趙杰 于秀淳 徐明 鄭凱 胡永成 王豐 倫登興

肱骨是除了股骨外骨轉(zhuǎn)移癌較易侵襲的長(zhǎng)骨部位[1-2]。發(fā)生在肱骨干的轉(zhuǎn)移癌特別是合并病理性骨折的患者多有嚴(yán)重的疼痛、肩肘關(guān)節(jié)功能障礙以及較低的生活質(zhì)量等特點(diǎn)[3]。近年來(lái)隨著放療、化療、手術(shù)、靶向治療等腫瘤綜合治療方式的完善，對(duì)于預(yù)期生存期超過(guò) 3 個(gè)月、身體狀況可以耐受手術(shù)的肱骨轉(zhuǎn)移癌并病理性骨折的患者，手術(shù)療效不斷提高。1988 年 Chin 等[4]第一次報(bào)道了節(jié)段腫瘤假體治療肱骨干轉(zhuǎn)移瘤并病理骨折的臨床應(yīng)用，并發(fā)現(xiàn)節(jié)段性假體比動(dòng)力加壓鋼板、髓內(nèi)針有更高的抗上肢扭轉(zhuǎn)能力。此后大量文獻(xiàn)報(bào)道節(jié)段性假體治療肱骨干轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折具有即刻減輕疼痛、允許患者早期恢復(fù)上肢功能、保留肩肘關(guān)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)[4-12]，但也存在假體松動(dòng)、假體周?chē)钦邸⒏腥镜炔l(fā)癥[5-12,22]。為增強(qiáng)假體抗上肢扭轉(zhuǎn)及重力牽拉的能力，防止術(shù)后早期假體松動(dòng)，筆者在節(jié)段性假體外附加一塊鋼板加強(qiáng)固定。本研究的目的是評(píng)價(jià)有無(wú)附加鋼板的節(jié)段腫瘤假體治療肱骨干轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折的近期臨床療效和并發(fā)癥，證實(shí)通過(guò)在假體外附加一塊鋼板預(yù)防早期假體松動(dòng)的可行性。

材料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2011 年 3 月至 2017 年 9 月濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院、天津醫(yī)院 2 家骨腫瘤治療中心收治的肱骨干轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折者；(2) 預(yù)期生存期＞3 個(gè)月者；(3) 遠(yuǎn)近段剩余骨髓腔有效固定長(zhǎng)度＞5 cm 者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 身體條件太差不能耐受手術(shù)者；(2) 病理骨折累及肱骨頭或者肱骨髁者。

二、一般資料

本組共納入 9 例，男 4 例，女 5 例，平均初診年齡 (62.9±11.1) 歲。肱骨干病理骨折部位：中段 6 例，近段 1 例，遠(yuǎn)段 2 例。原發(fā)腫瘤：肝癌1 例，甲狀腺癌 2 例，乳腺癌 2 例，腎癌 2 例，肺癌 2 例 (表1)。所有患者均有嚴(yán)重的疼痛及患肢肩肘關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

表1 患者一般資料Tab.1 General information of patients

三、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備與假體選擇：術(shù)前對(duì)患者行全面檢查，密切關(guān)注血紅蛋白、白蛋白、肝功、腎功等指標(biāo)，排除嚴(yán)重病變，確?；颊吣軌蚰褪苁中g(shù)。術(shù)前患者均拍攝帶有刻度的 X 線片及 MRI，根據(jù) MRI 確定病理骨折轉(zhuǎn)移瘤段切除范圍，同時(shí)根據(jù) MRI 上遠(yuǎn)近段骨髓腔的長(zhǎng)度及寬度，選擇合適的假體，確保遠(yuǎn)近段假體柄＞5 cm 的有效固定[6]。9 例均采用水泥型節(jié)段性假體重建轉(zhuǎn)移瘤段切除后的骨缺損，2016 年以前的患者 (例 1～4，A 組) 行標(biāo)準(zhǔn)節(jié)段性假體重建 (圖1)，2016 年之后的患者 (例 5～9，B 組) 行附加鋼板的節(jié)段假體重建，中段病理骨折復(fù)合一塊直鋼板固定，近段病理骨折復(fù)合一塊近端解剖鋼板固定，遠(yuǎn)段病理骨折復(fù)合一塊髁鋼板固定(圖2)。

