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人感染H7H9禽流感是由H7N9病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期多在7 d以內(nèi)[1]，肺炎為主要的臨床表現(xiàn)。人感染H7H9禽流感在全國多地散發(fā)對禽類產(chǎn)業(yè)造成了嚴(yán)重的危害,影響了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，給群眾造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和心理影響。

2013年3月我國報告全球首例人感染H7N9禽流感病例[2]。根據(jù)香港衛(wèi)生署衛(wèi)生防護(hù)中心的禽流感周報[3]，截至2017年7月15日，全球報告1 556例人感染H7N9病例，中國內(nèi)地報告1 525例，目前處于第5個流行季(2016年10月至2017年9月)，已經(jīng)報告750例，疫情較為嚴(yán)重，占總報告病例的49.18%。目前，與陜西省接壤的8個省、市、自治區(qū)中7個報告了人感染H7N9病例，疫情主要集中在東南部，除山西和內(nèi)蒙古外，其他5個省、市首發(fā)病例早于陜西省。

2017年5月1日，陜西省疾病預(yù)防控制中心接到西安市疾病預(yù)防控制中心報告，一例不明原因肺炎患者的咽拭子標(biāo)本經(jīng)檢測為H7N9病毒核酸陽性，陜西省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核為H7N9病毒核酸陽性，患者在當(dāng)日12時死亡。5月1日，陜西省疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所及現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)班3期學(xué)員4人前往病例居住地咸陽市開展流行病學(xué)調(diào)查。5月4日，咸陽市疾病預(yù)防控制中心報告該病例的1名密切接觸者為疑似人感染H7N9禽流感病例。調(diào)查組在5月4日和5日開展了第2次流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查旨在核實診斷，查明這2例病例的感染來源和危險因素，核實這2例病例構(gòu)成的疫情是否為聚集性疫情。

這是陜西省首次報告人感染禽流感病例，本文通過對這起首發(fā)病例伴發(fā)聚集性疫情進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，探討人感染H7N9禽流感疫情、聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查和防控措施，為今后此類疾病風(fēng)險評估、聚集性疫情處置等防控工作提供參考。

1 材料與方法

1.1資料來源 陜西省疾病預(yù)防控制中心，西安市、咸陽市疾病預(yù)防控制中心對這起人感染 H7N9 禽流感聚集性疫情的現(xiàn)場調(diào)查處置及調(diào)查報告，病例的實驗室檢測結(jié)果，密切接觸者追蹤和管理等資料。

1.2 病例定義

1.2.1人感染H7N9禽流感病例定義 參照《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)》[1]，疑似病例：符合流行病學(xué)史(發(fā)病前10 d內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。)和臨床表現(xiàn)(肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39 ℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。

1.2.2聚集性病例定義 參照《人感染 H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》[4]:疑似聚集性病例是指7 d內(nèi)在小范圍(如一個家庭、一個社區(qū)等)發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時發(fā)現(xiàn)1例及以上疑似病例，提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染。在上述條件下，發(fā)現(xiàn)2例確診病例的，判定為聚集性病例。

1.3流行病學(xué)調(diào)查 參照《人感染 H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》[4]等開展流行病學(xué)調(diào)查，通過訪談2例病例的家屬和醫(yī)護(hù)人員、查看病歷資料、實地查看、查看監(jiān)控錄像等，調(diào)查病例的基本情況、既往病史、發(fā)病就診轉(zhuǎn)歸情況、臨床表現(xiàn)、發(fā)病前的活動史、禽類暴露史、居住地周邊環(huán)境、活禽市場環(huán)境、密切接種者情況等，搜索密切接觸者并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。采集病例的下呼吸道和血清標(biāo)本，采集相關(guān)的活禽宰殺攤位、交易市場、養(yǎng)雞場的環(huán)境標(biāo)本等。

1.4實驗室檢測 首例病例標(biāo)本由西安市、陜西省疾病預(yù)防控制中心和中國疾病預(yù)防控制中心檢測復(fù)核，第2例病例標(biāo)本由咸陽市及陜西省疾控中心檢測復(fù)核。對相關(guān)活禽市場攤點、雞來源養(yǎng)雞場等環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行檢測，檢測方法為RT-PCR。

