柯浩珍

青海省人民醫(yī)院輸血科（西寧810007）

患者女，年齡26歲。于2016年10月28日因“月經(jīng)”后感頭暈，乏力，伴面色萎黃，前往地方醫(yī)院，血常規(guī)化驗(yàn)提示：血紅蛋白50 g/L，完善血型及交叉配型后輸注A型Rh陽性紅細(xì)胞懸液3 U，次日復(fù)查血紅蛋白上升至69 g/L，患者自感頭暈乏力有所緩解。2016年11月1日患者再次復(fù)查血常規(guī)提示：血紅蛋白41 g/L，感全身疲乏無力加重，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，病情進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治于2016年11月2日來我院急診就診，并以“貧血原因待查”收入血液科。當(dāng)時(shí)急查血常規(guī)提示血紅蛋白37 g/L，患者血型正反定型結(jié)果不符，不規(guī)則抗體篩查陽性，直抗實(shí)驗(yàn)陽性。骨穿結(jié)果是溶血性貧血，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室初步檢測結(jié)果和患者臨床資料來判斷ABO正反定型不一致的原因，針對(duì)性設(shè)計(jì)試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，最終未能確定患者血型。送往省中心血站參比室鑒定結(jié)果為：已輸入異體血不易確定，隨機(jī)抽取血樣標(biāo)本寄往江蘇省血液中心，通過基因檢測，基因型為A102/002，在血型結(jié)果未確定前，前后共輸注O型Rh陽性洗滌紅細(xì)胞6 U。材料：標(biāo)準(zhǔn)檢測抗?A、抗?B 血清（上海血液生物，批號(hào)：201512125）；ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞（江陰力博醫(yī)藥生物，批號(hào)：201609008）；紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選細(xì)胞（江陰力博醫(yī)藥生物，批號(hào)：201609005）；抗球蛋白試劑抗IgG+C3d，抗IgG，抗C3d（上海血液生物，批號(hào)：20165001）；聚凝胺試劑（合肥天一生物，批號(hào)：20151208）；人類ABO血型基因檢測試劑盒（PCR?SSP法）（批號(hào)：201604013）；TIANamp Blood DNA kit血液基因組提取試劑盒（秀鵬生物，Cat。#DP318?03，Lot。#P4129）；離心機(jī)（日本久保田KA?2200型）。

血型血清學(xué)試驗(yàn)：經(jīng)典試管法進(jìn)行ABO正反定型。經(jīng)典試管法DAT和IAT。經(jīng)典試管法抗冷抗體吸收試驗(yàn)。經(jīng)典試管法磷酸氯喹放散試驗(yàn)。經(jīng)典試管法自身抗體吸收試驗(yàn)。以上試驗(yàn)都按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）操作和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷［3］。

ABO疑難血型三步分析法:第1步：復(fù)檢ABO血型：（1）重新采集血樣：分抗凝血和不抗凝血2管，排除血樣采錯(cuò)，靜脈輸液處采樣和血樣不規(guī)范等因素。（2）核對(duì)試劑、器材：核對(duì)試劑效期，仔細(xì)閱讀試劑說明書，特別是操作規(guī)程和注意事項(xiàng)；核對(duì)離心機(jī)轉(zhuǎn)速，時(shí)間，離心力，以及其他器材有無污染，排除試劑、器材，特別是離心力不標(biāo)準(zhǔn)的干擾。第2步：根據(jù)臨床資料，結(jié)合ABO血型鑒定結(jié)果，逐條對(duì)照使用排除法進(jìn)行排除，分析可能導(dǎo)致正、反定型不一致的原因，最終可疑是AIHA、淋巴瘤、自身抗體以及輸異型血干擾ABO正反定型。第3步：對(duì)不能排除的原因，設(shè)計(jì)針對(duì)試驗(yàn)驗(yàn)證?？梢墒茿IHA、輸異性血，加做血型血清學(xué)試驗(yàn)（青海省血液中心參比室協(xié)助完成）。