2. 手術(shù)要點(diǎn)：以肝癌左肱骨轉(zhuǎn)移并病理性骨折的患者為例，簡(jiǎn)述手術(shù)步驟如下：全麻成功后，患者平臥位，取上臂前外側(cè)縱行切口，長(zhǎng)約 15 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，沿肱橈肌、肱肌間隙進(jìn)入，仔細(xì)顯露并保護(hù)好橈神經(jīng)，銳性分離周?chē)浗M織，按照無(wú)瘤原則充分顯露肱骨干病變部位。根據(jù)術(shù)前 MRI 顯示的瘤段骨髓腔范圍用擺鋸截取肱骨干瘤段骨，測(cè)量長(zhǎng)約 7 cm。確認(rèn)瘤段骨切除徹底后擴(kuò)髓，至髓腔直徑超過(guò)假體柄直徑 2～3 mm，以保證足夠的水泥殼厚度。徹底沖洗止血后，試放假體。在保證肢體骨標(biāo)志和肢體力線恢復(fù)正常的情況下，依次在髓腔內(nèi)注入骨水泥，安放遠(yuǎn)近端假體，假體柄髓內(nèi)固定部分至少 5 cm，擰緊2 枚螺釘使遠(yuǎn)近段假體柄組合為一體，待骨水泥硬化后，檢查肢體力線與關(guān)節(jié)功能。放置 1 根引流管依次縫合切口，無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢 (圖3)。

3. 術(shù)后處理：術(shù)中切除的病變組織送病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)均為轉(zhuǎn)移瘤。常規(guī)給予抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝等治療，術(shù)后當(dāng)天即鼓勵(lì)患者行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。引流管的拔除時(shí)間由引流量 (＜50 ml / d) 決定。術(shù)后 14 天切口拆線。術(shù)后依據(jù)患者腫瘤性質(zhì)給予化療、放療等輔助治療。

四、術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后門(mén)診定期隨訪。術(shù)后 2 年內(nèi)，每 3 個(gè)月1 次；術(shù)后第 3 年，每 4 個(gè)月 1 次；術(shù)后 4～5 年，每 6 個(gè)月 1 次；以后每年隨訪 1 次。隨訪時(shí)復(fù)查肱骨正側(cè)位 X 線片觀察假體情況以及注意有無(wú)局部腫瘤復(fù)發(fā)、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)國(guó)際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (Musculoskeletal tumor society，MSTS) 及美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons，ASES) 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[13-14](表2)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用±s 形式表示。利用t檢驗(yàn)對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后 MSTS 評(píng)分、ASES 評(píng)分進(jìn)行比較。

結(jié) 果

所有患者的轉(zhuǎn)移瘤段骨均獲得廣泛的節(jié)段切除，平均切除長(zhǎng)度 (7.8±0.9) cm。瘤段骨切除徹底后，A 組 4 例應(yīng)用節(jié)段性腫瘤假體重建骨缺損，B 組 5 例應(yīng)用改良后復(fù)合一塊鋼板的節(jié)段性腫瘤假體固定。手術(shù)均順利完成，A 組平均用時(shí) (80±14) min，B 組平均用時(shí) (94±5) min，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.195)；A 組平均出血量 (115±26) ml，B 組術(shù)中出血量 (120 ±31) ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.688) (表3)。

圖1 a：組合式；b：非組合式節(jié)段性假體，包括遠(yuǎn)段柄、近段柄、2 枚中間螺栓圖2 a：復(fù)合一塊近端解剖鋼板的近段肱骨干節(jié)段性假體；b：復(fù)合一塊直鋼板的中段肱骨干假體；c：復(fù)合一塊髁鋼板的遠(yuǎn)段肱骨干假體Fig.1 a: Assembled; b: Disassembled components of the humeral diaphyseal prosthesis, including a distal stem, a proximal stem, and two intermediate screwsFig.2 a: The proximal diaphyseal humeral prosthesis with a philos plate; b: The middle diaphyseal humeral prosthesis with a straight plate; c: The distal diaphyseal humeral prosthesis with a condylar plate

表2 患者的隨訪、并發(fā)癥、MSTS 評(píng)分及 ASES 評(píng)分Tab.2 Follow-up, complications, MSTS and ASES scores of patients

