高永軍，余喜紅，郭峰

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450044；2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450001）

斑禿是一種局限性脫發(fā)，患者無(wú)自覺癥狀，驟然發(fā)生，局部皮膚正常[1]。因影響患者的美觀，導(dǎo)致害羞、缺乏自信、不愿與人交往，常常給患者帶來(lái)心理壓力[2]。其治療方法多種多樣，但在短時(shí)間內(nèi)很難取得滿意療效，頑固而不易治療，我科于2012年9月—2014年8月采用曲安奈德針局部注射聯(lián)合米諾地爾脫發(fā)處外用治療斑禿患者，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 60例均為我院門診患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：突然發(fā)生的邊界清楚的脫發(fā)斑，患處皮膚光滑，無(wú)炎癥、鱗屑、瘢痕?；顒?dòng)期脫發(fā)區(qū)邊緣頭發(fā)松動(dòng)，很易拔出（輕拉試驗(yàn)陽(yáng)性），拔出的頭發(fā)，顯微鏡下可見毛干近端萎縮，呈上粗下細(xì)的“驚嘆號(hào)”樣。將入選的60例患者隨機(jī)分為2組，各30例。治療組中男20例，女10例，年齡18～56歲，平均29.5歲，病程7 d～11個(gè)月，平均3.5個(gè)月；對(duì)照組中男18例，女 12例，年齡19～55歲，平均 27.9歲，病程10 d～1年，平均3.2個(gè)月。2組患病皮損為1～20片，2組患者的性別、年齡、病程、身體健康狀況、家庭情況（包括婚姻、經(jīng)濟(jì)、工作、子女等對(duì)情緒的影響）、病情嚴(yán)重程度（包括治療前脫發(fā)面積上、片數(shù)等）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60歲；②斑禿診斷明確；③愿意堅(jiān)持治療并完成隨訪；④簽署了書面同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除假性斑禿、梅毒性斑禿等；②4周內(nèi)局部或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他具有生發(fā)作用的藥物者；③妊娠及哺乳期婦女；④肝、腎功能異常、血液系統(tǒng)疾患、自身免疫疾病患者、全禿、普禿及頭癬患者；⑤有對(duì)糖皮質(zhì)激素及米諾地爾過(guò)敏或禁忌者。

1.2 治療方法 治療組患者常規(guī)消毒皮膚后，予醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，5 mL：50 mg/支）與2%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥集團(tuán)容聲制藥有限公司，5 mL：0.1 g）1∶1 配制成濃度10 g/mL按點(diǎn)狀進(jìn)行皮損內(nèi)注射[3]，皮損直徑＜1.0 cm者，皮損中間部位注射，皮損直徑＞1.0 cm者，每點(diǎn)之間相隔1.0 cm，局部注入隆起或呈桔皮樣為宜，注入劑量約0.1 mL，進(jìn)行局部按摩以利于藥物充分吸收，一般總量不超過(guò)50 mg，1次/周，4次為1個(gè)療程，聯(lián)合局部外涂5%米諾地爾酊（浙江萬(wàn)馬制藥有限公司生產(chǎn)），2次/d，并在皮損區(qū)輕微按摩2～3 min；對(duì)照組僅用5%米諾地兒酊外用?；颊叩寞煶谈鶕?jù)毛發(fā)再生情況評(píng)級(jí)（Regrowth scale,RGS）[4-5]決定，其 RGS評(píng)級(jí)達(dá)到 4級(jí)（再生≥75%）時(shí)結(jié)束治療，最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)療程。由專業(yè)皮膚科醫(yī)師或護(hù)士在結(jié)束治療后第4，8和12周隨訪，記錄毛發(fā)生長(zhǎng)情況并取像（治療前相機(jī)取像存電腦，第4，8和12周時(shí)用同一相機(jī)取像對(duì)比），記錄全身或注射部位發(fā)生不良反應(yīng)情況，并于第12周時(shí)進(jìn)行患者或家屬滿意度主觀評(píng)價(jià)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照Weiss等[6]提出的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。痊愈為新發(fā)全部長(zhǎng)出，分布密度、毛發(fā)粗細(xì)、色澤同正常頭發(fā)，輕拉試驗(yàn)陰性；顯效為新發(fā)生長(zhǎng)50%以上，有較多毳毛變?yōu)榇置?，輕拉試驗(yàn)陰性；進(jìn)步為新發(fā)生長(zhǎng)10%以上（包括毳毛），但生長(zhǎng)緩慢，輕拉試驗(yàn)陰性或陽(yáng)性；無(wú)效為無(wú)新發(fā)生長(zhǎng)或新發(fā)生長(zhǎng)低于10%或邊生長(zhǎng)邊脫落。有效率以痊愈率加顯效率計(jì)。

