仲華根，田斌斌，夏小軍，馮婷

目前，對于下肢骨折患者而言，手術(shù)以其較好的重建骨結(jié)構(gòu)，糾正畸形，促進(jìn)骨折愈合，以及更好的恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能等優(yōu)勢，而成為首選治療方案與措施[1]，但是由于手術(shù)過程中，不可避免的給患者帶來疼痛感覺，故而需要麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，就目前常用藥物而言，布比卡因雖為臨床常用麻醉藥物之一，由于該藥具有較強(qiáng)的心臟毒性及神經(jīng)毒性有關(guān)，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]，而已有臨床實(shí)踐證實(shí)，小劑量羅哌卡因安全性較好，且患者對其耐受性高，預(yù)后效果好而漸趨應(yīng)用于臨床麻醉之中[3]，鑒于此，本研究對下肢手術(shù)患者手術(shù)過程中予以硬膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉，探討麻醉不同時(shí)間段該藥對于血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床與方法

1.1 臨床資料 將本科自2016年6月～2017年6月收治的64例下肢骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②本科收治的下肢骨折患者，且擇期行手術(shù)者[3]，ASA評級I～I(xiàn)I級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重的心肝腎等軀體疾患者；②不能耐受手術(shù)者；③對布比卡因、羅呱卡因等藥物過敏者；④臨床資料不完整者；⑤有凝血機(jī)制、免疫功能異常者；⑥意識模糊者或者有嚴(yán)重精神疾患。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組32例。其中前者予以硬膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉，患者中男19例，女13例；平均年齡（55.8±1.8）歲；平均骨折至手術(shù)時(shí)間（24.5±5.2）h；骨折位置：股骨頸骨折15例，脛腓骨骨折12，髕骨骨折5例。后者僅予以布比卡因麻醉，患者中男18例，女14例；平均年齡（55.9±2.1）歲；平均骨折至手術(shù)時(shí)間（23.9±5.0）h；骨折位置：股骨頸骨折16例，脛腓骨骨折11，髕骨骨折5例。兩組患者在性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、骨折部位等臨床資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書，且研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 麻醉措施 常規(guī)措施：術(shù)前8 h禁食、禁水，密切關(guān)注患者的生命體征，監(jiān)測血壓、氧飽和度、心電圖及心率，建立右側(cè)鎖骨下靜脈通路。同時(shí)進(jìn)行消毒鋪巾常規(guī)消毒，患側(cè)向上，選取硬膜外穿刺點(diǎn)（L2～L3或L3～L4間隙），進(jìn)入后將腰穿針（25 G筆尖式）插入，而后予以不同的麻醉藥物。

觀察組待腦脊液流出后，勻速注入0.75%的羅哌卡因1 ml（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)宇H20133178）+注射用生理鹽水2 ml，而后退出腰麻針，保持患側(cè)向上，固定8 min后，根據(jù)患者手術(shù)需要擺正體位，等待15 min以觀察鎮(zhèn)痛效果，如未達(dá)到效果者，繼續(xù)增加0.25%羅哌卡因4～5 ml，如效果仍不佳，則改用高濃度羅哌卡因，如已達(dá)到效果，則正常進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)手術(shù)過程中繼續(xù)予以0.25%羅哌卡因維持麻醉，直至術(shù)畢。

對照組待腦脊液流出后，勻速注入0.5%的布比卡因2.5 ml（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)宇H34021983），等待15 min以觀察鎮(zhèn)痛效果，如未達(dá)到效果者，繼續(xù)硬膜外給予2%利多卡因。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉起效時(shí)間：記錄兩組患者感覺阻滯起效、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間，并進(jìn)行比較。

血流動力學(xué)指標(biāo)：分別記錄兩組患者不同時(shí)間段血流動力學(xué)指標(biāo)，主要包括每搏輸出量（SV）、平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO），時(shí)間為麻醉10 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）后。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察兩組患者采用不同的麻醉藥物后，不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要為心動過緩、術(shù)后頭痛、低血壓、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本研究中的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0進(jìn)行整理與分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時(shí)間比較 觀察組感覺阻滯起效時(shí)間（13.59±2.22）min、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間（1.31±0.89）min，與對照組比較，均縮短明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 麻醉起效時(shí)間比較（x±s，min）Table 1 Comparison of onsettime of anesthesia（x±s,min）

