尤奎雨，秦龍，楊德飛，于柏清，王鑫，李和義，韓忠麗，張曉杰，卜夢(mèng)昕，張巧枝，李倩穎，王武龍

1 臨床資料

患者，男，74歲，出現(xiàn)喉部不適2個(gè)月余入院?；颊哂?016年10月前無(wú)明顯誘因感咽喉部有痰不易咳出，無(wú)咽喉腫痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)進(jìn)食困難及哽咽感，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)發(fā)熱及咯血。2017年1月就診于外院行喉鏡檢查（圖1）示：舌根部：淋巴濾泡增生；會(huì)厭：喉面可見(jiàn)一不光滑腫物，約1.2 cm×1.2 cm大小，色粉，質(zhì)韌；杓間區(qū)：正常；梨狀窩：正常；聲帶：腫物遮擋，聲門(mén)區(qū)窺不見(jiàn)。取活檢行病理檢查提示：（會(huì)厭喉面活檢）鱗狀細(xì)胞癌。后于本院行頸部CT檢查回報(bào)：左側(cè)杓會(huì)厭皺襞占位，請(qǐng)結(jié)合臨床及內(nèi)鏡檢查；雙側(cè)頜下及頸動(dòng)脈鞘周?chē)^多淋巴結(jié)顯示，部分較大。擬于本科行PTF方案術(shù)前輔助化療，由于患者有心房撲動(dòng)病史2年，遂改為PF方案化療（氟尿嘧啶 0.9 g d1-4順鉑 30 mg d1-4 q21），2周期后復(fù)查喉鏡結(jié)果示：會(huì)厭喉面腫物，向聲門(mén)腔突入，表面破潰，附偽膜；向上至?xí)掃_(dá)1/2；雙側(cè)聲帶光滑，運(yùn)動(dòng)不受限；前聯(lián)合存在；雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞存在，形態(tài)正常。新輔助化療療效評(píng)價(jià)不佳，遂于2017年4月8日行喉癌水平切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃+喉室重建+氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后標(biāo)本送病理提示：（會(huì)厭腫物切除標(biāo)本）結(jié)合免疫組化結(jié)果病變符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G2，非典型類(lèi)癌）（核分裂象＜10個(gè)/10HPF），癌侵犯至軟骨及周?chē)Y(jié)締組織，腫物上、下、左、右切緣未見(jiàn)癌，臨床送檢左側(cè)、右側(cè)2，3，4組淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/15,2/10），左側(cè)及右側(cè)2B淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/1，0/3）。免疫組化：LCA（-），Syn（+），CgA（+），CD56（+）CK（H）（-），CK5/6（-），Ki67陽(yáng)性指數(shù)1%左右。術(shù)后1個(gè)月行喉鏡檢查示會(huì)厭缺如，喉腔形態(tài)正常。術(shù)后未行放化療，目前隨訪中。

圖1 術(shù)前喉鏡檢查：會(huì)厭喉面可見(jiàn)一不光滑腫物

圖2 術(shù)后病理：神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2非典型類(lèi)癌）

2 討論

喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種擁有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤。通常分為典型類(lèi)癌、非典型類(lèi)癌、大細(xì)胞和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其中非典型類(lèi)癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌較多見(jiàn)，典型類(lèi)癌和大細(xì)胞小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌較少見(jiàn)。典型類(lèi)癌是預(yù)后最好的，一般完整切除之后就可以了，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率都非常低，但一旦轉(zhuǎn)移預(yù)后極差。小細(xì)胞癌惡性程度最高，進(jìn)展很快，常常很快死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。非典型類(lèi)癌就相當(dāng)于我們常說(shuō)的癌癥，侵襲性較強(qiáng)。大細(xì)胞癌的惡性程度也很高。喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌極其罕見(jiàn)，在所有喉惡性腫瘤中占比不超過(guò)1%[1]。該型腫瘤好發(fā)于聲門(mén)上區(qū)；多見(jiàn)于60歲以上的男性，男女比例為3∶1[2]；病毒感染、吸煙、輻射、飲酒、遺傳因素都與喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)病息息相關(guān)[3]。目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)生可能與吸煙引起的P53基因突變有關(guān)[4]?；颊叩闹饕Y狀表現(xiàn)為咽部異物感、聲嘶、咽痛、咯血及呼吸困難。喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷依賴于免疫組化學(xué)染色結(jié)果。目前認(rèn)為嗜鉻素A（ChromograninA，CgA）是最有價(jià)值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通用的標(biāo)志物（無(wú)論是非功能性還是功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）[5]。通過(guò)血漿或血清嗜鉻素A水平檢測(cè)可以提示患者是否為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評(píng)估患者的預(yù)后。研究表明血漿或血清嗜鉻素A檢測(cè)的診斷敏感性和特異性在60%～95%之間。本例患者術(shù)前術(shù)后病理不一致，診斷應(yīng)以術(shù)后病理為準(zhǔn)，即喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2非典型類(lèi)癌）?；颊咝g(shù)前新輔助化療療效不佳，根治手術(shù)后經(jīng)本院MDT討論認(rèn)為，患者屬于放化療不敏感的病理類(lèi)型，暫不予放化療，建議密切觀察、定期隨診。

喉部神經(jīng)內(nèi)分泌癌在我們臨床工作中較為罕見(jiàn)且容易誤診，無(wú)論是治療還是預(yù)后都與病理分型有著密切的關(guān)系，在制定治療方案之前必須明確病理分型并施以規(guī)范化的治療，才可以使患者得到有效治療、避免過(guò)度治療，從而提高患者的生存期以及生活質(zhì)量。此例患者為喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2非典型類(lèi)癌）對(duì)于放化療不敏感，術(shù)后持續(xù)治療還有待于進(jìn)一步研究及密切隨訪。

參考文獻(xiàn)

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[3] 張建,張宇園,章菊琴,等.喉原發(fā)小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(4)：476-476.

[4] 曾楠,于丹,劉巖,等.喉神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床病理學(xué)分析.中國(guó)耳鼻喉頭頸外科,2014,21：322-324.

[5] Duan K,Mete O.Algorithmic approach to neuroendocrine tumors in targeted biopsies：Practical applications of immunohistochemical markers[J]. Cancer,2016,124：871-884.