1.4 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 參考脫發(fā)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)辦法（Severity of alopecia tool,SALT）[7]評(píng)估斑禿患者脫發(fā)面積及病情嚴(yán)重程度。頭皮分為左顳區(qū)、右顳區(qū)、頂區(qū)、枕區(qū)4個(gè)區(qū)域，分別占整個(gè)頭皮面積的18%、18%、40%和24%。根據(jù)脫發(fā)面積對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：輕度為脫發(fā)面積≤25%，中度脫發(fā)面積為26%～49%，嚴(yán)重脫發(fā)，脫發(fā)面積為50%～99%，完全性脫發(fā)，脫發(fā)面積為100%。

1.5 患者滿意度評(píng)估 治療結(jié)束后12周時(shí)患者對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4級(jí)滿意度主觀滿意率評(píng)價(jià)，以非常滿意率加滿意率計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療4，8和12周后，治療組患者的有效率（依次為56.67%，73.33%，90.00%）均優(yōu)于對(duì)照組（依次為26.67%，46.67%和66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05，見表1。

表1 2組患者治療第4，8和12周時(shí)的臨床療效比較 例

2.2患者或家屬滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 治療結(jié)束后12周時(shí)，治療組的滿意度（93.33%）高于對(duì)照組（70.73%），2組患者主觀滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.32，P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者的滿意度比較 例

2.3 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中及治療結(jié)束，2組患者均未見明顯不良反應(yīng)，個(gè)別出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，如輕度頭暈、失眠等，未減用藥量及停藥，均在治療期間或結(jié)束治療2周內(nèi)恢復(fù)；個(gè)別出現(xiàn)毛囊炎，在治療結(jié)束1～2周內(nèi)消失；注射部位皮膚萎縮在治療結(jié)束12周內(nèi)恢復(fù)；且未見繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、滿月臉、水牛背等激素全身不良反應(yīng)。

3 討論

斑禿是一種臨床常見疾病，病因尚不完全清楚，目前研究表明該病是一種與遺傳、情緒應(yīng)激、內(nèi)分泌失調(diào)多因素參與的自身免疫性疾病[8]，毛囊是免疫耐受部位，而局部毛囊免疫耐受的喪失是斑禿發(fā)生的重要因素[9]。健康毛囊是無(wú)主要組織相容性復(fù)合物（MHC）表達(dá)的免疫耐受部位，具有斑禿易感基因的人群在一定因素（如精神抑郁及環(huán)境因素等）誘發(fā)下，自身抗原誘使毛囊免疫耐受截獲，毛囊周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，CD8+T細(xì)胞作為主要的啟動(dòng)者，CD4+T細(xì)胞參與輔助，介導(dǎo)以Th1細(xì)胞因子反應(yīng)模式為主的免疫反應(yīng)，破壞毛囊，從而發(fā)生斑禿[10]。中醫(yī)認(rèn)為本病與血虛、腎虧、血瘀關(guān)系密切，治療上予補(bǔ)腎、養(yǎng)血、活血[11]。糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用是治療斑禿的常用方法之一，其機(jī)制是糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗免疫的作用，通過(guò)抑制毛囊周圍的炎癥反應(yīng)，有利于毛發(fā)的再生[12]。米諾地爾酊治療斑禿的可能機(jī)制包括:①免疫作用機(jī)制：研究表明米諾地爾外用可抑制毛囊周圍的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥反應(yīng)，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)抑制發(fā)生脫發(fā)[13]。局部外用米諾地爾可以單獨(dú)治療斑禿，也可與其他療法聯(lián)合治療斑禿起到協(xié)同的作用，且局部外擦米諾地爾無(wú)明顯全身或局部不良反應(yīng)[14]；②米諾地爾為前列腺素環(huán)氧化酶的激動(dòng)劑，可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)脈，使毛乳頭血流量增加，促進(jìn)局部微循環(huán)；③米諾地爾直接促進(jìn)毛囊表皮細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)生長(zhǎng)期毛球增值，延長(zhǎng)毛囊角質(zhì)形成細(xì)胞的生存時(shí)間，阻礙鈣離子進(jìn)入毛囊細(xì)胞，使毳毛向永久性頭發(fā)轉(zhuǎn)變。