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比 較，SV、MAP、CO之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of Hemodynamics index(x±s)

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組心動過緩發(fā)生1例（3.12%），惡心嘔吐發(fā)生1例（3.12%），術(shù)后頭痛與低血壓均未見發(fā)生，與對照組比較，術(shù)后不良反應(yīng)均降低明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后不良反應(yīng)比較Table 3 Comparison of Adverse effectin postoperative

3 討論

隨著現(xiàn)今社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，生活方式發(fā)生較大改變，出行選擇漸以汽車為主，以致于交通事故而導(dǎo)致的創(chuàng)傷性骨折，尤其是下肢骨折的發(fā)生率漸趨增加[4]，而手術(shù)作為有創(chuàng)治療措施，在實(shí)施過程中，給患者帶來一定的心理壓力，為保障患者的生命安全及手術(shù)的順利進(jìn)行，臨床多對患者予以麻醉措施，既往的氣管插管全身麻醉方法，雖然效果較好，但極易給患者的心血管系統(tǒng)帶來較大影響，以致于低血壓、血流動力學(xué)改變較為顯著[5]，且導(dǎo)管進(jìn)入或者拔出機(jī)體過程中，極易對于氣管造成影響，進(jìn)而損害呼吸功能，以致于患者出現(xiàn)蘇醒時(shí)間延遲，且術(shù)后易引發(fā)肺不張、惡心等不良反應(yīng)[6-7]，對患者的預(yù)后造成危害，因此，探索有效的麻醉措施，是現(xiàn)今下肢骨折患者手術(shù)中需要解決的難題。

已有學(xué)者對于高齡高?；颊叩南轮中g(shù)中運(yùn)用硬膜外小劑量羅哌卡因麻醉，小劑量運(yùn)用麻醉效果較好，且對于起效時(shí)間可有效縮短，Bromage評分較低[8]，究其原因，可能與該藥屬于長效局麻藥物，與布比卡因相較而言，兩者具有相似的分子結(jié)構(gòu)，均可通過阻滯神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)及興奮而發(fā)揮效果，同時(shí)，該藥物直接注入手術(shù)區(qū)域，發(fā)揮抑制神經(jīng)末梢的功效，且對于心血管及中樞神經(jīng)的毒性較小，故而安全性較高[9-10]，本研究結(jié)果亦顯示，觀察組心動過緩發(fā)生1例（3.12%），惡心嘔吐發(fā)生1例（3.12%），術(shù)后頭痛與低血壓均未見發(fā)生，與對照組比較，術(shù)后不良反應(yīng)均降低明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

另外一方面，羅哌卡因可用于有創(chuàng)動脈測壓下實(shí)施，便于對于患者的血流動力學(xué)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，從而降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且穿刺點(diǎn)選擇在L2～L3或L3～L4間隙，可有效避免麻醉平面過高而導(dǎo)致對于循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響[11]，而小劑量的應(yīng)用僅發(fā)揮擴(kuò)張患肢血管的作用，保留了健側(cè)血管及肌肉的緊張性，故而對于血流動力學(xué)影響微乎其微[12]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組感覺阻滯起效時(shí)間（13.59±2.22）min、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間（1.31±0.89）min，與對照組比較，麻醉起效時(shí)間均縮短明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同時(shí)間段兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較，SV、MAP、CO之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上可見，膜外腔小劑量羅哌卡因麻醉對下肢手術(shù)患者麻醉起效快，術(shù)后安全，血流動力學(xué)的影響影響較小，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但是由于囿于研究時(shí)間及精力的不足，對于患者進(jìn)行年齡分層，以進(jìn)一步探討其對于不同年齡患者的影響情況，有待今后深入探討。

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