圖3 例 3，男，82 歲。左肱骨干中段病理性骨折 (肝癌骨轉(zhuǎn)移) 行瘤段切除、節(jié)段性假體內(nèi)固定術(shù) a：術(shù)前 X 線示左肱骨中段溶骨性破壞，骨皮質(zhì)斷裂，見(jiàn)明顯骨折線，輕度成角；b：術(shù)前 MRI 示左肱骨中段髓腔內(nèi)高低信號(hào)混雜，骨皮質(zhì)斷裂，周?chē)浗M織內(nèi)異常高信號(hào)；c：術(shù)中見(jiàn)病理性骨折，骨皮質(zhì)破壞；d：術(shù)中截除的瘤段骨，長(zhǎng)約7 cm；e：遠(yuǎn)近段假體植入后，2 枚螺栓固定連為一體；f：術(shù)后 X 線示假體固定可，位置良好Fig.3 Male, 82 years old. Intercalary prosthetic reconstruction for pathological fracture of the left humeral shaft (bone metastasis from liver cancer) a: Preoperative x- ray showed osteolytic destruction, discontinuity of the bony cortex, obvious fracture line, outward angulation deformity in the middle portion of the left humeral diaphysis; b: Preoperative MRI showed high-low mixed signal from the marrow cavity, broken bony cortex,abnormal signal in surrounding soft tissues; c: Intraoperative photograph showed the pathological fracture; d: The length of resected tumor segment was about 7 cm; e: After implantation of the proximal and distal stems,the prosthesis was assembled with two screws; f: Postoperative X-ray showed that the prosthesis was in good position

表3 兩組療效比較Tab.3 Comparison of outcomes between the 2 groups

9 例隨訪 1～25 個(gè)月，平均 8.6 個(gè)月。截止末次隨訪，存活 2 例，1 例隨訪 1 個(gè)月，1 例隨訪 2 個(gè)月；死亡 7 例，其中 6 例死于肺轉(zhuǎn)移，1 例為原發(fā)肺癌惡化，術(shù)后平均生存 (10.6±6.6) 個(gè)月。

最近隨訪或者死亡患者最后隨訪時(shí)，所有患者平均術(shù)后 MSTS 評(píng)分 25.4 分。A 組 (24.50±2.38) 分，B 組 (26.20±0.84) 分，兩組患者術(shù)后功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.25)。所有患者平均術(shù)后 ASES 評(píng)分 86.3 分。A 組 (85.50±4.20) 分，B 組(87.00±2.55) 分，兩組患者術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.35)。未發(fā)生并發(fā)癥的患者術(shù)后 2 周內(nèi)上肢活動(dòng)及肩肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)到正常范圍，1 例橈神經(jīng)損傷的患者術(shù)后 3 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)正常，1 例假體松動(dòng)的患者由于保留了臨近關(guān)節(jié)也獲得了滿意的療效。

術(shù)后 2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，均發(fā)生在 A 組，1 例為橈神經(jīng)損傷，術(shù)后 3 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)正常。1 例為節(jié)段假體近端柄早期松動(dòng) (圖4)，局部無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，建議患者翻修，患者及家屬選擇保守治療，術(shù)后 6 個(gè)月患者因腎癌肺轉(zhuǎn)移死亡。為預(yù)防假體松動(dòng)，在假體外附加一塊鋼板加強(qiáng)假體抗旋轉(zhuǎn)及上肢重力牽拉的能力，B 組 5 例均應(yīng)用附加鋼板的節(jié)段假體 (圖5)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

討 論

圖4 例 1，女，65 歲。左肱骨中段病理性骨折 (乳腺癌骨轉(zhuǎn)移) 行瘤段切除、節(jié)段性假體重建 a：術(shù)前 X 線示左肱骨中段異常信號(hào)，骨皮質(zhì)膨脹變?。籦：術(shù)前 MRI 示左肱骨中段髓腔內(nèi)高低信號(hào)混雜，骨皮質(zhì)不連續(xù)，周?chē)浗M織內(nèi)異常高信號(hào)；c：術(shù)中遠(yuǎn)近段假體植入后，2 枚螺栓固定連為一體；d：術(shù)后 1 周 X 線示假體近端柄松動(dòng)移位，假體柄與近端骨髓腔間隙明顯增寬Fig.4 Female, 65 years old. Aseptic loosening in a patient who underwent intercalary prosthetic reconstruction for pathological fracture of the left humeral shaft a: Preoperative X-ray showed abnormal signals in the middle portion of the left humeral diaphysis; b: Preoperative MRI showed high-low mixed signals from the marrow cavity, broken bony cortex, abnormal signals in surrounding soft tissues; c: After implantation of the proximal and distal stems, the prosthesis was assembled with 2 screws; d: Postoperative X-ray showed aseptic loosening of the proximal stem of the prosthesis, the proximal stem was displaced