綜上所述，曲安奈德針局部皮下注射的抗炎、抗免疫作用，配合5%米諾地爾外用直接作用于毛囊使毳毛向永久性毛發(fā)轉(zhuǎn)變，或通過(guò)改善毛乳頭血液循環(huán)及免疫調(diào)理作用，兩者連用治療斑禿起到較好的協(xié)同作用，提高療效，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)，是治療斑禿較好的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M] .南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:1186-1189.

[2] 樓瑋,盛友漁,徐峰,等.171例斑禿患者生活質(zhì)量評(píng)定及其影響因素的分析[J] .中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2007,16（11）:1568-1570.

[3] Delamere FM,Sladden MM,Dobbins HM,et al.Interventions for alopeciaareata[J] .CochraneDatabaseSystRev,2008,16:CD004413.

[4] Mancuso G,Balducci A,Casadio C,et al.Efficacy of betamethasone valerate foam formulation in comparison with betamethasone dipropionate lotion in the treatment of mild-to-moderate alopecia areata:a multicenter,propective,randimized,controlled,investigatorblinded trial[J] .Int J Dermatol,2003,42:572-575.

[5] Tosti A,Iorizzo M,Botta GL,et al.Efficacy and safety of a new clobetasol propionate 0.05%foam in alopecia areata:A randomized,double-blind placebo-controlled trial[J] .J Eur Acad Dermatol Venereol,2006,20:1243-1247.

[6] Weiss VC,West DP,Fu TS,et al.Alopecia areata treated with topical minoxidil[J] .Arch Dermatol,1984,120:457-463.

[7] Olsen EA,Hordinsky MK,Price VH,et al.Alopecia areata investigational assessment guidelines-PartⅡ.National Alopecia Areata Foundation[J] .J Am Acad Dermatol,2004,51:440-447.

[8] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M] .8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:180-181.

[9] Gilhar A,Kalish RS.Alopeeiaareata:a tissue specific autoimmune disease of the hair follicle[J] .Autoimmu Rev,2006,5:64-69.

[10] 郭紅衛(wèi),郝飛,吳志華.斑禿免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展 [J] .中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2009,23（3）:179-181.

[11] 李園園,何慧英.5%米諾地爾酊治療斑禿臨床療效觀察[J] .臨床皮膚科雜志,2014,43（10）:631-632.

[12] 胡燕.口服薄芝片或加小劑量潑尼松聯(lián)合外用藥治療斑禿[J] .中國(guó)皮膚性病學(xué)志,2002,16（2）:103.

[13] Namazi MR,Handjani F.An immunologic mechanism for the therapeutic efficacy of minoxidil in alopecia areata[J] .J Drugs Dermatol,2004,3:129-130.

[14] Ito T.Advanced in the management of alopecia areata[J] .J Dermatol,2012,39:11-17