拔除氣管插管；術(shù)后引流量不多，均在24～48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后復(fù)查頸部CTA示術(shù)側(cè)頸動脈形態(tài)良好，血流通暢。29例患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善，如：TIA消失、語言障礙恢復(fù)、四肢肌力改善、記憶力明顯好轉(zhuǎn)等。與術(shù)前比較，術(shù)后3、6個月MMSE評分、MoCA總分以及WHOQOL?BREF評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后6個月評分較術(shù)后3個月評分明顯改善（P＜0.05）。見表1。

3 討論

缺血性腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，頸動脈狹窄及栓子脫落是導(dǎo)致缺血性腦血管病發(fā)病的重要病因，約95%的頸動脈狹窄是動脈粥樣硬化引起的，患者往往出現(xiàn)TIA、黑朦甚至腦卒中。其致殘率和病死率較高，嚴(yán)重威脅中老年人生存質(zhì)量，同時給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，早期診斷和治療頸動脈狹窄對于預(yù)防缺血性腦卒中具有重要意義。

頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可能發(fā)病機(jī)制：（1）腦低灌注。目前普遍認(rèn)為，慢性腦低灌注是導(dǎo)致嚴(yán)重頸動脈狹窄患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要原因。腦組織慢性低灌注，會導(dǎo)致患者腦組織缺氧、缺血，使得局部神經(jīng)元的有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活從而造成神經(jīng)元處于低能量狀態(tài)，繼而導(dǎo)致了各種各樣的病理生理改變的產(chǎn)生［3］。（2）頸動脈斑塊脫落形成微栓子，造成顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶［4］。當(dāng)頸動脈狹窄程度＞50%時，由于血管遠(yuǎn)端壓力受影響，導(dǎo)致大腦前、中動脈交界區(qū)的血供相對減少，造成顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死灶，從而出現(xiàn)了反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等臨床表現(xiàn)。RAABE等［5］研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄可導(dǎo)致認(rèn)知障礙，且頸動脈狹窄程度越高，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，兩者呈正相關(guān)關(guān)系；解除頸動脈狹窄對改善認(rèn)知障礙有顯著作用，且隨著解除時間的延長其改善程度也越發(fā)明顯。本研究證實(shí)，患者術(shù)后認(rèn)知功能較術(shù)前都得到了不同程度的改善（P1＜0.05），且隨著時間的推移，認(rèn)知功能改善越明顯（P2＜0.05）。

表1 術(shù)前后各項(xiàng)量表評分比較（n=42）Tab.1 The scale scores were compared pre and post?operation ±s，分

表1 術(shù)前后各項(xiàng)量表評分比較（n=42）Tab.1 The scale scores were compared pre and post?operation ±s，分

注：P1，術(shù)后3個月與術(shù)前相比；P2，術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比

時間術(shù)前24 h術(shù)后3個月術(shù)后6個月P1值P2值MMSE 20.46±3.45 21.58±2.91 23.26±2.74 0.042 0.045 MoCA 19.73±5.47 20.53±5.95 21.26±5.81 0.043 0.048 WHOQOL?BREF 64.2±11.0 85.7±14.0 88.2±14.0 0.036 0.039

目前經(jīng)臨床實(shí)踐證明治療頸動脈狹窄較為有效的方法主要是藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要針對輕中度頸動脈狹窄，且斑塊穩(wěn)定的患者，常使用他汀類降脂藥、抗血小板聚集藥及抗凝藥物等；而對于重度狹窄的患者，更推薦手術(shù)治療，因其效果更加明顯，歐洲頸動脈外科試驗(yàn)（ECST）證實(shí)CEA治療頸動脈重度狹窄患者認(rèn)知障礙的療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純藥物治。目前手術(shù)治療方法主要包括CEA和CAS。CEA是將增厚的頸動脈內(nèi)膜斑塊完整切除，以預(yù)防斑塊脫落導(dǎo)致腦卒中。自1951年SPENCE首次成功實(shí)施CEA手術(shù)以來，經(jīng)過大量手術(shù)病例的總結(jié)，證明CEA是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。20世紀(jì)80年代以來所進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)（NASCET和ACAS）也同樣證實(shí)CEA是治療嚴(yán)重顱外頸動脈狹窄安全、有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且療效確切、易于掌握，CAS正逐步成為新的治療頸動脈狹窄的方法。但是，目前已經(jīng)報道的多項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果［6-9］中，部分認(rèn)為CEA的效果要優(yōu)于CAS，部分認(rèn)為CEA的效果其實(shí)與CAS差不多，所以還不能說CAS能夠取代CEA，且經(jīng)過多年的隨訪對照研究證實(shí)，CEA相較于CAS手術(shù)具有更好的遠(yuǎn)期通暢率，故而目前CEA仍是治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

CEA術(shù)后認(rèn)知功能改善可能存在的機(jī)制：（1）腦血流量明顯增加，糾正了大腦的低灌注狀態(tài)，消除了缺血時產(chǎn)生的氧自由基、興奮性氨基酸，從而減輕了對神經(jīng)元的損害。（2）解除頸動脈狹窄，大腦白質(zhì)病變得到改善。（3）無癥狀性腔隙性腦梗死發(fā)生率降低，CEA后斑塊脫落風(fēng)險降低，從而減少缺血性卒中事件發(fā)生。但有研究表明，CEA術(shù)后早期會出現(xiàn)認(rèn)知功能的惡化，有研究認(rèn)為圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后血流動力學(xué)異常、腦過度灌注等是導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的可能原因。本研究42例患者，在隨訪過程中，29例術(shù)后臨床癥狀明顯改善，如：TIA消失、語言障礙恢復(fù)、四肢肌力改善、記憶力明顯好轉(zhuǎn)等，且MMSE評分、MoCA總分以及WHOQOL?BREF評分均較術(shù)前明顯升高。

綜上所述，CEA是一種預(yù)防缺血性卒中的有效外科治療方法，CEA能夠明顯降低頸動脈狹窄程度，對患者認(rèn)知功能改善顯著，進(jìn)而可改善患者生存質(zhì)量。但本研究也存在諸多不足：（1）隨訪時間較短；（2）樣本量較??；（3）本研究未對術(shù)前及術(shù)后的顱內(nèi)灌注水平進(jìn)行量化。因此，以后需要開展大規(guī)模的多中心性的臨床隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證本研究的結(jié)果，同時，進(jìn)一步完善CEA治療前及治療后灌注水平的量化研究，從而深入探討腦灌注與認(rèn)知功能的關(guān)系。

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