圖5 例 9，男，60 歲。左肱骨遠(yuǎn)段病理性骨折 (腎癌骨轉(zhuǎn)移) 行瘤段截除、節(jié)段性假體重建 a～b：術(shù)前 X 線及 CT 示左肱骨遠(yuǎn)段明顯骨折移位，斷端骨質(zhì)破壞吸收；c：術(shù)中測(cè)量截下的瘤段骨；d：遠(yuǎn)近段假體植入后，2 枚螺栓固定連為一體，紗布保護(hù)好橈神經(jīng)；e：假體外附加一塊遠(yuǎn)端髁鋼板固定；f～g：術(shù)后 X 線示假體位置良好Fig.5 Male, 60 years old. Implanted intercalary prosthesis with an additional condylar plate for pathological fracture of the distal shaft of the right humerus a - b: Preoperative X-ray and CT films showed pathological fracture of the distal shaft of the right humerus; c: The resected tumor segment was shown; d - e: Intraoperative photographs showed implantation of an intercalary prosthesis with an additional condylar plate; f - g:Postoperative X-ray showed that the prosthesis was in a good position

肱骨干轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折的外科重建治療旨在及時(shí)緩解疼痛、實(shí)現(xiàn)瘤段切除后的堅(jiān)強(qiáng)固定、早期最大化恢復(fù)臨近關(guān)節(jié)功能[2-4,12,15]。目前常用的重建方式有大段異體骨或自體骨移植鋼板固定、鎖定髓內(nèi)針固定、鋼板骨水泥固定、牽張成骨、節(jié)段假體等[16-20]。異體骨移植可以恢復(fù)骨量，提供軟組織重建附著點(diǎn)，可變的形狀可以與宿主骨很好地匹配，但固定不牢固，且需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)促進(jìn)骨愈合[12]。并發(fā)癥也較高，如不愈合、骨不連、再骨折、感染等[16,21-22]。自體骨可以愈合，但愈合需要一定的時(shí)間，且形狀、長(zhǎng)度受限，也有類(lèi)似異體骨的并發(fā)癥。術(shù)后的放化療也不利于自體骨或異體骨的愈合[5-6]。鎖定髓內(nèi)針可以遠(yuǎn)離病理骨折段固定，但對(duì)于骨缺損嚴(yán)重的患者不適合[23]。牽張成骨耗時(shí)長(zhǎng)，不利于功能恢復(fù)及術(shù)后的放療，且有潛在的針道感染問(wèn)題，不適于轉(zhuǎn)移癌患者[20]。

力學(xué)分析證實(shí)節(jié)段性假體重建肱骨干瘤段切除后的骨缺損比髓內(nèi)針、異體骨移植、外固定等方式具有更明顯的抗擠壓、彎曲、扭轉(zhuǎn)的優(yōu)勢(shì)[24-25]。盡管如此，節(jié)段性假體仍有一定的假體松動(dòng)發(fā)生率。Abudu 等[6]認(rèn)為節(jié)段性假體最短的固定長(zhǎng)度是5 cm，短于 5 cm 有早期松動(dòng)的可能。Damron 等[9]報(bào)道使用一代和二代肱骨節(jié)段性假體治療轉(zhuǎn)移瘤的無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率分別為 9.5% (2 / 21)、27.3%(3 / 11)，McGrath 等[10]報(bào)道節(jié)段性假體治療肱骨惡性骨腫瘤無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率為 30.8% (4 / 13)。Ruggieri 等[11]報(bào)道應(yīng)用節(jié)段性假體治療的不同部位惡性腫瘤假體松動(dòng)發(fā)生率為 25% (6 / 24)，所有松動(dòng)的病例均進(jìn)行了翻修，處理策略包括更換長(zhǎng)柄、改用帶定制頸領(lǐng)的假體、橋接異體骨板、鋼板骨水泥固定等。Sewell 等[26]主張當(dāng)髓內(nèi)固定部分＜4 cm時(shí)使用皮質(zhì)外鋼板加強(qiáng)固定。Hong-chao 等[27]主張使用節(jié)段性假體時(shí)，對(duì)于短節(jié)段髓內(nèi)固定＜5 cm 或者骨缺損超過(guò) 10 cm，節(jié)段假體應(yīng)該附加皮質(zhì)外鋼板固定。本研究的病例 4 例行標(biāo)準(zhǔn)節(jié)段假體固定，5 例行附加鋼板的節(jié)段假體固定，遠(yuǎn)近段假體柄均 ≥ 5 cm，只有 1 例未使用鋼板的病例出現(xiàn)了假體松動(dòng)，假體松動(dòng)發(fā)生率為 11.1% (1 / 9)。研究認(rèn)為假體松動(dòng)可能與上肢較高的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力以及肌肉牽拉力有關(guān)，同時(shí)也與水泥初始固化不夠牢固有關(guān)。考慮到肱骨周?chē)鷱?fù)雜的力學(xué)環(huán)境，筆者在假體外附加了一塊鋼板，皮質(zhì)外鋼板為髓內(nèi)節(jié)段假體轉(zhuǎn)移了部分應(yīng)力，提高了假體初始穩(wěn)定性，可以使患肢早期獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，阻止早期假體松動(dòng)的發(fā)生。