PCR?SSP ABO血型基因分型試驗(yàn)按照人類ABO血型基因檢測試劑盒（PCR?SSP法）說明書操作，首先按照TIANamp Blood DNA kit血液基因組提取試劑盒說明書操作（此試驗(yàn)由江蘇省血液中心參比室完成）。

患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)IgG+C3d（2+），IgG（2+），C3d（2+）。血型基因分型結(jié)果為A102/002型，即該患者的基因分型結(jié)果為A型。見表1。

討論 正確鑒定ABO血型，是確保臨床安全輸血的關(guān)鍵。在實(shí)際工作中經(jīng)常遇到正反定型不相符致血型鑒定困難的病例，針對(duì)此病例正反定型不相符這一情況，采用ABO疑難血型三步分析法對(duì)其分析，通過第一步排除人為因素，試劑，儀器等原因和第二步結(jié)合臨床資料和ABO血型鑒定結(jié)果，逐條排除原因后，不能排除原因?yàn)椋鹤陨砻庖咝匀苎载氀ˋIHA），輸異型血，淋巴瘤以及自身抗體，而淋巴瘤被骨穿結(jié)果是溶血性貧血得以排除，而自身免疫性溶血性貧血，可分為溫抗體型和冷抗體型，其自身抗體具有凝集自身和他人的紅細(xì)胞，并破壞紅細(xì)胞，再加上輸注了異體血，不排除產(chǎn)生了免疫性抗體，都會(huì)影響ABO血型鑒定結(jié)果［4］。依次根據(jù)疑難血型三步分析法的第三步，對(duì)不能排除的原因，針對(duì)性地試驗(yàn)驗(yàn)證加做了吸收放散試驗(yàn)、抗冷抗體吸收試驗(yàn)、磷酸氯喹放散試驗(yàn)、自身抗體吸收試驗(yàn)后，但血型鑒定結(jié)果還是不易確定，結(jié)果見表1，最后通過基因檢測，基因型為A102/002。該患者2016年11月2日至2016年11月7日期間輸注6 U O型Rh陽性洗滌紅細(xì)胞。臨床綜合直接抗人球蛋白等多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及臨床資料分析，確診為自身免疫性溶血性貧血，合并對(duì)癥治療后，于2016年11月9日血清學(xué)方法鑒定ABO血型定型為A型RhD陽性。

表1 患者ABO血型正反定型和不規(guī)則抗體結(jié)果Tab.1 Results of positive,negative and irregular antibody typing of ABO blood group in patients

基因檢測技術(shù)的特點(diǎn)為穩(wěn)定，簡便，快速，準(zhǔn)確，試劑是由化學(xué)組成，易于獲得標(biāo)準(zhǔn)化，且無需新鮮標(biāo)本。眾多研究表明基因分型是正確判定血型不可缺少的輔助手段，尤其在疑難血型鑒定：如紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性和具有凝集作用紅細(xì)胞的血型，通常都會(huì)遇到麻煩，在這種情況下可以使用基因分型技術(shù)鑒定血型。對(duì)于新近輸血患者或多次輸血患者，由于外周血中含有供者的血液細(xì)胞，使用經(jīng)典的紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)不能正確鑒定血型，也可以使用基因分型方法鑒定。

總之，導(dǎo)致正反定型不符的疑難原因有很多，之前沒有規(guī)范的方法參考解決這一情況，輸血科血型鑒定工作處于思路混亂，無從下手，而ABO疑難血型三步分析法為血型鑒定工作者制定了規(guī)范性的原因分析與標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，給我們提供了一個(gè)清晰的思路和試驗(yàn)步驟，可以短時(shí)間內(nèi)正確鑒定出血型，但由于血型血清學(xué)技術(shù)的局限性，有些疑難血型還是不易確定，ABO基因分型技術(shù)可用于彌補(bǔ)血清學(xué)技術(shù)的不足之處，特別是針對(duì)新近輸血的患者或直接抗人球蛋白試驗(yàn)為陽性的患者的血型鑒定，所以，二者的結(jié)合，在處理疑難血型鑒定時(shí)，以最快速度鑒定正確血型，使得輸血治療更加及時(shí)安全有效，以提高臨床輸血醫(yī)學(xué)水平。