2 結(jié) 果

2.1疫情發(fā)現(xiàn)與確認(rèn) 2017年4月30日晚，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院向西安市疾病預(yù)防控制中心報告1例(病例A)不明原因肺炎，西安市疾病預(yù)防控制中心核實后對采集該病例的咽拭子標(biāo)本，檢測出H7N9病毒核酸陽性，5月1日，陜西省疾病預(yù)防控制中心對該病例標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核，結(jié)果為核酸陽性，5月3日8時，中國疾病預(yù)防控制中心對該標(biāo)本復(fù)核陽性，確認(rèn)了陜西省首例人感染H7N9禽流感病例。5月4日，病例B家屬向咸陽市疾病預(yù)防控制中心報告，病例A的密切接觸者病例B出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀(病例A家屬并未告知B在4月24日的探視，此前未能發(fā)現(xiàn)B為密切接觸者)，在咸陽某醫(yī)院住院治療，咸陽市疾病預(yù)防控制中心采病例B的咽拭子核酸檢測陽性，5月5日凌晨2時，陜西省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核陽性，確認(rèn)為陜西省第2例人感染H7N9禽流感病例。

根據(jù)聚集性病例定義判斷這2例為人感染H7N9禽流感聚集性疫情。通過文獻(xiàn)檢索，未發(fā)現(xiàn)全國其他地區(qū)報告首發(fā)病例伴發(fā)聚集性疫情。

2.2 流行病調(diào)查

2.2.1病例A流行病學(xué)史 病例A，男，62歲，家住咸陽市Q區(qū)，為銀行退休職工，居住小區(qū)環(huán)境良好，無禽鳥養(yǎng)殖棲息。有肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等病史。

2017年4月12日，病例A開車和配偶、女兒及外孫去咸陽市Q區(qū)X村農(nóng)貿(mào)市場購買活禽，經(jīng)現(xiàn)場宰殺后帶回家食用。在4月19日(購買活禽后第7 d)病例A出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，在診所用退熱藥和抗生素治療3 d效果不明顯。4月23日自行去咸陽市第一醫(yī)院就診，收住呼吸科治療，體溫39 ℃，抗感染治療2 d，癥狀持續(xù)加重，4月25日呼吸機(jī)輔助呼吸，當(dāng)日13時轉(zhuǎn)診至西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，以“重癥肺炎、呼吸衰竭”收住，入院體溫39 ℃，脈搏134次/分，呼吸40次/分，血壓78/54 mmHg。4月28日胸片顯示兩肺透光度消失，呈大片密度增高影。診斷：重癥肺炎、I型呼吸衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征、急性心肌缺血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴心律失常、心功能II級、高血壓3級。4月30日，實驗室檢測甲型流感病毒陽性，西安市和陜西省疾病預(yù)防控制中心分別對病例標(biāo)本進(jìn)行檢測，確認(rèn)為H7N9病毒陽性。5月1日中午，病例A搶救無效死亡。

2.2.2病例B流行病學(xué)史 病例B，男，63歲，家住咸陽市W區(qū)，為銀行退休職工，既往體健。與病例A退休前為同事關(guān)系，平日交好。

病例B于4月22日(探望患者A前2 d)出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛等癥狀，前往藥店自行購買999感冒靈自服，無明顯效果。4月24日，病例B曾與妻、友結(jié)伴探視病例A，探視時間約40 min，期間未采取防護(hù)措施。病例B家屬否認(rèn)近期有禽類或其他H7N9禽流感病人暴露史。29日患出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫39 ℃，4月30日-5月1日病例B先后2次在咸陽市中心醫(yī)院就診，血常規(guī)正常，甲流抗原陰性，口服阿莫西林克拉維酸鉀及蒲地藍(lán)等藥物治療，癥狀無明顯改善。5月2日16時病例B以嘔吐、腹瀉(4～5次/日)被收治于咸陽某醫(yī)院消化內(nèi)科，入院體溫38.4 ℃，甲流抗體陰性，胸部CT顯示雙肺下葉炎癥。3日下午轉(zhuǎn)入該院呼吸科，診斷為社區(qū)獲得性肺炎、電解質(zhì)紊亂、急性腸胃炎、肝囊腫、肝血管瘤、低蛋白血癥，病情危重。給予抗感染、奧司他韋抗病毒、糾正電解質(zhì)及對癥支持治療，5月5日轉(zhuǎn)入陜西省定點醫(yī)院隔離救治，5月26日病例B痊愈出院。

2.2.3時間流程圖 病例A與病例B流行病學(xué)史和就診經(jīng)過時間軸如圖1所示。

圖1 2017年陜西省一起人感染H7N9聚集性疫情病例流行病學(xué)史和就診經(jīng)過Fig.1 History of aggregated epidemiology and medical treatment of the 1st case of human infection with H7N9 avian influenza in 2017,Shannxi

2.3病原學(xué)檢測 2017年5月1日，病例A咽拭子標(biāo)本分別由西安市和陜西省疾病預(yù)防控制中心檢測，結(jié)果為H7N9病毒核酸檢測陽性。5月3日，經(jīng)國家疾病預(yù)防控制中心復(fù)核，確認(rèn)了H7N9病毒核酸檢測陽性。

