姜福龍

肱骨近端骨折是臨床上常見骨折，以老年或骨質(zhì)疏松患者多見，骨折往往較難處理，常會(huì)造成關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，目前臨床上傾向于采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折[1]。2010年8月-2016年12月，我們采用三角肌束間入路鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者33例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組33例，男10例，女23例，年齡52～78歲。致傷原因：摔傷18例，車禍傷10例，重物砸傷5例。按照Neer分型：兩部分骨折12例，三部分骨折17例，四部分骨折4例。術(shù)前行X線片及三維CT重建，了解肱骨近端骨折類型及骨折移位情況。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（6.0±0.2）d，合并高血壓和（或）糖尿病者指標(biāo)控制在安全范圍內(nèi)盡早手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

臂叢或全身麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高，于肩峰前角下方2 cm作縱行切口，長約6～8 cm，依次切開皮膚、皮下組織，達(dá)到三角肌深筋膜后沿三角肌前束和外側(cè)束間鈍性分離直到骨折端，盡量減少剝離，保護(hù)肩袖、關(guān)節(jié)囊等軟組織，用小骨膜剝離器于三角肌束下沿肱骨前外側(cè)縱行向遠(yuǎn)端分離形成接骨板通道。骨折復(fù)位前用微橋線將錯(cuò)位的肱骨大結(jié)節(jié)自后側(cè)縫合牽拉準(zhǔn)備復(fù)位，如果肱骨頭是外翻嵌插錯(cuò)位，先用小骨膜剝離器將肱骨頭頂起，將之前準(zhǔn)備的肱骨大結(jié)節(jié)牽拉復(fù)位。如果肱骨頭是內(nèi)翻嵌插錯(cuò)位，采用克氏針自肱骨頭外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿入，翹拔技術(shù)復(fù)位肱骨頭，矯正旋轉(zhuǎn)及短縮畸形，如果合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折，直視下復(fù)位小結(jié)節(jié)骨折，術(shù)中C臂透視注意恢復(fù)肱骨頸干角及后傾角，骨折復(fù)位滿意用克氏針臨時(shí)固定，肱骨近端鎖定鋼板常規(guī)放在大結(jié)節(jié)下5～8 mm，結(jié)節(jié)間溝后側(cè)5～10 mm，兩端先用克氏針臨時(shí)固定，再次C臂機(jī)正側(cè)位透視檢查骨折復(fù)位良好，首先用一枚拉力螺釘固定于靠近骨折遠(yuǎn)端的滑動(dòng)槽，有利于鋼板和肱骨帖附，其次用一枚鎖定螺釘固定于肱骨頭最上端，再次C臂機(jī)透視，屈肘外旋30°位，確定骨折復(fù)位及肱骨頭位置良好，再用一枚長鎖定螺釘斜向內(nèi)側(cè)距固定結(jié)構(gòu)螺釘，此釘必須固定。最后在接骨板近端用3～4枚鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端2～3枚鎖定螺釘固定，固定每一枚螺釘是講究順序的，尤其是前三枚螺釘。接骨板近端松質(zhì)骨螺釘術(shù)中在C臂機(jī)透視下證實(shí)未穿出軟骨面，骨質(zhì)缺損的需植骨，恢復(fù)近端結(jié)構(gòu)組織，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素至術(shù)后24 h，引流管24～48 h拔出，術(shù)后第1天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉，1周后開始主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉，必要時(shí)消腫鎮(zhèn)痛活血化瘀藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察骨折愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況，采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

33例獲9～24個(gè)月，平均15.6個(gè)月隨訪，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為8～16周，平均12周。所有手術(shù)患者均未出現(xiàn)切口感染、骨不連、肱骨頭缺血壞死，無內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥（圖1）。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良11例，可3例，差1例，優(yōu)良率87.9%。

圖1 肱骨近端骨折。A 術(shù)前重建CT；B 內(nèi)固定術(shù)后2天X線片；C 內(nèi)固定術(shù)后1年X線片

3 討論

3.1 肱骨近端骨折治療方法和內(nèi)固定物的選擇

肱骨近端骨折的治療原則：良好復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的血循環(huán)供應(yīng)，保持骨折端的穩(wěn)定，并能盡早進(jìn)行功能鍛煉。治療目標(biāo)：保留肩關(guān)節(jié)功能或盡可能減少其喪失[2]。隨著內(nèi)固定器材不斷改進(jìn)，手術(shù)治療效果明顯提高，更多文獻(xiàn)傾向于支持早期手術(shù)內(nèi)固定治療[3]。肱骨近端骨折是臨床上常見骨折，目前切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定成為主流手術(shù)治療方法，對(duì)于簡單無移位的Neer一、二部分骨折采用保守外固定治療效果滿意；但對(duì)于移位、不穩(wěn)定的二部分骨折及三、四部分骨折需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)內(nèi)固定物有螺釘、克氏針張力帶、T形、三葉草鋼板和髓內(nèi)釘?shù)?，肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)內(nèi)固定物相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[4]，肱骨近端鎖定鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn)：肱骨鎖定鋼板與肱骨近端外側(cè)面形態(tài)相吻合，術(shù)中不需塑形。鎖定鋼板不對(duì)骨質(zhì)加壓，保護(hù)骨膜及骨折端血運(yùn)。鋼板近端鎖定釘孔較多、可避開骨折線向不同方向置入，鎖定釘呈交叉力線可預(yù)防骨質(zhì)疏松者釘?shù)浪蓜?dòng)后鋼板向外脫出，鋼板近端小孔便于骨折用克氏針臨時(shí)固定，并可用于縫合關(guān)節(jié)囊及肩袖附著點(diǎn)，可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。圖1A，術(shù)前重建CT屬于Neer三部分骨折，大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)均骨折，骨折端錯(cuò)位大于1 cm，內(nèi)固定選擇肱骨近端鎖定鋼板優(yōu)于其他內(nèi)固定材料。