筆者發(fā)現(xiàn)部分病例假體柄與遠(yuǎn)近端髓腔連接處形成了骨橋，假體周?chē)喑霈F(xiàn)了異位骨化 (圖6)。這與之前文獻(xiàn)中報(bào)道的一致[6,8-9]。有學(xué)者認(rèn)為骨橋可以為假體分擔(dān)應(yīng)力，從而可以延長(zhǎng)假體的生存率[6,8]。Damron 等[9]使用節(jié)段性假體治療的肱骨轉(zhuǎn)移瘤病例的回顧性分析研究中 1 例術(shù)后假體周?chē)霈F(xiàn)異位骨化，術(shù)后 6 年近端柄雖然發(fā)生松動(dòng)，但上肢功能尚可，并未進(jìn)行翻修。雖然不清楚假體周?chē)菢蚧蛘弋愇还腔纬傻臋C(jī)制，但它或許可以延緩假體的松動(dòng)。

McGrath 等[10]報(bào)道的節(jié)段性假體治療肱骨惡性腫瘤的術(shù)后平均 MSTS 評(píng)分為 77% (60%～90%)，Ruggieri 等[11]報(bào)道的術(shù)后平均 MSTS 評(píng)分為 90%(87%～95%)。本研究的病例平均術(shù)后 MSTS 評(píng)分84.7% (73.3%～90%)，平均術(shù)后 ASES 評(píng)分 86.3%(80%～90%)，與文獻(xiàn)中報(bào)道的功能結(jié)果一致[5,10-11]。也與異體骨治療惡性腫瘤的 MSTS 評(píng)分 87% (80%～96%) 相當(dāng)[28]。

本研究存在一些局限：(1) 受節(jié)段性假體的適應(yīng)證所限，樣本量過(guò)??；(2) 例 8 和例 9 隨訪時(shí)間過(guò)短，無(wú)法正確地評(píng)估總體生存率。(3) 缺少與其它治療方式的對(duì)照研究。

節(jié)段性假體可以及時(shí)減輕疼痛、早期恢復(fù)患肢功能、保留臨近關(guān)節(jié)，利于肱骨干病理骨折轉(zhuǎn)移瘤段骨切除后的重建。但由于上肢較高的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力以及重力牽拉作用，肱骨干節(jié)段假體容易出現(xiàn)早期松動(dòng)。附加的皮質(zhì)外鋼板為假體轉(zhuǎn)移了部分應(yīng)力，加強(qiáng)了假體把持力，較好地阻止了假體早期松動(dòng)的發(fā)生。

圖6 例 6，男，50 歲。左肱骨中段病理性骨折(肺癌骨轉(zhuǎn)移) 行瘤段截除、節(jié)段性假體重建a：術(shù)前 X 線示左肱骨中段明顯骨折移位，斷端骨皮質(zhì)破壞吸收，向外成角；b～c：術(shù)后 X 線示假體位置良好，假體與近端骨段連接處形成骨橋，遠(yuǎn)端假體周?chē)霈F(xiàn)異位骨化Fig.6 Male, 50 years old. Implanted intercalary prosthesis with an additional straight plate for the pathological fracture of the middle shaft of the left humerus a: Preoperative X-ray showed fracture displacement, destruction of the cortical bone at the fracture segment, outward angulation; b - c:Postoperative X-ray showed formation of a bone bridge linking the stem and the proximal fragment,encasing the distal implant with heterotopic bone

參 考 文 獻(xiàn)

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