2017年5月5日，病例B咽拭子標(biāo)本由咸陽市疾病預(yù)防控制中心檢測，陜西省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核，結(jié)果為H7N9病毒核酸檢測陽性。

2.4密切接接觸者追蹤和管理 根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》密切接觸者定義，病例A排查到密切接觸者及禽類可疑暴露者共130人，包括病例家屬、朋友7人(包括病例B)、醫(yī)護(hù)人員93人，病人21人，活禽售賣者9人， 5月2-11日開始對該人群進(jìn)行了醫(yī)學(xué)隔離觀察10 d，發(fā)現(xiàn)病例A女兒張某于5月1日上午出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，自測體溫37.5 ℃，采樣核酸檢測結(jié)果為陰性，密切接觸者B在5月5日確診了人感染H7N9禽流感病例，其余人員均無異常。

病例B排查到密切接觸者共92人，包括家屬、朋友7人，同病房病人以及探視、陪護(hù)人員22人，醫(yī)護(hù)人員57人，藥店工作人員6人， 5月5-14日開始對該人群進(jìn)行了隔離觀察，無異常。

2.5禽類溯源及環(huán)境調(diào)查 通過多部門跨區(qū)域配合調(diào)查，根據(jù)活雞來源逆向追蹤，最終得以查清來源。

病例A暴露的王某活禽宰殺攤位活雞均由徐某從咸陽市W區(qū)K養(yǎng)雞場購進(jìn)，K養(yǎng)雞場的禽類來源為西安市H農(nóng)副食品交易市場一門店，該門店禽類來源為河南省洛陽市L養(yǎng)殖場，裝運前用含氯消毒劑進(jìn)行消毒。分別采集王某活禽宰殺攤位、K養(yǎng)雞場和H市場門店環(huán)境樣本，進(jìn)行核酸檢測結(jié)果見表1。在H門店的喂水器、地面污水、垃圾桶、籠具表面采集的6份樣本檢測出4份H7N9病毒核酸陽性。

表1 病例A相關(guān)禽類溯源環(huán)境檢測結(jié)果

Tab.1 Test results of traceability environmental samples from poultry related case A

采樣地點標(biāo)本種類標(biāo)本數(shù)量(份)陰性陽性分型王某活禽宰殺攤點籠具表面110-案板110-飲水110-污水110-K養(yǎng)雞場糞便990-污水330-飲水220-籠具表面330-H市場門店水盆110-喂水器101H7N9地面污水211H7N9喂食器110-飼料桶110-垃圾桶211H7N9籠具表面101H7N9合計30264

由于病例A確診人感染H7N9禽流感后咸陽市要求城區(qū)內(nèi)停止活禽售賣，菜市場活禽攤位在調(diào)查時已關(guān)閉。

2.6開展強(qiáng)化監(jiān)測 咸陽市在病例發(fā)生的兩個區(qū)開展流感樣病例強(qiáng)化監(jiān)測工作，截至5月23日，共采樣437份，經(jīng)檢測結(jié)果為20份H1N1陽性，1份H7N9陽性(病例B)，其余為陰性。

3 討 論

目前導(dǎo)致人類發(fā)病的H7N9病毒是一種基因重組的病毒，新H7N9的H7和N9分別來源于浙江鴨群的H7N3亞型的H7和韓國水鳥中流行的H7N9的NA片段。新重排的H7N9感染家禽(主要是雞)一般不會出現(xiàn)癥狀或?qū)е滤劳觯孰[性感染，但人感染后會引起重癥肺炎、死亡等嚴(yán)重的結(jié)局[5]。

此次疫情的病例A是陜西省首例人感染H7N9禽流感病例，也是全省首例人感染禽流感病例，病例A從發(fā)病到死亡共經(jīng)歷13 d，轉(zhuǎn)診3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而病例B收治入院時因腹瀉嘔吐癥狀被收治于消化科，之后才轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，從發(fā)病到確診經(jīng)歷14 d。密切接觸者的構(gòu)成中醫(yī)護(hù)人員占比較大(93/130,57/92)。提示1：人感染H7N9禽流感初期不易診斷，病程進(jìn)展迅速，致死率高；提示2：陜西省的疫情發(fā)生較晚，以前也無防治禽流感病例的經(jīng)驗，在疫情初期各級醫(yī)院警惕性不高，醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識較差。

陜西省的首例人感染H7N9禽流感與河南、湖北省首例病例[6-7]相似，都有明確的暴露史，河南省首例發(fā)病后以不明原因肺炎報告，發(fā)病4 d后得到確診，最終痊愈。湖北省首例發(fā)病后5 d得到確診，最終痊愈。與周邊兩省的首例病例相比較，提示不明原因肺炎監(jiān)測和早診早治的重要性[3]。