3.2 三角肌束間入路的優(yōu)點(diǎn)及鋼板內(nèi)固定注意點(diǎn)

經(jīng)三角肌束間入路切口位于三角肌前部，該處肌纖維最薄[5]，沿肌纖維方向分離對(duì)軟組織損傷輕，無需廣泛顯露與剝離骨折塊周圍軟組織，可利用肱骨頭周圍關(guān)節(jié)囊和豐富的韌帶牽引復(fù)位，術(shù)后粘連少、疼痛反應(yīng)輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。三角肌束間入路相對(duì)簡單，可以迅速到達(dá)骨折端；結(jié)節(jié)間溝位于三角肌束間下方，有利于安放鋼板；前側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后可找到利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位；避免顯露損傷肱二頭肌長頭腱及肱骨頭頸內(nèi)側(cè)軟組織，避免損傷旋肱前動(dòng)脈上升支和前外側(cè)支血管，保證了骨折端血運(yùn)。鎖定鋼板內(nèi)固定注意點(diǎn)：（1）接骨板頭端應(yīng)低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)5～8 mm，防止肩峰下撞擊發(fā)生。圖1B和1C 鋼板頭端低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)，位置良好。（2）強(qiáng)調(diào)肱骨內(nèi)側(cè)距盡量解剖復(fù)位結(jié)構(gòu)螺釘固定，動(dòng)力加壓固定釘要選擇標(biāo)準(zhǔn)加壓螺釘，骨折遠(yuǎn)端至少要保證2枚鎖定螺釘和1枚普通加壓螺釘固定，骨折近端至少需要4枚鎖定螺釘固定肱骨頭，對(duì)于骨質(zhì)疏松老年患者盡可能多枚交叉鎖定螺釘固定，同時(shí)注意正確使用鎖定鋼板導(dǎo)向器，保證螺釘與接骨板的鎖定標(biāo)準(zhǔn)[6]，達(dá)到固定牢靠，圖1C肱骨內(nèi)側(cè)距解剖復(fù)位鎖定螺釘支撐固定，骨折愈合良好。（3）術(shù)中C臂透視角度：屈肘外旋30°，應(yīng)使頸干角＞120°，保持肱骨頭后傾20°～40°，避免肱骨頭內(nèi)翻。（4）鎖定螺釘盡量固定在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，因?yàn)檫@些區(qū)域的骨密度較高[7]。（5）肱骨頭鎖釘固定至軟骨下骨，一般軟骨下0.5 cm為佳[8]，術(shù)中需要多角度C臂透視，排除穿透肱骨頭關(guān)節(jié)面的可能。圖1C肱骨頭內(nèi)鎖定螺釘基本接近于軟骨下骨，此鎖定螺釘固定牢靠，肱骨頭不易錯(cuò)位，螺釘不易拔出。（6）肱骨近端骨折Neer三部分、四部分骨折極不穩(wěn)定，復(fù)位較困難，術(shù)中可用微橋線縫合肱骨大結(jié)節(jié)幫助復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定，盡可能使骨折端達(dá)到或接近解剖復(fù)位，但切忌反復(fù)撬撥，以免造成局部血運(yùn)的破壞和骨量的丟失[9]。術(shù)中縫合肱骨大結(jié)節(jié)要緊貼骨膜，盡量不要顯露腋神經(jīng)，拉鉤牽拉三角肌力量輕柔，避免損傷腋神經(jīng)。術(shù)中骨缺損嚴(yán)重者應(yīng)予自體骨或人工骨植骨。

3.3 鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定器械，它可以保證螺釘和鋼板通過鎖定螺紋孔成為一體，達(dá)到角穩(wěn)定作用。由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板是完全不接觸骨骼，是符合生物力學(xué)固定原則，對(duì)骨骼的血運(yùn)破壞小。鎖定鋼板是一個(gè)內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，鎖定鋼板不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力。鎖定鋼板近端螺孔較多，可隨意選擇不同方向螺釘交叉固定，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松骨折患者抗拔出力強(qiáng)，避免螺釘松動(dòng)、退出，有利于術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)僵硬。

總之，對(duì)于肱骨近端骨折應(yīng)用三角肌束間入路鎖定鋼板治療，具有復(fù)位滿意，對(duì)軟組織創(chuàng)傷小，固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以促進(jìn)骨折早期愈合，減少疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，是目前治療肱骨近端骨折安全有效固定可靠的手術(shù)方法。

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