沙媛媛 趙 雷 錢風(fēng)華 錢義明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，前期研究中我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)升降散對(duì)炎癥介質(zhì)有調(diào)控作用[1,2]，隨著對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)逐漸深入，由炎癥介質(zhì)引發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)被認(rèn)為是主要致死因素，因此預(yù)防DIC的發(fā)生成為新的研究重點(diǎn)，但目前沒有關(guān)于升降散對(duì)膿毒癥凝血功能影響的實(shí)驗(yàn)研究，本實(shí)驗(yàn)通過觀察升降散對(duì)膿毒癥大鼠凝血功能的影響，為升降散治療膿毒癥中的凝血功能障礙尋找證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：SPF級(jí)SD雄性大鼠30只，體質(zhì)量（270±50）g，購(gòu)自上海西普爾-必凱實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限公司，動(dòng)物合格證號(hào)SCXK(滬2013-0016)。

1.2 實(shí)驗(yàn)藥物：升降散由僵蠶6g，蟬蛻、姜黃各3g，大黃12g組成，加水煎濃縮至每毫升含生藥1g，由岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室提供。全自動(dòng)血凝儀（貝克曼ACLTOP7000）。

1.3 模型制備：按照Rittirsch D方法行大鼠盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)（cecal ligation puncture，CLP）制備大鼠膿毒癥模型[3]。即大鼠適應(yīng)性飼養(yǎng)2周后，造模前24h禁食，自由飲水；以1%戊巴比妥（每20g體質(zhì)量0.1ml，皮下注射）腹腔麻醉大鼠后固定，剃除動(dòng)物中下腹皮毛，常規(guī)消毒鋪巾，于中下腹正中作1cm左右切口，打開腹腔，尋找到盲腸后游離盲腸根部，小心分離其遠(yuǎn)端與大腸的系膜。用4#線在距回盲瓣約0.5cm處結(jié)扎盲腸，避免結(jié)扎回腸及盲腸系膜血管，在結(jié)扎遠(yuǎn)端用12號(hào)針頭反復(fù)貫穿盲腸2次并略加擠壓，見少量糞便溢出后將盲腸回納腹腔，還納盲腸并逐層縫合腹壁切口；術(shù)后于腹腔皮下注射生理鹽水（每20g體質(zhì)量1ml）以行液體復(fù)蘇；術(shù)后注意保暖，禁食、水；造模后大鼠出現(xiàn)豎毛、精神萎靡、腹瀉等表現(xiàn)。

1.4 分組與給藥：取10只正常大鼠作為對(duì)照組，20只造模后大鼠隨機(jī)分為膿毒癥模型組(n=10)和升降散治療組(n=10)。升降散治療組小鼠于手術(shù)前72h開始灌胃（2次/d），根據(jù)文獻(xiàn)換算實(shí)驗(yàn)大鼠和人臨床用藥劑量[3]，即每只每次11μl/g。對(duì)照組和模型組大鼠給予同等劑量0.9%NaCl溶液灌胃，灌胃3天。

1.5 檢測(cè)方法：術(shù)后24h將大鼠脫脊椎處死，取腹主動(dòng)脈血5ml，離心后取血清低溫保存，采用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血時(shí)間(TT)，D-二聚體（D-Di）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，模型組和治療組PT、APTT、TT水平均明顯升高(P＜0.01)。治療組APTT、TT均明顯低于模型組(P＜0.01)。而各組間FIB和D-Di無明顯差別。見表1。

3 討論

隨著對(duì)膿毒癥研究的深入，除了早期的大量的炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，人們逐漸意識(shí)到凝血功能障礙也是膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，炎癥介質(zhì)通過各種途徑激活凝血和纖溶系統(tǒng)，引起凝血功能紊亂，進(jìn)一步導(dǎo)致DIC的發(fā)生。DIC被認(rèn)為是膿毒血癥患者多器官功能衰竭的重要因素之一。因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該把抗凝作為膿毒癥的常規(guī)治療方案[5]。也相繼推出了絲氨酸蛋白酶抑制劑和血栓調(diào)節(jié)蛋白等，但因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)及療效等問題都沒有投入臨床[6,7]。

表1 各組大鼠凝血功能水平比較（±s）

表1 各組大鼠凝血功能水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01；與模型組比較，#P＜0.01。

對(duì)照組模型組治療組0.18±0.02 0.19±0.02 0.21±0.01 10 10 10 18.5±1.02 22.37±1.87*20.33±2.02*26.63±2.77 40.72±3.02*33.4±3.03*#27.98±2.66 37.54±3.62*33.62±3.22*#2.73±0.33 3.08±0.52 2.98±0.32

中醫(yī)學(xué)界也一直在尋求更加有效的方法治療膿毒癥，但之前的研究更傾向于免疫方面，也取得了不錯(cuò)的效果[1,2,8]，其實(shí)中醫(yī)對(duì)于膿毒癥的認(rèn)識(shí)從王金達(dá)的“三證三法”到劉清泉的“正虛邪實(shí)”血瘀證都是重要的環(huán)節(jié)，活血化瘀法也是重要的治療方法之一。目前隨著國(guó)際上對(duì)膿毒癥合并凝血功能障礙的重視，中醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)也逐漸偏向于活血化瘀[9]。升降散[10]方中僵蠶辛苦，氣薄輕浮而升，為陽(yáng)中之陽(yáng)，能祛風(fēng)除濕、清熱解郁、除痰散結(jié)；蟬蛻甘寒，開宣肺竅，祛風(fēng)除濕，涼散風(fēng)熱，滌熱解毒；姜黃辛苦溫，行氣散郁，祛邪辟疫；大黃苦寒，上下通行，抑制亢盛之陽(yáng)。本方具有辛涼宣透、寒溫并用、升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)、解毒透穢、活血化瘀的功效，目前主要適用于膿毒癥初期。因?yàn)槟摱景Y的發(fā)病原因在于免疫失衡，因此前期的研究主要集中在升降散對(duì)免疫系統(tǒng)的影響?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證明僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃均具有對(duì)凝血功能有調(diào)節(jié)作用[11-13]。而且運(yùn)用一些活血化瘀的中藥方劑在治療膿毒癥血瘀證時(shí)也取得了較好的效果[14]。所以我們有理由認(rèn)為升降散會(huì)對(duì)凝血功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。

通過實(shí)驗(yàn)我們觀察到升降散對(duì)于膿毒癥凝血系統(tǒng)確實(shí)有一定的作用，主要表現(xiàn)在內(nèi)源性凝血因子等方面，因?yàn)楸敬卧炷２]有局限在膿毒癥的血瘀證，所以可以認(rèn)為升降散可廣泛作用于膿毒癥的各種證型，而且本次實(shí)驗(yàn)造模時(shí)間較短，應(yīng)該認(rèn)為升降散還是作用于膿毒癥早期，纖溶系統(tǒng)并沒有啟動(dòng)，這也是本次各組間FIB、D-Di沒有顯著性差異的可能原因。

綜上，本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)升降散能改善膿毒癥的凝血功能，為今后進(jìn)一步研究升降散的治療機(jī)理提供了新的方向。

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