本研究支持人傳人的證據(jù)：①病例B除了與病例A無防護(hù)的接觸外，家屬否認(rèn)有其他暴露史。②病例B無防護(hù)的探視A，在病房中逗留長達(dá)40 min，且在7 d內(nèi)出現(xiàn)高熱和呼吸道癥狀，符合目前關(guān)于H7N9病毒感染潛伏期的認(rèn)識，與周莉蕓等的研究一致[8]，H7N9病毒為有限的人傳人。③病例B在4月22日出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀，推測此時病例B為上呼吸道感染或者人感染H7N9禽流感，但是在11 d以后入院，這與呂華坤等人的研究發(fā)病到入院多為3～4 d[9]不同，推測病例B最初發(fā)病只是上呼吸道感染，可能在2 d后接觸病例A而感染H7N9病毒，經(jīng)過幾天的潛伏期才病重入院，同時上呼吸道感染降低了患者B的免疫力，增加了H7N9病毒的感染機(jī)會。本研究不支持人傳人的證據(jù)：暴露于居住地附近活禽市場，雖然家屬否認(rèn)了病例B近期前往該市場,但病例B在探望A之前有流感樣癥狀。

患者A和B都是男性，年齡較大，A發(fā)病前有基礎(chǔ)性疾病，B發(fā)病早期多奔波勞累，這與陳恩富等的研究相同[10]，病例以中老年男性為主，且大部分有慢性基礎(chǔ)性疾病?；颊逜與妻子共同暴露于活禽市場，且作為患者A的最密切接觸者，卻未發(fā)病，根據(jù)受體理論推測，個體間受體存在表達(dá)的差異，所以在有暴露史的人群中僅有個別人感染，或少數(shù)人具有某種易感的機(jī)制[11]。患者B發(fā)病，其他密切接觸者未發(fā)病，與任瑞琦等的研究相似[12]，H7N9禽流感病毒的人際傳播能力有限,不能持續(xù)人傳人。

病例A和B發(fā)病時都以發(fā)熱為主要癥狀，血常規(guī)正常，都出現(xiàn)了肺炎癥狀。病例A發(fā)病后當(dāng)天就診，4 d后入院治療，7 d后確診，1 d后死亡,這是陜西省首例病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的敏感性較差，發(fā)病到確診時間間隔較長。一些研究認(rèn)為[13]，慢性肺部疾病和慢性心臟疾病是重癥和死亡的危險因素，發(fā)病后5 d服用奧司他韋可降低重癥和死亡結(jié)局的比例。病例A確診時已經(jīng)是危重病例，并且死亡，這與他有肺部和心血管病史有關(guān)，也錯過了使用奧司他韋的最佳時機(jī)。病例B在確診時表現(xiàn)為雙肺下葉炎癥，經(jīng)定點醫(yī)院及時治療，最終痊愈。

基于其他省市的防控經(jīng)驗[14]，患者A發(fā)病后，陜西省關(guān)閉了西安、咸陽兩市的活禽市場，寶雞、渭南兩市也相繼關(guān)閉了活禽市場，相關(guān)研究表明[9]，關(guān)閉活禽市場減少活禽市場暴露是最有效的控制措施?；颊逜和B所在的兩個區(qū)開展了流感樣病例強(qiáng)化監(jiān)測[4]，相關(guān)研究表明[14]，強(qiáng)化監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)病人，尤其是能夠發(fā)現(xiàn)輕癥病例，改善病人預(yù)后。

陜西省報告首例H7N9病例后，群眾中引起一定程度的恐慌，以前傳播過的關(guān)于傳染病的謠言重新開始傳播，提示轄區(qū)新發(fā)傳染病后，健康教育要及時跟進(jìn)，使群眾正確認(rèn)識，謠言自然不攻而破。

根據(jù)本次疫情,建議今后逐步關(guān)閉活禽市場禁止活禽交易，推行“集中養(yǎng)殖，定點屠宰，冷鏈運輸，冰鮮上市”的新模式[5]，對職業(yè)暴露人群做好個人防護(hù)，對禽類養(yǎng)殖場所開展消毒監(jiān)測；提高臨床醫(yī)生的敏感性，強(qiáng)化流感監(jiān)測和不明原因肺炎監(jiān)測；應(yīng)加強(qiáng)部門間的協(xié)作，衛(wèi)生和農(nóng)業(yè)部門應(yīng)共享監(jiān)測結(jié)果，加強(qiáng)公眾的健康教育和疫情研判工作。

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